109 年 國立成功大學老年學研究所丙組《老年醫學》

本題旨在釐清老年學與老年醫學這兩個相關但有區別的學科。

老年學 (Gerontology) 是一門跨學科的領域，研究人類老化（aging）的過程及其影響。它不僅關注生理上的變化，還包含心理、社會、經濟、文化、行為等各個層面的老化現象。老年學的研究對象是「老人」本身，以及「老化」這個過程。

老年醫學 (Geriatrics) 則是醫學的一個專科，專門研究與老年人相關的健康問題，包括預防、診斷、治療和照護。

本題主要探討認知功能與意識的定義、區別，並要求列舉認知評估工具及對社區篩檢的看法。

1. 認知功能 (Cognition)
認知功能是指大腦處理資訊的能力，包括學習、記憶、注意力、語言、判斷、推理、解決問題、執行功能等一系列心智活動。它是我們理解世界、與人互動、完成日常任務的基礎。

2. 意識 (Consciousness)
意識是指個體對自身內外環境的覺察能力，包含清醒度 (alertness) 和內容 (content)。意識是認知功能得以運作的前提。一個有意識的個體，才能進行思考、感知和反應。

兩者之間的關係與不同：

• 關係： 意識是認知功能運作的基礎。沒有意識，認知功能就無法發揮。
• 不同：
  • 範圍： 意識是較為基礎的狀態，指個體的覺察與清醒程度；認知功能則是指大腦進行特定心智活動的「能力」。
  • 評估： 意識的評估通常較直接，如觀察病人的清醒度、對指令的反應；認知功能的評估則需要藉由一系列的測試來衡量其具體表現。
  • 異常： 意識異常（如昏迷、譫妄）會嚴重影響甚至阻礙認知功能的表現；但即使意識清楚，仍可能存在認知功能障礙（如失智症患者）。

3. 評估認知的工具 (至少列舉三個)：

• 簡短智能評估測驗 (Mini-Mental State Examination, MMSE)： 這是最常用且廣泛使用的認知篩檢工具，評估定向感、記憶、注意力、計算、語言、視空間組織、執行功能和抽象思考等。總分 30 分，分數越低代表認知功能越差。
• 蒙特婁認知評估量表 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA)： MoCA 的敏感度通常比 MMSE 更高，尤其對於輕度認知功能障礙 (Mild Cognitive Impairment, MCI) 的偵測。它涵蓋了執行功能、視空間、命名、記憶、注意力、語言、抽象思考、定向感等。總分 30 分。

本題為臨床情境題，要求醫師針對一位有近期健康惡化、跌倒創傷的老年病人，提出完整的評估計畫。此類題目考驗對老年醫學「全面性評估」(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) 的理解與應用。

身為照顧這位 70 歲男性病人的醫師，我會進行以下全面的評估，以釐清其近期狀況、跌倒原因，並做出適當的處置：

一、 立即性評估與處置 (Immediate Assessment & Management)

1. 生命徵象與意識狀態：
   • 測量血壓、心跳、呼吸、體溫、血氧飽和度。
   • 評估意識狀態：雖然病人意識清楚，但需確認其 GCS (Glasgow Coma Scale) 分數，以及是否有嗜睡、意識混亂等情況。
2. 跌倒創傷評估：
   • 頭部外傷： 詳細詢問跌倒過程，包括撞擊部位、力量、是否有暫時失憶 (amnesia)、意識喪失 (即使是短暫的)，以及是否有噁心、嘔吐、頭痛、視力模糊、肢體無力或感覺異常等神經學症狀。檢查頭部是否有外傷、血腫。
   • 骨骼肌肉系統： 仔細檢查全身是否有其他部位的骨折、脫臼、肌肉拉傷或疼痛，特別是跌倒時可能受力較大的部位（如髖部、手腕、脊椎）。
   • 皮膚： 檢查是否有擦傷、瘀青、撕裂傷等。
3. 初步排除急重症：
   • 若有懷疑腦出血，可能需安排頭部電腦斷層掃描 (CT scan)。
   • 若有嚴重疼痛或懷疑骨折，可能需安排 X 光檢查。

二、 系統性鑑別診斷與病史詢問 (Systematic Review of Systems & History Taking)

