108 年 國立臺灣大學食品科技研究所戊組《膳食療養學》

本題主要在探討糖尿病患者在藥物使用下的血糖調控問題，以及如何根據其生理狀況設計飲食計畫。

核心觀念：

1. NPH 與 RI 的作用機制：NPH 是一種中效型胰島素，作用時間較長；RI 是一種短效型胰島素，作用時間較短，主要在餐後血糖升高時作用。
2. 低血糖與高血糖的發生機制：血糖波動與胰島素注射時間、劑量、飲食攝取量及運動量有關。
3. 糖尿病飲食設計原則：控制總熱量、均衡營養素比例、定時定量、選擇低升糖指數 (GI) 食物。

解題步驟：

一、說明血糖波動的原因：

• 半夜低血糖：NPH 胰島素的作用高峰期通常在注射後 4-12 小時。如果 A 先生在晚餐前注射 NPH，則其作用高峰可能落在午夜至清晨。若晚餐攝取的碳水化合物不足以支撐 NPH 的作用，或是在半夜有額外的活動，就可能導致半夜血糖過低。
• 清晨高血糖（黎明現象, Dawn Phenomenon）：黎明現象是指在清晨 4-8 點之間，身體會自然分泌生長激素、皮質醇等，這些激素會促進肝臟釋放葡萄糖，導致血糖升高。對於糖尿病患者，尤其是在夜間或清晨胰島素作用減弱時，這種生理性的血糖升高會更加明顯。如果 A 先生在晚餐前注射的 NPH 胰島素在清晨時作用已減弱，而身體的升糖激素作用增強，就可能出現清晨高血糖。同時，如果睡前血糖就偏高，也會加劇此現象。

二、為 A 先生設計一天的飲食計畫（估算總熱量約 1800-2000 kcal）：

考量 A 先生 BMI 21，體重 65 公斤，活動量適中（假設），一般成人所需熱量約為 25-30 kcal/kg。取中間值 30 kcal/kg，則 65 kg * 30 kcal/kg = 1950 kcal。我們將總熱量設定在 1800-2000 kcal 之間，並將碳水化合物比例設定為 50-55%、蛋白質 20%、脂肪 25-30%。

• 早餐（約 450-500 kcal）

  • 主食：全麥吐司 2 片（約 40g 碳水化合物），或饅頭 1 個（約 40g 碳水化合物）。
  • 蛋白質：水煮蛋 1 顆，或無糖豆漿 1 杯（約 240ml）。
  • 蔬菜：燙青菜（如菠菜、芥藍）一份，約 150g。
  • 水果：蘋果 1/2 顆，或芭樂 1/3 顆（約 15g 碳水化合物）。
  • 理由：提供穩定能量，避免早餐後血糖快速升高。全穀類提供纖維，延緩醣類吸收。蛋白質有助於增加飽足感。

• 午餐（約 600-650 kcal）

  • 主食：糙米飯 1 碗（約 200g 熟飯，約 60g 碳水化合物）。
  • 蛋白質：魚肉（如蒸魚、烤魚）或雞胸肉（去皮）約 100g，或豆腐 1/2 塊。
  • 蔬菜：至少兩樣蔬菜，合計約 300g，如炒青菜、涼拌蔬菜。

本題主要探討老年人常見的生理機能衰退與營養相關問題。

核心觀念：

1. 老年人常見的生理變化：肌肉量減少（肌少症）、關節靈活性下降、神經肌肉協調性變差、骨密度下降。
2. 營養素與老年人健康的關係：蛋白質、鈣、維生素 D、維生素 B 群對維持肌肉功能、骨骼健康、神經傳導至關重要。
3. 飲食建議的考量：針對特定症狀（如肌少、骨質疏鬆風險、神經功能）給予營養支持。

