111 年 國立成功大學老年學研究所丙組《老人醫學》

本題主要在考察考生對於台灣現行醫療與長照政策的了解，以及如何將這些政策應用於實際的高齡居家照護情境。考生需能連結健保與長照2.0的資源，並提出具體可行的運用方式。

解題思路：

1. 理解核心政策： 台灣健保提供醫療服務，長照2.0則提供居家、社區及機構式的長照服務。兩者目標都是提升民眾的健康與生活品質，特別是針對失能或失智的長者。
2. 找出交集與互補性： 健保可處理急性醫療需求、慢性病追蹤、復健等，長照2.0則可補足居家生活照護、喘息服務、輔具租借、居家環境改造等。
3. 提出具體策略與案例： 結合兩者優勢，提出能提升高齡居家照護品質的具體措施。

詳解：
台灣的健保體系與長照2.0是提升高齡居家照護品質的兩大重要支柱，善用其制度可以大幅改善長者的生活品質與照護的可近性。以下將舉例說明如何結合兩者制度，提升高齡居家照護：

一、 整合醫療與照護服務：

• 健保的急性照護與慢性病管理 + 長照2.0的居家服務：
  • 案例： 一位患有糖尿病、高血壓且近期因中風導致行動不便的獨居長者。
  • 運用方式：
    • 健保部分：
      • 定期透過健保掛號，由家庭醫師或專科醫師進行慢性病追蹤與藥物調整。
      • 若有急性醫療需求（如感染、傷口處理），可透過健保就醫。
      • 中風後的復健，可透過健保給付的物理治療師、職能治療師到宅進行復健訓練（若有居家醫療或居家復健的服務項目）。
    • 長照2.0部分：
      • 申請長照服務後，由長照個管師評估長者需求，申請居家服務（如協助沐浴、穿換衣物、進食、如廁、量測生命徵象等）。
      • 利用長照2.0的交通接送服務，協助長者往返醫院進行定期門診或復健。
      • 若長者有輔具需求（如助行器、輪椅、氣墊床），可透過長照2.0的輔具租借或補助購買。
      • 若主要照顧者（如子女）需要休息，可申請長照2.0的喘息服務。

本題旨在探討「周全性老年醫學評估」(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) 在機構住民中，如何透過其評估項目來早期發現認知功能異常。考生需要連結CGA的各面向，說明其與認知功能的關聯性。

解題思路：

1. 理解周全性老年醫學評估 (CGA)： CGA 是一個多面向、跨專業的評估工具，旨在全面了解長者的身心社會狀況，通常包含醫療、功能、心理、社會、認知、營養等面向。
2. 連結 CGA 各面向與認知功能： 思考 CGA 中的哪些評估項目，即使不是直接測量認知，也能間接反映或預示認知功能的異常。
3. 舉例說明： 針對機構住民的特性，具體說明如何透過這些項目進行早期偵測。

詳解：
周全性老年醫學評估 (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) 是一個系統性的、多面向的評估過程，旨在全面了解長者的健康狀況、功能狀態、社會心理需求等。對於居住在機構的住民而言，CGA 尤其重要，因為長者可能因各種原因（包括早期認知功能下降）而入住機構，且其狀況可能隨時間變化。CGA 中的許多評估項目，即使不是直接的認知功能測試，也能提供早期偵測認知功能異常的重要線索。

以下是從 CGA 各面向如何早期偵測機構住民認知功能異常的說明：

1. 認知功能評估 (Cognitive Assessment)：

   • 說明： 這是 CGA 中最直接與認知功能相關的部分。即使是初步的問診，詢問長者對時間、地點、人物的定向感，或是簡單的記憶力問題（如請其記住幾個詞語並稍後回憶），都能提供初步線索。
   • 早期偵測： 即使長者在標準認知測試（如 MMSE, MoCA）中得分尚在正常範圍，但若在日常對話中出現定向感模糊、近期記憶力明顯衰退、尋找合適詞語困難、理解複雜指示困難等情況，都應引起警覺。CGA 中的認知評估會納入這些臨床觀察。