在排除立即危險後，將深入了解病人近期的健康變化與跌倒的可能誘因。

1. 現病史 (History of Present Illness)：
   • 胃口不佳： 持續多久？有伴隨噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛嗎？體重有無下降？飲食內容為何？是否有吞嚥困難？
   • 體力下降/運動能力減退： 持續多久？具體影響了哪些日常活動（如從椅子站起、爬樓梯、走路速度）？是否影響到原先的公園運動？
   • 跌倒細節： 發生時間、地點（浴室）、動作（盥洗）、誘因（滑倒？腳軟？暈眩？）、跌倒時的姿勢、跌倒後能否自行站起。
   • 近期其他不適： 如頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、排尿困難、解便習慣改變、睡眠障礙、情緒低落等。
2. 過去病史 (Past Medical History)：
   • 慢性病史： 高血壓、糖尿病、心臟病、中風、腎臟病、肝臟病、關節炎、骨質疏鬆症、肺部疾病、甲狀腺疾病、胃腸疾病、憂鬱症、失智症、巴金森氏症等。
   • 過去跌倒史： 是否曾有過跌倒？原因為何？
   • 手術史、住院史。
3. 用藥史 (Medication History)：
   • 處方藥、指示藥、成藥、中藥、保健食品： 詳細列出所有藥物名稱、劑量、頻次。特別關注可能影響認知、平衡、血壓（如抗高血壓藥、利尿劑、鎮靜安眠藥、精神科藥物、止痛藥、抗膽鹼藥物等）的藥物。
   • 藥物不良反應史： 是否曾對某些藥物有不良反應？
4. 社會心理史 (Social History)：
   • 居住情況： 獨居（已提及）、居住環境安全（有無扶手、防滑措施、照明是否充足、地面是否濕滑）。
   • 家庭支持： 媳婦的陪同，但平時是否有人照顧？與家人互動情況。
   • 喪偶情況： 喪偶多久？對情緒有何影響？是否有持續的悲傷、孤獨感？
   • 生活習慣： 飲食習慣、抽菸、飲酒史。
   • 經濟狀況： 是否影響就醫或購藥？
5. 家族史 (Family History)： 家族是否有類似疾病史（如失智症、心血管疾病）。

三、 全面性老年評估 (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)

除了核心病史，針對老年人必須進行更全面的評估：

1. 功能狀態評估：
   • 日常生活活動能力 (Activities of Daily Living, ADLs)： 基本生理需求，如進食、穿衣、如廁、洗澡、移動、大小便失禁控制。可使用 Barthel Index 或 Katz Index。
   • 工具性日常生活活動能力 (Instrumental Activities of Daily Living, IADLs)： 較複雜的活動，如煮飯、購物、管理財務、使用電話、搭乘交通工具、服藥管理、家務。可使用 Lawton IADL Scale。
   • 行動能力 (Mobility)： 步態（速度、穩定性）、平衡能力（單腳站立、閉眼站立）、起坐能力（Timed Up and Go test, TUG）。
2. 認知功能評估：
   • 如前一題所述，使用 MMSE 或 MoCA 篩檢。
   • 評估定向感、記憶力、注意力、語言能力、執行功能。
3. 精神心理狀態評估：

本題主要在於區分並詳述老年人生活功能評估中的「日常生活活動能力」(ADLs) 與「工具性日常生活活動能力」(IADLs)，並說明其評估細項及嚴重程度分級。

老年人的生活功能評估是老年醫學中非常重要的一環，它能反映個體在日常生活中的自理能力，也是判斷其獨立生活能力、預測預後、規劃照護的重要依據。這些評估通常分為兩大類：

一、 一般性日常生活活動能力 (Basic Activities of Daily Living, BADLs 或 ADLs)

ADLs 主要評估個體維持基本生理生存所需的最基本活動。這些活動通常是人類在生命早期學習，且是維持自理能力最基礎的項目。若個體在這些項目上出現困難，通常表示其功能嚴重退化，可能需要較多的協助。

評估細項 (常見的標準，如 Katz Index)：

1. 進食 (Eating/Feeding)： 指獨立完成咀嚼和吞嚥的能力。
2. 穿衣 (Dressing)： 指獨立完成穿脫衣物、鞋襪的能力（不包含打領帶、綁鞋帶等較複雜部分）。
3. 如廁 (Toileting)： 指獨立進出廁所、處理個人衛生、維持排便失禁控制的能力。
4. 移位/行動 (Transfer/Mobility)： 指獨立從床鋪移動到椅子，或獨立站立、行走的能力（不含長距離行走，主要是指在室內短距離移動和從坐姿到站姿的轉換）。
5. 大小便失禁控制 (Continence)： 指維持大小便控制的能力。
6. 沐浴/個人衛生 (Bathing/Hygiene)： 指獨立完成洗澡、清潔身體的能力。