解題步驟：

一、說明 B 女士症狀的可能原因：

B 女士的症狀包括起身動作緩慢、毛巾擰不乾、差點跌倒，這些都與肌肉力量、關節活動度、平衡感和協調性下降有關。在 79 歲的年齡，以下原因最為可能：

1. 肌少症 (Sarcopenia)：
   • 原因：隨著年齡增長，肌肉量和肌肉力量會逐漸減少，這是生理性的老化過程。若加上蛋白質攝取不足、運動量不足，肌少症會更嚴重。
   • 症狀關聯：起身動作緩慢（腿部和核心肌群無力）、毛巾擰不乾（手部和前臂肌力不足）。
2. 關節炎或關節退化 (Arthritis/Degenerative Joint Disease)：
   • 原因：關節軟骨磨損、發炎，導致關節僵硬和疼痛。
   • 症狀關聯：起身動作緩慢（膝關節、髖關節僵硬）、毛巾擰不乾（手腕、手指關節僵硬或疼痛）。
3. 平衡感與本體感覺下降 (Decreased Balance and Proprioception)：
   • 原因：影響平衡的神經系統（如小腦、內耳、本體感覺）功能可能隨年齡下降，或因慢性疾病（如糖尿病周邊神經病變，雖題目未提及，但需考慮）影響。
   • 症狀關聯：數度差點跌倒。
4. 維生素 D 缺乏：
   • 原因：老年人皮膚合成維生素 D 能力下降，戶外活動減少，飲食攝取可能不足。維生素 D 對肌肉功能和鈣質吸收至關重要。
   • 症狀關聯：可能加劇肌少症和骨骼問題，進而影響活動力和穩定性。
5. 鈣質攝取不足或吸收不良：
   • 原因：可能導致骨質疏鬆，增加跌倒風險，且對肌肉收縮也有影響。
   • 症狀關聯：跌倒風險增加，可能與骨骼健康有關。

二、飲食建議：

考量 B 女士的年齡、症狀及 BMI 25 (體重約為 62.5 kg，身高約 158 cm，屬正常範圍)，飲食建議應著重於預防或改善肌少症、維持骨骼健康，並提供足夠能量。

1. 足夠的蛋白質攝取：
   • 目標：每日每公斤體重 1.0-1.2 克蛋白質。對於 62.5 kg 的 B 女士，約需 62.5-75 克蛋白質。
   • 建議：
     • 每餐都要有優質蛋白質來源，如：魚、雞胸肉（去皮）、瘦牛肉、雞蛋、豆製品（豆腐、豆干）、低脂乳製品（牛奶、優格）。
     • 建議將蛋白質分散在三餐及點心，每餐至少攝取 20-25 克蛋白質。

本題旨在探討台灣健康食品在臨床營養上的應用，以及如何藉此提升國人生活品質。

核心觀念：

1. 健康食品的定義與法規：了解健康食品在台灣的定義、審核機制（衛福部核可）及其聲稱的功效。
2. 臨床營養的目標：透過飲食介入，預防疾病、延緩老化、改善生活品質、支持治療。
3. 健康食品的應用策略：如何將經核可的健康食品融入臨床飲食計畫，以達成特定營養目標。
4. 生活品質的定義：包含生理健康、心理健康、社會功能、個人成就感等面向。

解題步驟：

在臨床營養上，台灣的健康食品（經衛生福利部核可，具備健康食品標章者）具有特定的功效聲稱，可作為輔助飲食介入的工具，以提升國人生活品質。其應用策略可從以下幾個面向探討：

一、針對特定族群與健康需求進行應用：

1. 預防與延緩衰老、維持活動力：

   • 健康食品類型：
     • 提升免疫力：例如含有特定益生菌、靈芝、人蔘等成分，可幫助維持老年人或免疫力較弱者的免疫功能。
     • 促進腸道健康：添加特定益生菌或益生元，改善老年人常見的便秘、腹瀉問題，提升營養吸收，進而改善整體健康與生活品質。
     • 骨骼保健：含鈣、維生素 D、酪蛋白磷酸胜肽 (CPP) 等成分，有助於維持骨密度，預防骨質疏鬆，降低跌倒風險，讓長者能維持獨立生活能力。
     • 肌肉保健：含支鏈胺基酸 (BCAAs)、維生素 D、乳清蛋白等成分，有助於預防或改善肌少症，維持長者的行動能力與獨立性。
   • 提升生活品質：透過維持身體機能，讓長者能維持活動力，參與社會活動，減少對他人依賴，提升生活滿意度。

2. 慢性病管理與輔助治療：

   • 健康食品類型：
     • 輔助調節血脂：例如含 EPA、DHA、植物固醇、納豆激酶等成分，可作為輔助飲食介入，幫助高血脂患者管理血脂，降低心血管疾病風險。
     • 輔助調節血糖：含鉻、桑葉萃取、難消化性麥芽糊精等成分，可作為輔助飲食介入，幫助糖尿病患者或代謝症候群患者穩定血糖。
     • 抗氧化：含維生素 C、E、茄紅素、花青素等成分，有助於清除自由基，減少氧化壓力，對心血管疾病、癌症等慢性病預防有益。
   • 提升生活品質：透過有效管理慢性病，減少併發症的發生，減輕病痛，使患者能維持較好的生活功能，減少醫療負擔。

