112 年 國立成功大學老年學研究所丙組《老年醫學》

本題主要探討現代醫療進步導致平均餘命延長，對高齡醫療照護體系所帶來的衝擊，以及建議的超前佈署策略。

核心觀念：

• 平均餘命延長的影響：當平均餘命顯著延長，意味著老年人口的比例增加，對醫療體系、社會福利、經濟結構等都會產生深遠影響。
• 高齡醫療照護體系的挑戰：現有的醫療照護體系可能面臨資源不足、服務模式不符需求、慢性病及失能人口增加等問題。
• 超前佈署的策略：需要從政策、醫療、社區、家庭等多方面進行規劃與調整，以應對未來高齡化社會的需求。

解題思路：

1. 分析衝擊 (Impacts)：

   • 醫療資源壓力：
     • 慢性病、多重疾病（comorbidity）患者增加，對長期照護、安寧療護、專科醫療（如心臟科、神經內科、腎臟科）的需求急劇上升。
     • 失能、失智人口增加，對復健、日間照顧、居家護理、機構式照護的需求倍增。
     • 醫療費用支出增加，對健保財政、個人及家庭經濟造成壓力。
   • 照護人力短缺：
     • 專業醫護人員（醫師、護理師、物理治療師、職能治療師等）及照護人力（長照服務員、居家照服員）的缺口將日益擴大。
     • 家庭照顧者負擔加重，可能面臨身心壓力與經濟困難。
   • 社會與經濟結構調整：
     • 退休年齡、勞動力參與率、社會保險制度（如年金）可能需要調整。
     • 高齡者社會參與、居住安排、社會連結等問題浮現。
     • 對醫療科技、輔具、智慧照護等創新的需求增加。
   • 倫理與價值觀挑戰：
     • 生命品質、尊嚴、自主性與醫療資源分配的倫理議題。
     • 對「衰老」與「死亡」的社會態度可能需要轉變。

2. 提出超前佈署建議 (Proactive Strategies)：

   • 強化預防與健康促進 (Prevention and Health Promotion)：
     • 推動「健康老化」觀念，鼓勵健康生活型態（飲食、運動、戒菸酒），延緩失能。
     • 加強社區健康篩檢與慢性病管理，早期發現、早期治療。
     • 推廣跌倒預防、用藥安全等主題的衛教。
   • 建構整合性高齡醫療照護體系 (Integrated Geriatric Care System)：

本題主要在於了解「肌少症 (Sarcopenia)」的診斷標準，特別是依據亞洲肌少症工作小組 (AWGS) 2019 的共識，並提出相應的預防及治療策略。

核心觀念：

• 肌少症 (Sarcopenia)：是一種與老化相關的疾病，其特徵是肌肉質量減少、肌肉力量下降，以及肌肉功能（如步態速度）的衰退。
• AWGS 2019 共識：亞洲肌少症工作小組 (Asian Working Group for Sarcopenia) 定期更新肌少症的診斷標準與治療建議，以符合亞洲地區的特性。
• 診斷標準：通常包含三個主要面向：肌肉質量 (Muscle Mass)、肌肉力量 (Muscle Strength)、肌肉功能 (Physical Performance)。
• 預防與治療策略：主要圍繞著運動（阻力訓練）和營養（蛋白質攝取）兩大支柱。

解題思路：

第一部分：AWGS 2019 對肌少症的定義 (15分)

AWGS 2019 共識建議，診斷肌少症需要同時評估肌肉力量和肌肉質量。若肌肉力量偏低，則進一步評估肌肉質量。如果兩者皆偏低，則診斷為「肌少症」(Sarcopenia)。若再加上肌肉功能（步態速度）下降，則為「嚴重肌少症」(Severe Sarcopenia)。

1. Probable Sarcopenia (可能肌少症)：

   • 定義：僅肌肉力量下降。
   • 肌肉力量的測量：
     • 手部握力 (Grip Strength)：建議使用握力計，男性 < 28 kg，女性 < 18 kg。
     • 椅站測試 (Chair Stand Test)：例如，在 30 秒內從椅子站起並坐下的次數。AWGS 2019 建議為 5 次椅站測試，男性 ≥ 12 秒，女性 ≥ 14 秒（代表速度較慢）。
   • 備註：AWGS 2019 較強調「力量」為診斷的起始點。