嚴重程度之分級：
ADLs 的評估結果通常是「全或無」的，也就是個體是「能」或「不能」獨立完成某項活動。嚴重程度的分級是透過計算「無法獨立完成」的項目數量來判斷。

• 獨立 (Independent)： 能獨立完成所有 ADLs 項目。
• 輕度依賴 (Mild Dependence)： 在 1-2 項 ADLs 需要少量協助。
• 中度依賴 (Moderate Dependence)： 在 3-4 項 ADLs 需要中度協助。
• 重度依賴 (Severe Dependence)： 在 5-6 項 ADLs 需要大量協助，或完全無法獨立完成。

另一種常見的分級是根據完成順序，認為較後學習的活動較早退化。例如，通常是先喪失沐浴、穿衣能力，最後才是進食和控制大小便的能力。因此，依退化順序排列，可粗略反映退化程度：沐浴 → 穿衣 → 移位 → 如廁 → 飲食 → 大小便控制。

二、 工具性日常生活活動能力 (Instrumental Activities of Daily Living, IADLs)

本題要求探討我國現行全民健康保險 (健保) 制度在老年照護方面可能存在的缺失，並提出相應的解決方案。

現今健保制度在提供老年照護上，雖然提供了基本的醫療保障，但仍存在一些可能影響老年人全面照護的缺失。

一、 現今健保制度下老年照護的可能缺失：

1. 過度偏重急性醫療，對慢性病及長期照護涵蓋不足：
   • 缺失： 健保給付項目多集中於疾病的診斷、治療與手術等急性醫療。對於需要長期穩定控制的慢性病（如糖尿病、高血壓、心臟病、失智症），雖然有部分給付，但對於其衍生的長期照護需求（如居家照護、機構照護、復健、輔具、安寧療護等）的涵蓋範圍與深度不足。
   • 影響： 老年人常有多重慢性病，且常伴隨功能衰退，對長期照護需求大，但健保在這方面的支持有限，使得家屬負擔沉重，或延誤了最適切的照護介入。
2. 醫療資源分配與可近性問題：
   • 缺失： 醫療資源（特別是專科醫師、復健資源）的分布可能不均，城鄉差距明顯。部分偏鄉或離島地區的老年人，就醫便利性較差。
   • 影響： 影響老年人及時獲得所需醫療與復健服務的機會，可能導致病情延誤或功能惡化。
3. 藥物給付與管理問題：
   • 缺失： 老年人常有多重用藥 (polypharmacy) 的情況，但健保對於部分非必要性藥物、高價藥物或複方藥物的給付有其限制，且藥物諮詢服務（如藥師的整合性用藥評估）的普及度仍需加強。
   • 影響： 可能導致老年人因經濟考量而未遵從醫囑服藥，或因藥物交互作用、副作用而產生不良事件，增加醫療負擔。
4. 預防保健與健康促進服務的推廣不足：
   • 缺失： 雖然有成人預防保健、癌症篩檢等項目，但針對老年人特有的預防（如預防跌倒、預防失能、預防失智、疫苗接種推廣等）與健康促進（如健康飲食、規律運動指導）的服務，在健保體系內的整合與推廣力度仍有待加強。
   • 影響： 延緩或預防老年失能、失智的機會降低，增加未來醫療與照護的成本。
5. 跨專業整合照護的挑戰：
   • 缺失： 健保體系下的醫療服務多為單一科別或單一專業，較難實現跨醫師（如內科、神經科、復健科）、跨專業（醫師、護理師、藥師、社工師、物理治療師、職能治療師）的整合性評估與照護計畫。
   • 影響： 老年人常見的多重問題（如失智合併憂鬱、慢性病合併行動不便）難以獲得全面、協調的解決方案，服務容易斷裂。
6. 部分負擔與經濟壓力：
   • 缺失： 雖然有部分負擔的減免機制，但對於部分經濟弱勢或長期需頻繁就醫的老年人，部分負擔仍可能造成經濟壓力，影響其就醫意願。
   • 影響： 可能導致延誤就醫，或被迫選擇較便宜但效果可能較差的治療方式。