3. 孕產婦與嬰幼兒營養支持：

   • 健康食品類型：
     • 孕婦葉酸補充：預防胎兒神經管缺陷。
     • 產後泌乳輔助：如含葫蘆巴、益生菌等成分。
     • 嬰幼兒益生菌：幫助建立腸道菌叢，預防過敏。
   • 提升生活品質：確保母嬰健康，減少孕期不適，促進嬰兒健康成長，為家庭帶來幸福感。

4. 改善特定營養素缺乏：

   • 健康食品類型：
     • 鐵質補充：針對缺鐵性貧血，如含鐵質的飲品或膠囊。
     • 維生素 B12 補充：針對素食者或吸收不良者。

本題要求從「壓力」的角度，評估國人可能罹患的營養相關疾病，並提出相應的營養對策。

核心觀念：

1. 壓力對生理的影響：壓力會引發身體一系列的生理反應，如交感神經活化、荷爾蒙（皮質醇、腎上腺素）分泌增加、免疫系統改變等。
2. 壓力與營養需求的關聯：長期壓力會增加某些營養素的消耗，影響食慾與飲食行為，進而導致營養失衡。
3. 壓力與特定疾病的連結：探討壓力如何誘發或加劇心血管疾病、消化道疾病、代謝症候群、免疫功能失調等。
4. 營養對策：針對壓力引起的生理變化和營養需求，提出飲食調整建議。

解題步驟：

國人生活腳步日益加快，長期處於高壓環境中，這對身心健康造成顯著影響，並與多種營養相關疾病的發生與惡化有關。從壓力角度評估，可能出現以下疾病及相應的營養對策：

一、壓力與營養相關疾病評估：

1. 心血管疾病 (Cardiovascular Diseases)：

   • 壓力影響：壓力會導致血壓升高、心率加快、血管收縮。長期壓力下的皮質醇和腎上腺素分泌增加，可能導致血脂異常（高膽固醇、高三酸甘油酯）、動脈粥狀硬化加速。
   • 飲食行為改變：壓力大時，人們可能傾向攝取高油、高糖、高鹽的「療癒性食物」(comfort food)，進一步加劇心血管風險。
   • 關聯疾病：高血壓、冠狀動脈心臟病、中風。

2. 消化道疾病 (Gastrointestinal Disorders)：

   • 壓力影響：壓力會影響腸道蠕動、消化液分泌、腸道菌叢平衡，增加腸道通透性。
   • 關聯疾病：
     • 腸躁症 (Irritable Bowel Syndrome, IBS)：壓力是 IBS 發作的重要誘因，常見症狀有腹痛、腹脹、腹瀉或便秘。
     • 消化性潰瘍 (Peptic Ulcer)：雖然幽門螺旋桿菌是主因，但壓力會削弱胃黏膜保護力，增加潰瘍發作或復發的風險。
     • 胃食道逆流 (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)：壓力可能影響賁門括約肌功能，或增加胃酸分泌，導致逆流。

3. 代謝症候群 (Metabolic Syndrome) 與第二型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus)：

   • 壓力影響：長期壓力下的皮質醇升高，會促進肝臟糖質新生，增加周邊組織對胰島素的抗性，導致血糖升高。同時，壓力也可能導致腹部脂肪堆積（向心性肥胖）。
   • 飲食行為改變：壓力引起的食慾增加（尤其對高糖高脂食物），以及睡眠品質下降，都會加劇代謝異常。
   • 關聯疾病：肥胖、高血壓、高血脂、高血糖。

4. 免疫系統失調與感染風險增加 (Immune System Dysfunction and Increased Infection Risk)：

   • 壓力影響：短期壓力可能增強免疫反應，但長期慢性壓力會抑制免疫系統功能，降低對抗病原體的能力，並可能誘發慢性發炎。
   • 關聯疾病：容易感冒、感染，或加劇自體免疫疾病的症狀。