2. Confirmed Sarcopenia (確認肌少症)：

   • 定義：肌肉力量下降 且 肌肉質量下降。
   • 肌肉質量的測量：
     • SMI (Skeletal Muscle Index)：這是 AWGS 2019 推薦的主要指標。
       • 計算方式：SMI = 肌肉質量 (kg) / 身高$^2$ (m$^2$)
       • 建議 cut-off 值：男性 < 7.0 kg/m$^2$，女性 < 5.4 kg/m$^2$。
     • 其他測量方法（較少作為主要診斷工具，但可輔助）：
       • BIA (Bioelectrical Impedance Analysis)：較方便，但準確度受水分影響。
       • DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry)：黃金標準之一，可同時測量脂肪與非脂肪組織。
       • CT (Computed Tomography) 或 MRI (Magnetic Resonance Imaging)：精確度最高，但成本高且不常用於臨床診斷。
   • 總結：Probable Sarcopenia 的基礎上，再加上肌肉質量下降，即為 Confirmed Sarcopenia。

3. Severe Sarcopenia (嚴重肌少症)：

   • 定義：肌肉力量下降、肌肉質量下降 且 肌肉功能（體能表現）下降。
   • 肌肉功能的測量：
     • 步態速度 (Gait Speed)：建議測量 4 公尺步態速度。AWGS 2019 建議 cut-off 值為 < 1.0 m/s。
     • 短距離步行測試 (Short Physical Performance Battery, SPPB)：包含步態速度、平衡能力、椅站測試等綜合評估。
   • 總結：Confirmed Sarcopenia 的基礎上，再加上肌肉功能下降，即為 Severe Sarcopenia。

第二部分：預防或營養治療策略 (10分)

本題旨在評估居家訪視情境下，針對近期發生跌倒並造成腕部骨折的獨居長者，應如何進行進一步的評估，並提出預防再次跌倒與骨折的策略。

核心觀念：

• 跌倒的複雜性：跌倒是老年人常見的意外事件，但背後往往有多重危險因子，包括生理、心理、環境等。
• 跌倒後評估的重要性：一次跌倒（尤其是造成傷害的跌倒）是未來再次跌倒的高風險指標，需要深入評估跌倒原因及長者的整體健康狀況。
• 預防策略的多面向性：預防跌倒需要整合醫療、復健、環境改造、社會支持等多方面的介入。
• 獨居長者的特殊性：獨居長者在跌倒後可能面臨求助不易、照護資源匱乏、社會支持不足等問題，更需要周延的考量。

解題思路：

第一部分：評估 (Assessment) (約佔 10-15 分)

在得知長者近期跌倒並骨折後，首先需要進行全面性的評估，以釐清跌倒原因並了解長者目前的狀況。

1. 跌倒事件本身的回顧 (Review of the Fall Event)：

   • 跌倒的時間、地點、情境：是在家中哪個區域？當時正在做什麼？（例如：從床上起身、走樓梯、在浴室滑倒、站起時暈眩等）
   • 跌倒的直接原因：是單純的失足、滑倒，還是有其他誘發因素？（例如：頭暈、視力模糊、藥物副作用、地板濕滑、物品絆倒等）
   • 跌倒的後果：除了腕部骨折，是否有其他部位受傷？意識是否清楚？疼痛程度？

2. 長者身體狀況的評估 (Physical Condition Assessment)：

   • 骨折部位的評估：
     • 目前腕部骨折的癒合情況、疼痛程度、活動度限制。
     • 是否影響到日常活動（如進食、穿衣、如廁、持物）。
     • 是否有因骨折導致的併發症（如感染、神經壓迫）。
   • 跌倒相關的身體功能評估：
     • 平衡能力：例如，單腳站立測試、閉眼站立測試。
     • 肌力：特別是下肢肌力（如椅站測試），影響站立、行走及從低處站起的能力。
     • 步態與行走能力：行走速度、步長、步寬、步態穩定性。
     • 柔軟度與關節活動度：特別是影響活動範圍的關節。
   • 其他潛在的生理危險因子評估：
     • 視力：視力是否清晰？是否有老花、白內障、青光眼等影響？
     • 聽力：聽力是否良好，影響對周遭環境的警覺性？
     • 心血管系統：是否有心律不整、低血壓、姿勢性低血壓等，可能導致頭暈或暈厥？
     • 神經系統：是否有帕金森氏症、中風後遺症、周邊神經病變等影響動作協調性？
     • 泌尿系統：是否有頻尿、尿失禁等，可能導致長者急著起身或行動不穩？
     • 慢性疾病管理：如糖尿病（影響神經、視力）、關節炎（影響活動度）、骨質疏鬆症（增加骨折風險）。

3. 藥物評估 (Medication Review)：

   • 藥物種類與劑量：長者正在服用哪些藥物？（處方藥、非處方藥、保健食品）
   • 潛在副作用：特別是可能引起鎮靜、嗜睡、頭暈、姿態性低血壓的藥物（如安眠藥、鎮靜劑、部分抗憂鬱藥、降血壓藥、利尿劑等）。
   • 藥物交互作用：多種藥物合併使用時，可能產生額外的風險。