二、 如何解決這些缺失：

1. 擴大對慢性病與長期照護的給付與資源投入：
   • 解決方案：
     • 強化「分級醫療」與「家庭醫師制度」： 鼓勵民眾優先至基層醫療就醫，由家庭醫師統籌管理其健康，並負責慢性病追蹤與轉介。
     • 擴大「居家醫療」與「失智共照中心」的服務範圍與給付： 讓更多有需要的長輩能在居家獲得醫療與照護。

本題旨在探討「衰弱 (Frailty)」的概念，包括其定義、評估方法，以及對應的處置原則。

一、 何謂老人的衰弱 (Frailty)？

衰弱是一種與年齡相關的生理儲備下降狀態，導致老年人對內外壓力源（如疾病、感染、跌倒、手術）的抵抗力降低，使其面臨較高的健康風險，包括：跌倒、住院、失能、失智、死亡等。

衰弱並非單一疾病，而是一種綜合性的症候群，其特徵是：

• 生理儲備下降 (Diminished Physiological Reserve)： 身體各系統（如肌肉、免疫、內分泌、神經系統）的功能逐漸衰退，應對壓力時的調節能力減弱。
• 多重系統功能失調 (Multisystem Dysregulation)： 衰弱常涉及多個生理系統的共同失調，如：
  • 肌肉減少症 (Sarcopenia)： 肌肉量、肌力、肌耐力下降。
  • 能量代謝異常： 能量攝取與消耗失衡。
  • 神經內分泌失調： 如發炎反應增加、荷爾蒙改變。
  • 免疫功能失調： 免疫力下降，發炎反應異常。
• 對壓力源的脆弱性增加 (Increased Vulnerability to Stressors)： 即使是輕微的壓力，也可能導致其功能急劇下降，難以恢復。

二、 如何評估衰弱？

目前有多種評估衰弱的方法，其中最廣為接受且常用的模型是基於 Fried 的衰弱表型 (Phenotype Frailty) 模型，以及 Frailty Index (FI)。

1. Fried 的衰弱表型模型 (Phenotype Frailty Model)：
此模型定義衰弱為五個臨床指標中的三個或更多項的陽性：

• 體重減輕 (Unintentional Weight Loss)： 在過去一年內非刻意減少 5% 或更多體重。
• 肌力下降 (Decreased Grip Strength)： 透過測量握力，通常使用測力計 (dynamometer)，並根據性別、BMI 等進行標準化。
• 活動能力下降 (Decreased Walking Speed)： 測量在一定距離（如 4 公尺）的行走速度，通常以每秒公尺 (m/s) 計算，低於標準值者視為陽性。
• 體力活動量不足 (Low Physical Activity)： 根據每日消耗的卡路里計算，如使用卡路里計算器 (caloric expenditure)，低於標準者視為陽性。
• 疲勞感 (Exhaustion)： 透過問卷（如 CES-D 或 BDI）評估，常問及「感覺事情很費力」或「感到非常疲倦」等問題，陽性者視為衰弱。

評估結果分級：

• 非衰弱 (Non-frail)： 0 項陽性。
• 衰弱前期 (Pre-frail)： 1-2 項陽性。
• 衰弱 (Frail)： 3-5 項陽性。

2. Frailty Index (FI)：
此方法較為複雜，透過計算大量（通常 40-70 個）與衰弱相關的症狀、徵象、疾病、功能障礙、實驗室檢查異常等指標的比例來評估。指標數量越多，FI 值越高，表示衰弱程度越嚴重。

其他簡便的篩檢工具：

• FRAIL Scale： 包含 Fatigue (疲勞), Resistance (肌力), Ambulation (行走), Illnesses (疾病數量), Loss of weight (體重減輕) 五個項目，類似 Fried 模型，但更簡便。

本題探討老年人聽力退化的特徵，以及醫師在與聽力受損長輩溝通時應採取的技巧。

一、 老年人聽力退化的特徵 (Presbycusis)