2. 功能狀態評估 (Functional Assessment)：

   • 說明： 包括日常生活活動能力 (ADL) 和工具性日常生活活動能力 (IADL) 的評估。
   • 早期偵測：
     • IADL 方面： 認知功能下降常先影響較複雜的 IADL，如管理財務、準備餐點、使用電話、搭乘交通工具、按時服藥。若長者過去能獨立完成這些任務，但近期出現困難、需要他人協助或頻繁出錯，即使其他方面看似正常，也可能是早期認知衰退的跡象。例如，忘記服藥、煮飯燒焦、付錯帳單等。
     • ADL 方面： 雖然 ADL 衰退通常較晚出現，但若長者因認知問題（如忘記如何操作、缺乏動機）而無法完成部分 ADL，也需注意。

本題分為兩部分：第一部分要求考生根據 2019 年亞洲骨質疏鬆學會 (AWGS) 的共識，定義三種不同程度的肌少症（probable, confirmed, severe sarcopenia）；第二部分則要求考生提出肌少症的預防與營養治療策略。

解題思路：

1. 理解肌少症定義的演進： 肌少症的定義隨著研究進展不斷更新，AWGS 2019 是其中一個重要的共識。定義通常包含三個核心要素：肌力 (muscle strength)、肌量 (muscle mass) 和身體表現 (physical performance)。
2. 掌握 AWGS 2019 的具體標準： 必須清楚 AWGS 2019 對於肌力、肌量、身體表現的量化標準，以及如何組合這些標準來界定 probable, confirmed, severe sarcopenia。
3. 回顧肌少症的預防與治療原則： 肌少症的預防與治療主要圍繞著運動（特別是阻力訓練）和營養（特別是蛋白質攝取）兩個核心。
4. 提出具體策略： 將原則轉化為可執行的預防和營養治療建議。

詳解：

第一部分：AWGS 2019 共識對肌少症的定義 (10分)

亞洲骨質疏鬆學會 (Asia Working Group for Sarcopenia, AWGS) 在 2019 年更新了肌少症的共識性定義，強調了肌力、肌量和身體表現的評估。其定義如下：

• 肌少症 (Sarcopenia) 的診斷標準：
  必須同時滿足 肌力 和 肌量 的異常。若肌力與肌量皆異常，則需進一步評估 身體表現。

  • 肌力 (Muscle Strength) 異常標準：

    • 男性： 手部握力 (grip strength) < 26 kg。
    • 女性： 手部握力 (grip strength) < 18 kg。
    • (註：也可使用單腿站立測試等其他評估方式，但握力是最常用且易於測量的指標。)

  • 肌量 (Muscle Mass) 異常標準：

    • 男性：
      • 雙能量 X 光吸收儀 (DXA)：腿部肌肉量 (appendicular skeletal muscle mass, ASM) / 身高$^2$ < 7.0 kg/m$^2$。
      • 生物電阻分析儀 (BIA)：ASM/身高$^2$ < 7.4 kg/m$^2$ (僅適用於亞洲人)。
    • 女性：
      • DXA：ASM/身高$^2$ < 5.4 kg/m$^2$。
      • BIA：ASM/身高$^2$ < 5.7 kg/m$^2$ (僅適用於亞洲人)。
    • (註：其他測量方法如 CT、MRI 準確度更高但較不實用。)

  • 身體表現 (Physical Performance) 異常標準：

    • 步態速度 (Gait Speed)： < 0.8 m/s。
    • 短距離步行測試 (Short Physical Performance Battery, SPPB)： < 9 分 (總分為 12 分)。
    • 五次坐站測試 (Five Times Sit-to-Stand Test, FTSTS)： > 12 秒。

• 肌少症的程度定義：

  1. Probable Sarcopenia (疑似肌少症)：

     • 定義： 當長者 肌力下降，但肌量正常，或肌力正常但身體表現異常時，可視為疑似肌少症。AWGS 2019 的定義更側重於「肌力下降」作為起始點，並建議若有肌力下降，即使肌量正常，也應評估身體表現。
     • 更精確的說法： 根據 AWGS 2019，若僅有肌力下降（符合上述男性 < 26 kg，女性 < 18 kg），但肌量正常，則為 Probable Sarcopenia。