5. 心理健康問題與飲食失調 (Mental Health Issues and Eating Disorders)：

   • 壓力影響：壓力是憂鬱症、焦慮症的重要誘因。部分人在壓力下可能出現食慾不振或暴飲暴食的行為。
   • 關聯疾病：憂鬱症、焦慮症、飲食失調（如暴食症）。

二、壓力下的營養對策：

針對上述壓力相關的營養問題，提出以下營養對策：

1. 維持均衡飲食，提供抗壓營養素：
   • 維生素 B 群 (B Vitamins)：參與能量代謝及神經傳導。

本題主要在比較早產兒配方奶粉、新生兒配方奶粉與母乳在組成上的差異，以理解為何早產兒需要特殊配方。

核心觀念：

1. 早產兒的生理特點：消化吸收能力較弱，生長發育需求高，且易有代謝問題。
2. 母乳的組成：母乳是嬰兒最理想的營養來源，其組成會隨時間變化，並含有多種免疫因子。
3. 新生兒配方奶粉：模仿母乳成分，但為足月兒設計。
4. 早產兒配方奶粉：為滿足早產兒特殊需求而設計，成分與前兩者有所不同。

解題步驟：

早產兒（通常指出生體重 < 1500 克或妊娠週數 < 37 週的嬰兒）由於生理機能尚未成熟，其營養需求與足月新生兒不同。因此，臨床上常會給予階段性的特殊配方奶粉。比較這三者（母乳、新生兒配方奶粉、早產兒配方奶粉）的主要組成差異如下：

一、總熱量與蛋白質 (Energy & Protein)

• 母乳：
  • 熱量：約 60-70 kcal/100ml。
  • 蛋白質：約 0.9-1.2 g/100ml。初期（初乳）蛋白質含量較高，之後逐漸下降。蛋白質中乳清蛋白與酪蛋白比例約為 80:20 或 70:30，易於消化吸收。
• 新生兒配方奶粉（足月兒配方）：
  • 熱量：約 60-70 kcal/100ml，與母乳相似。
  • 蛋白質：約 1.3-1.5 g/100ml。蛋白質比例通常模仿母乳，但可能略高。
• 早產兒配方奶粉（高熱量、高蛋白配方）：
  • 熱量：顯著高於母乳和新生兒配方，約 80-100 kcal/100ml，以滿足其快速生長的需求。
  • 蛋白質：顯著高於母乳和新生兒配方，約 2.5-3.5 g/100ml，且通常是「乳清蛋白為主」的配方，因為早產兒肝臟合成某些胺基酸（如牛磺酸、半胱胺酸）的能力較弱，乳清蛋白中這些條件性必需胺基酸含量較高，且易消化。

二、脂肪 (Fat)

• 母乳：
  • 脂肪是主要能量來源，約占總熱量的 50%。
  • 含有必需脂肪酸（如亞麻油酸 LA、α-次亞麻油酸 ALA），以及中鏈三酸甘油酯 (MCT)，有助於早產兒吸收。
  • 含有長鏈多元不飽和脂肪酸 (LCPUFAs)，如 DHA 和 ARA，對視力及腦部發育重要。
• 新生兒配方奶粉：
  • 脂肪含量與母乳相似，通常使用植物油混合，比例上模仿母乳。
  • 也含有必需脂肪酸、DHA 和 ARA。
• 早產兒配方奶粉：
  • 脂肪含量比例可能與母乳相似，但有時會提高 MCT 的比例，因為早產兒膽汁分泌和脂肪酶活性較弱，MCT 可不經膽汁輔助直接被吸收利用。
  • DHA 和 ARA 的含量可能依產品而異，但對腦部和視力發育很重要。

三、碳水化合物 (Carbohydrate)

• 母乳：
  • 主要為乳糖。
  • 含有寡糖 (Oligosaccharides)，是益生元，有助於腸道健康。
• 新生兒配方奶粉：
  • 主要為乳糖。
• 早產兒配方奶粉：
  • 可能使用乳糖，但部分配方可能會混合使用葡萄糖聚合物 (Polydextrose) 或麥芽糊精 (Maltodextrin)，以減少乳糖不耐的風險，或提供更易吸收的能量來源。

四、礦物質與維生素 (Minerals & Vitamins)