老年性聽力障礙，又稱為聽覺老化 (presbycusis)，是聽力隨年齡增長而逐漸退化的現象。其主要特徵包括：

1. 高頻聽力損失最明顯 (High-frequency hearing loss)：
   • 這是老年性聽力障礙最典型的特徵。對高頻聲音（如輔音：s, f, th, sh, p, k）的辨識能力下降。
   • 影響： 導致聽起來含糊不清，特別是難以分辨相似的音，例如「貓」聽成「套」，「他」聽成「她」。
2. 聽覺辨識能力下降 (Impaired Speech Discrimination)：
   • 即使在聲音足夠大的情況下，老年人也可能難以聽清楚單字或句子，特別是在有背景噪音的環境中。
   • 原因： 不僅是聽覺器官（內耳、聽神經）的退化，也與大腦處理聲音訊息的能力下降有關。
3. 對聲音的感知閾值升高 (Elevated Hearing Thresholds)：
   • 需要較大的音量才能聽見聲音，也就是聽力變得遲鈍。
4. 聽覺適應性下降 (Reduced Auditory Adaptation)：
   • 對聲音的持續刺激反應能力變差，例如，持續的噪音可能比年輕人更容易感到不適或疲勞。
5. 聽覺處理延遲 (Auditory Processing Delay)：
   • 大腦處理聽覺訊息的速度變慢，可能需要更長的反應時間。
6. 對背景噪音敏感 (Sensitivity to Background Noise)：
   • 在嘈雜的環境中，聽力受損會被放大，使得溝通更加困難。
7. 可能伴隨耳鳴 (Tinnitus)：
   • 不少老年人會出現耳鳴，即耳中聽到鈴聲、嗡嗡聲等非外界來源的聲音。

二、 與輕、中度聽力障礙老年病人溝通的技巧：

作為照顧老人的醫師，與有聽力障礙的病人溝通時，需要耐心、同理心，並採用一些輔助技巧，以確保資訊的有效傳達和理解。

1. 選擇合適的溝通環境：
   • 減少背景噪音： 選擇安靜的診間或病房，關閉電視、廣播，避免在走廊等嘈雜處交談。
   • 確保光線充足： 讓病人能清楚看到您的臉部表情和嘴型，這對唇讀 (lip reading) 很有幫助。
2. 建立良好的溝通開端：
   • 引起注意： 在開始說話前，輕輕觸碰病人的肩膀或手臂，或以眼神接觸引起其注意。

本題為個人化問題，要求考生結合自身醫師背景，闡述攻讀老年學研究所的意義，以及未來如何將所學應用於醫療專業。身為補教名師，我將提供一個通用且具體的回答架構，考生可根據自身專科與經驗進行調整。

身為一位醫師，投身老年學研究所深造的意義，以及未來如何學以致用，我認為有以下幾點：

一、 攻讀老年學研究所的意義：

1. 深化對「老化」本質的理解，突破單一專科視角：

   • 醫師背景的侷限： 醫學訓練往往是專科導向的，例如我可能專長於心臟內科，主要關注心血管系統的疾病。然而，老年人的健康問題往往是多重、複雜且相互影響的，單一專科的視角難以全面掌握。
   • 老年學的廣度： 老年學研究所的訓練，涵蓋了生理、心理、社會、環境、倫理等多重面向的老化研究。這將幫助我跳脫疾病的框架，從更宏觀、更系統的角度去理解「人」為什麼會老化，老化過程對個體整體有何影響。
   • 整合性思維的培養： 學習老年學，能培養我將不同領域的知識與研究方法整合的能力，這對於理解老年人複雜的健康問題至關重要。

2. 掌握老年醫學的關鍵概念與實證方法：

   • 核心知識學習： 課程將深入探討老年人的生理病理學、常見老年症候群（如衰弱、跌倒、失智、譫妄、多重用藥）、功能評估（ADLs, IADLs, 認知評估）等。這些都是我作為醫師，在臨床上診治老年病患不可或缺的知識。
   • 研究方法與實證醫學： 研究所訓練將包含嚴謹的研究方法學，讓我能批判性地評讀老年醫學的文獻，並將最新的實證知識應用於臨床實踐，提升醫療照護的品質。

3. 培養對老年族群的同理心與專業關懷：

   • 看見「人」而非僅僅是「疾病」： 老年學的研究強調個體差異、生命歷程與社會文化脈絡。這有助於我更能同理老年人的處境、尊重其自主性，並以更人性化的方式提供醫療照護。
   • 提升照護品質： 透過深入理解老年人的生理、心理及社會需求，我能提供更貼切、更具尊嚴的醫療與照護。

4. 為未來醫療趨勢做好準備：

   • 人口結構變遷： 台灣已邁入高齡化社會，老年人口的健康需求將持續增加。老年學的專業知識與技能，將使我能更好地應對未來的醫療挑戰。
   • 跨領域合作的契機： 老年學是跨領域的學科，深造將有助於我與不同專業（如社工、復健、護理、公共衛生）建立合作關係，共同推動老年健康照護體系的發展。

二、 畢業後如何發揮所學於醫療照顧專業上：