  2. Confirmed Sarcopenia (確診肌少症)：

本題考驗考生在面對高齡長者跌倒後的應對能力，特別是在居家訪視情境下，如何進行全面的跌倒風險評估，並提出預防再次跌倒的具體措施。

解題思路：

1. 理解跌倒的意義： 跌倒是高齡長者失能、就醫、甚至死亡的重要原因。一次跌倒後，再次跌倒的風險會顯著提高。
2. 建立評估框架： 跌倒的原因是多因素的，評估必須全面，涵蓋長者本身（內在因素）及環境（外在因素）。
3. 區分「已發生跌倒」與「跌倒風險」： 題目已告知「發生跌倒」，所以評估重點在於找出導致這次跌倒的「直接原因」與「潛在風險因子」，並針對「未來再次跌倒」做預防。
4. 提出具體、可執行的預防策略： 策略需涵蓋醫療、功能、環境、行為等多個層面。

詳解：

當居家訪視獨居長者得知其最近曾發生跌倒時，這是一個重要的警訊，表示該長者具有較高的再次跌倒風險。接下來的評估與預防措施需要系統性地進行，以找出跌倒的原因並降低未來的風險。

一、 跌倒事件的評估 (Assessment of the Fall Event)：

首先，需要了解這次跌倒發生的具體情況：

1. 跌倒的時間、地點與情境： 是在何時（白天/夜晚）、何地（浴室、臥室、客廳、戶外）、何種活動時（走路、起身、如廁、彎腰）跌倒？
2. 跌倒的經過： 長者是否感到頭暈、噁心、視力模糊、心悸、胸悶？是否有肢體無力、抽筋、麻木感？是突然失去平衡、絆倒、滑倒，還是昏倒？
3. 跌倒後的狀況： 跌倒後能否自行站起？是否有明顯外傷（瘀青、擦傷、骨折）？是否意識清楚？是否有疼痛？
4. 跌倒的直接原因猜測： 根據上述資訊，初步判斷跌倒的直接誘因，例如：
   • 環境因素： 地面濕滑、光線不足、地面有障礙物、地毯邊緣捲曲、高低差。
   • 行為因素： 急於行動、穿著不當（拖鞋、長褲）、姿勢性低血壓（起身過快）。
   • 健康因素： 突發性頭暈（如前庭功能問題）、視力模糊、肌力瞬間不足、藥物副作用（如鎮靜、降血壓藥）。

二、 長者跌倒風險的全面評估 (Comprehensive Fall Risk Assessment)：

在了解單次跌倒事件後，必須進行更全面的評估，找出長者潛在的、導致跌倒的「內在」與「外在」風險因子。

1. 內在風險因子評估 (Intrinsic Risk Factors)：
   • 生理健康狀況：
     • 慢性病： 評估是否有影響平衡與行動的疾病，如中風、帕金森氏症、關節炎、心臟病、糖尿病（神經病變、視網膜病變）、骨質疏鬆症、泌尿系統感染（可能引起譫妄或尿急）、視力或聽力障礙。
     • 藥物使用： 仔細盤點長者所有藥物（處方藥、非處方藥、保健食品），特別是可能引起頭暈、嗜睡、姿態性低血壓、視力模糊的藥物（如鎮靜安眠藥、抗憂鬱藥、降血壓藥、利尿劑、抗組織胺等），並評估藥物劑量與交互作用。
     • 肌力與肌耐力： 評估長者的肌力（如握力、下肢肌力）及肌耐力，特別是股四頭肌。
     • 平衡與步態： 進行步態速度測試、單腿站立測試、五次坐站測試 (FTSTS)、或 SPPB 等，評估其平衡能力與行走穩定性。
     • 功能狀態： 評估日常生活活動能力 (ADL) 和工具性日常生活活動能力 (IADL) 的獨立性，特別是移動能力。
     • 認知功能： 評估長者的認知功能，如定向感、記憶力、判斷力。認知障礙可能導致判斷失誤、對危險缺乏警覺。
     • 心血管系統： 評估是否存在姿勢性低血壓（測量臥位、坐位、站位血壓與脈搏），以及心律不整等問題。
     • 足部健康： 檢查是否有足部變形、疼痛、雞眼、嵌甲等，這些都會影響行走。
   • 心理與行為因素：
     • 跌倒恐懼症 (Fear of Falling)： 長者可能因害怕再次跌倒而減少活動，進一步導致肌力與平衡下降，形成惡性循環。
     • 憂鬱情緒： 憂鬱可能影響警覺性、動機和活動量。