• 母乳：
  • 礦物質含量（如鈉、鉀、氯）相對較低，但生物利用率高。
  • 維生素種類齊全，但部分（如維生素 D、K）含量可能不足，需額外補充。
• 新生兒配方奶粉：
  • 礦物質和維生素含量會根據嬰兒需求調整，通常強化至符合建議攝取量。
• 早產兒配方奶粉：
  • 礦物質：通常會提高鈉、鉀、氯、鈣、磷的含量，以滿足其快速生長和骨骼發育的需求，同時考慮到早產兒腎臟功能尚未成熟，需謹慎調整。
  • 維生素：通常會特別強化某些維生素，如維生素 D（促進鈣吸收）、維生素 E（抗氧化）、維生素 K（凝血功能），以及鐵質（預防早產兒貧血）。

五、免疫因子與生長因子 (Immune Factors & Growth Factors)

本題探討腹膜透析 (Peritoneal Dialysis, PD) 病患常見的營養不良問題及其原因，以及 PD 對營養素代謝的影響。

核心觀念：

1. 腹膜透析 (PD) 的原理：利用腹膜作為半透膜，透過透析液進行溶質和水分的清除。
2. 營養不良在末期腎臟病 (ESRD) 病患中的普遍性：ESRD 患者本身就面臨多重營養挑戰。
3. PD 特有的營養挑戰：透析液的吸收、蛋白質流失、食慾不振等。
4. 營養素代謝的影響：PD 如何影響蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質的代謝。

解題步驟：

一、腹膜透析病人常發生營養不良的原因：

末期腎臟病 (ESRD) 患者本身就容易有營養不良的問題，而接受腹膜透析 (PD) 的患者，除了 ESRD 的固有挑戰外，PD 的治療方式也會帶來額外的營養不良風險。主要原因包括：

1. 透析液的影響：

   • 葡萄糖吸收：PD 使用的透析液含有葡萄糖（或葡萄糖衍生物如葡萄糖酸鹽），在透析過程中，部分葡萄糖會被腹膜吸收進入體循環。這會增加額外的熱量攝取，但若未妥善計算，可能導致熱量攝取過多而蛋白質攝取不足，相對造成蛋白質能量營養不良 (PEM)。同時，過多的葡萄糖吸收也可能影響血糖控制。
   • 胺基酸吸收：部分 PD 透析液（特別是胺基酸配方）會提供胺基酸，雖然有助於補充蛋白質，但若使用不當或病人對其反應不佳，也可能影響營養狀態。

2. 蛋白質流失 (Protein Loss)：

   • 透過腹膜：在透析過程中，血液中的蛋白質（特別是白蛋白）會透過腹膜上的微小孔隙滲漏到透析液中，造成蛋白質流失。流失量因人而異，但通常每天約 5-15 克，甚至更高。
   • 影響：長期下來，會導致血漿白蛋白下降，體液滯留，免疫力下降，加劇 PEM。

3. 食慾不振與食物攝取減少 (Poor Appetite & Reduced Food Intake)：

   • 尿毒素累積：即使經過 PD，體內仍有一定程度的尿毒素累積，這些毒素會抑制食慾，引起噁心、味覺改變。
   • 腹腔積液：長時間腹腔內有透析液，可能產生飽足感，減少食物攝取。
   • 消化道症狀：如噁心、嘔吐、腹脹等，也影響進食。
   • 情緒因素：長期慢性疾病、透析治療的負擔，可能導致憂鬱、焦慮，進而影響食慾。

4. 營養素吸收不良 (Malabsorption)：

   • 腸道功能改變：尿毒素、透析液的滲透壓變化，可能影響腸道黏膜的通透性和絨毛結構，導致部分營養素（如脂肪、維生素）吸收不良。

5. 代謝異常與營養素消耗增加：

   • 發炎反應：ESRD 患者常處於慢性發炎狀態，會增加蛋白質分解，消耗能量。
   • 其他合併症：如糖尿病、心臟衰竭等，也會增加營養需求或影響營養素利用。

6. 飲食限制：

   • 雖然 PD 相較於血液透析 (HD) 在飲食限制上較寬鬆，但仍需限制水分、鈉、鉀、磷等，這可能間接影響食物的選擇和攝取量。

二、腹膜透析對營養素代謝的影響：

1. 蛋白質代謝：
   • 流失：如前所述，PD 會造成蛋白質（主要是白蛋白）的流失，需要額外補充。
   • 合成：胺基酸透析液的應用，理論上能補充蛋白質合成的原料，但實際效果需依病人狀況而定。
   • 分解：慢性發炎狀態會增加蛋白質分解。