4. 認知與心理狀態評估 (Cognitive and Psychological Assessment)：

   • 認知功能：是否有失智症或其他認知障礙？影響判斷力、空間感、記憶力。
   • 情緒狀態：是否有憂鬱、焦慮？情緒低落可能影響活動意願，焦慮可能導致動作匆促。
   • 跌倒恐懼 (Fear of Falling)：長者是否過度害怕再次跌倒，導致活動受限、肌力下降，反而增加風險？

5. 環境評估 (Environmental Assessment)：

   • 居家環境：
     • 地板：是否平整？是否有地毯、門檻、電線等絆倒物？是否容易濕滑（浴室、廚房）？
     • 照明：是否充足？特別是走道、樓梯、浴室、臥室。
     • 家具擺設：是否阻礙通道？家具是否穩固？
     • 衛浴設施：是否有扶手？馬桶高度是否適當？是否有防滑墊？
     • 樓梯：扶手是否穩固？是否有防滑措施？
     • 其他：是否有高處物品不易取得？

6. 社會支持系統評估 (Social Support System Assessment)：

   • 獨居狀況：是否有家人、朋友、鄰居定期關心或提供協助？
   • 緊急聯絡機制：是否有緊急求助的管道？（如求助鈴、手機）

本題探討在 COVID-19 疫情期間，針對高齡病友，如何在「四段七級預防醫學」的框架下，強調其重點。

核心觀念：

• 四段七級預防醫學 (Four Stages and Seven Levels of Prevention)：這是一種預防醫學的概念。
  • 四段 (Four Stages)：
    1. 健康促進 (Health Promotion)：在疾病發生前，提升整體健康水平。
    2. 疾病預防 (Specific Protection)：針對特定疾病，採取預防措施。
    3. 早期診斷與治療 (Early Diagnosis and Prompt Treatment)：及早發現疾病並給予治療，防止惡化。
    4. 殘疾預防與復健 (Disability Limitation and Rehabilitation)：減輕疾病造成的失能，恢復功能。
  • 七級 (Seven Levels)：這是將預防措施細分，但通常考題或討論時，會較聚焦於四段。不過，若要嚴格對應七級，可能包含：
    1. 健康促進
    2. 特殊保護 (如疫苗接種)
    3. 早期發現與診斷
    4. 限制疾病進展
    5. 治療與復健 (急性期)
    6. 康復與職業復健
    7. 安寧療護
  • 注意：有時「四段七級」的說法會因不同學者或組織而有細微差異，但核心概念是從「健康」到「疾病」到「復健/安寧」的連續預防過程。本題強調「四段」，我們將以此為基礎進行闡述。
• COVID-19 疫情的特性：
  • 高齡者為重症及死亡的高風險族群。
  • 病毒傳播力強，需要嚴格的感染控制措施。
  • 疫情可能中斷常規醫療服務，影響慢性病管理。
  • 社交隔離、封鎖措施可能導致長者孤立、心理壓力增加、活動量下降。

解題思路：

在 COVID-19 疫情期間，針對高齡病友，我們需在「四段預防」的基礎上，強調與疫情相關的重點。

1. 健康促進 (Health Promotion)

• 重點強調：
  * 提升免疫力：鼓勵均衡飲食（尤其足夠的蛋白質、維生素 C、D 等）、規律運動（即使在家中進行，如太極拳、簡單伸展）、充足睡眠，以增強身體抵抗力。
  * 心理健康支持：疫情下的社交隔離易造成長者孤立、焦慮、憂鬱。需鼓勵長者維持社交連結（即使是透過視訊、電話），安排居家活動（如閱讀、聽音樂、園藝、烹飪），並提供心理諮詢管道。
  * 健康生活習慣：戒菸、限制飲酒，遠離其他可能影響健康的行為。

2. 疾病預防 (Specific Protection)

• 重點強調：
  * COVID-19 疫苗接種：這是最關鍵的「特殊保護」措施。積極鼓勵並協助高齡病友接種 COVID-19 疫苗及追加劑，以降低感染後重症、住院及死亡的風險。
  * 感染控制措施：
  • 個人衛生：勤洗手、正確佩戴口罩（尤其在公共場所或與他人互動時）。
  • 環境清潔：保持居家環境通風，定期消毒常接觸的物品表面。
  • 社交距離：在疫情嚴峻時期，盡量避免非必要的群聚活動，維持與他人的社交距離。