本題要求考生將「四段七級預防醫學」的框架應用於 COVID-19 疫情下高齡病友的照護，探討在不同層級的預防中，有哪些重點是特別需要強調的。

解題思路：

1. 理解「四段七級預防醫學」：

   • 四段：
     • 第一段：預防醫學 (Preventive Medicine) - 針對健康人，預防疾病發生。
     • 第二段：復健醫學 (Rehabilitative Medicine) - 針對已生病者，恢復健康。
     • 第三段：支持醫學 (Supportive Medicine) - 針對慢性病患者，維持穩定。
     • 第四段：安寧醫學 (Palliative Medicine) - 針對末期病人，減輕痛苦，提升生活品質。
   • 七級：
     • 第一級：健康促進 (Health Promotion)
     • 第二級：疾病預防 (Specific Protection)
     • 第三級：早期診斷與治療 (Early Diagnosis and Prompt Treatment)
     • 第四級：限制殘障 (Limitation of Disability)
     • 第五級：復健 (Rehabilitation)
     • 第六級：殘障補償 (Compensation of Disability)
     • 第七級：安寧療護 (Terminal Care)

2. 考量 COVID-19 疫情的特殊性： 疫情對高齡者（特別是已有慢性病的病友）帶來了哪些額外的風險與挑戰？例如：

   • 高感染風險與重症/死亡風險。
   • 醫療資源擠兌，影響非 COVID-19 的常規照護。
   • 社交隔離、心理健康衝擊。
   • 長照體系壓力。

3. 將七級預防應用於 COVID-19 高齡病友： 逐一檢視七個層級，思考在高齡病友的 COVID-19 照護情境下，每個層級的「重點」是什麼。

詳解：

在 COVID-19 疫情期間，高齡病友因其生理特性，面臨更高的感染風險、重症風險及死亡風險，且其原有的慢性病可能因疫情而受到影響。因此，將「四段七級預防醫學」的框架應用於此族群，能提供更全面且具針對性的照護重點。

第一段：預防醫學 (Preventive Medicine) - 針對健康或潛在健康風險的高齡者

• 第一級：健康促進 (Health Promotion)

  • 重點： 提升整體健康素質，增強對病毒的抵抗力。
    • 鼓勵接種疫苗： 積極推廣並協助高齡者接種 COVID-19 疫苗及流感疫苗，以降低感染風險及重症機率。
    • 健康生活型態： 強調均衡飲食（足夠蛋白質、維生素 D）、規律運動（維持肌力與心肺功能）、充足睡眠，以提升免疫力。
    • 心理健康支持： 關注疫情下的心理壓力，提供心理諮詢管道，鼓勵社交互動（儘管可能需透過線上方式），維持正向情緒。

• 第二級：疾病預防 (Specific Protection)

  • 重點： 採取具體措施，防止病毒感染。
    • 個人防護措施： 嚴格執行個人防護，包括佩戴口罩、勤洗手、保持社交距離、避免前往高風險場所。
    • 環境安全： 維持居家環境通風與清潔，必要時進行消毒。
    • 高風險族群隔離： 對於機構住民或有共病的高齡者，需加強其與外界的接觸管理，減少暴露機會。

第二段：復健醫學 (Rehabilitative Medicine) - 針對已感染 COVID-19 的高齡者

• 第三級：早期診斷與治療 (Early Diagnosis and Prompt Treatment)
  • 重點： 快速辨識、及早介入，降低重症與併發症。