113 年 國立成功大學口腔醫學研究所乙組在職生《口腔外科學》

本題主要在探討顳顎關節手術在顳顎障礙症 (Temporomandibular Disorders, TMD) 治療中的定位。

核心觀念：
顳顎關節障礙症的治療原則是階梯式治療 (stepwise approach)，優先考慮保守、非侵入性治療，手術僅作為最後的選項。

詳解：

顳顎關節障礙症的治療是一個循序漸進的過程，其治療位階大致如下：

1. 保守治療 (Conservative Treatment)：

   • 行為調整與衛教： 告知病人疾病的成因、預後，並指導避免不良習慣（如咬硬物、單側咀嚼、磨牙、夜間磨牙等）。
   • 藥物治療： 使用止痛藥（如 NSAIDs）、肌肉鬆弛劑等緩解症狀。
   • 物理治療： 包括熱敷、冷敷、電刺激、超音波治療、運動治療（伸展、強化肌肉）等。
   • 咬合板 (Occlusal Splint)： 這是 TDM 治療中非常重要的一環。咬合板可以穩定下顎、減少肌肉疲勞、分散咬合力，並有助於診斷（如分離式咬合板可判斷咬合干擾）。

2. 微創治療 (Minimally Invasive Treatment)：

   • 關節腔灌洗 (Arthrocentesis)： 在無菌技術下，將細針插入關節腔進行灌洗，以移除關節腔內的發炎物質、代謝產物，並可能鬆動關節盤。
   • 關節腔內注射： 注射皮質類固醇、玻尿酸等，用於抗發炎或潤滑。

3. 手術治療 (Surgical Treatment)：

   • 關節鏡手術 (Arthroscopy)： 透過微小的切口，使用關節鏡檢查關節腔內部，並可進行部分病灶清除、沾黏鬆

本題主要在考驗考生對正顎手術中常見術式 BSSO 的理解，包括其分類、操作步驟以及繪圖能力。

核心觀念：
BSSO (Bilateral Sagittal Split Osteotomy) 是一種用於調整下顎後縮（戽斗）或前突的截骨術，透過矢狀面劈開下顎骨體，使下顎骨的後段（含下顎支）能夠向前或向後移動，並進行固定。

詳解：

BSSO (Bilateral Sagittal Split Osteotomy) 術式說明

BSSO 是一種廣泛應用於正顎手術中的術式，主要用於治療下顎前突（Class III malocclusion）、下顎後縮（Class II malocclusion）以及臉部歪斜等問題。其優點在於能夠提供較大的下顎移動範圍，並能同時處理水平和垂直方向的移動，且術後較不易有下顎角肥大或神經損傷（相較於傳統的下顎支垂直截骨術）。

術式分類：

BSSO 的分類主要依據截骨的走向及癒合的穩定性，常見的分類方式有：

1. 依截骨方向 (Direction of Osteotomy)：

   • 傳統 BSSO (Conventional BSSO)： 截骨線主要位於下顎支的後緣，往前方延伸至下顎磨牙區。
   • 改良式 BSSO (Modified BSSO)： 截骨線可能更偏向後方或更偏向前方，以達到不同的骨骼癒合穩定性或減少神經損傷。例如，有些改良式會將截骨線往後移，避開較粗的下齒槽神經。

2. 依固定方式 (Fixation Method)：

   • 鋼板鋼釘固定 (Plate and Screw Fixation)： 這是目前最常見的方式，使用鈦合金的迷你鋼板或微型鋼板，以及相對應的螺絲，將前後兩段的下顎骨牢固固定。
   • 植骨塊固定 (Bone Graft Fixation)： 在某些情況下，可能需要配合植骨塊來穩定或增加骨癒合。

3. 依術後穩定性 (Postoperative Stability)：

   • 單純 BSSO： 僅進行下顎骨的劈開與移動。
   • 配合頦部截骨 (Genioplasty)： 若同時需要調整下巴的形態，可能會合併頦部截骨術。

術式步驟：

BSSO 的手術步驟相對複雜，但其核心流程包括：

1. 術前規劃與準備：

   • 詳細的病史詢問、臨床檢查（包括咬合、臉部對稱性、張口度）。
   • 製作頭顱 X 光片（如顱部側位 X 光片、全口 X 光片）、電腦斷層 (CBCT) 等影像學檢查。
   • 製作咬合板，進行術前咬合模擬與排牙。
   • 依據模擬結果，規劃下顎骨的移動量與方向。

2. 手術步驟：

   • 麻醉與消毒： 全身麻醉，並進行口腔及臉部皮膚的無菌消毒。
   • 黏膜切口： 在下顎磨牙區後方的頰側黏膜做一水平切口，以暴露下顎骨。
   • 骨膜剝離： 小心地剝離骨膜，暴露下顎支的後緣、上緣及內側。
   • 標記截骨線： 根據術前規劃，在下顎支上標記矢狀面截骨的起始點（通常在下顎角前方約 1-2 cm 處）及終點（通常在下顎第一大臼齒後方）。

本題旨在考察考生對電腦輔助設計 (Computer-Aided Design, CAD) 在口腔顎面外科 (Oral and Maxillofacial Surgery, OMFS) 中實際應用的理解。

核心觀念：
CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) 技術近年來在口腔顎面外科領域扮演越來越重要的角色，從術前診斷、手術規劃，到手術導板製作、植入物設計，都展現了其精準、高效的優勢。

詳解：

電腦輔助設計 (CAD) 在口腔顎面外科的運用非常廣泛，以下列舉幾個重要的應用領域及具體範例：

1. 術前診斷與手術規劃 (Preoperative Diagnosis and Surgical Planning)：

   • 應用： 利用電腦斷層 (CT) 或錐狀射束電腦斷層 (CBCT) 掃描獲得的高解析度影像數據，在電腦軟體上建立患者的 3D 模型。
   • 範例：
     • 正顎手術 (Orthognathic Surgery)： 透過 CAD 軟體，外科醫師可以在虛擬環境中模擬下顎骨、上顎骨、甚至顴骨的移動。醫師可以精確地預測術後臉型、咬合的改變，並規劃截骨線、移動量、固定方式，甚至可以預覽術後臉部外觀，與病人進行更有效的溝通。例如，對於嚴重下顎後縮的患者，可以模擬將下顎後段向前移動多少，以達到理想的咬合與美學效果。
     • 植牙手術 (Dental Implant Surgery)： 利用 CBCT 掃描建立牙床骨的 3D 模型，CAD 軟體可以幫助醫師精確評估植體的植入位置、角度、深度，並避開重要的神經、血管、鼻竇等結構。

2. 手術導板製作 (Surgical Guide Fabrication)：

   • 應用： 基於術前規劃的結果，利用 CAD 設計出客製化的手術導板。這些導板可以精確引導手術器械（如鑽針、鋸片）在手術中到達預定的位置和角度。
   • 範例：
     • 植牙手術導板： CAD 設計的植牙導板，可以確保植體精確地植入預定位置，尤其適用於複雜病例（如多顆植牙、植牙位置特殊、骨量不足需要導引）或數位導航手術。

本題為臨床情境題，考驗考生對口腔癌診斷、分期、治療原則及手術計畫制定的能力。

核心觀念：
口腔癌的治療原則是「早期診斷、早期治療」，治療方式需依據腫瘤的大小、位置、侵犯深度、淋巴結轉移情況以及患者的全身狀況來決定。手術是主要的治療方式之一，常合併放射線治療或化學治療。

詳解：

病例分析：

• 患者基本資料： 46 歲男性，無全身性疾病，表示患者身體狀況尚可，適合接受手術治療。
• 腫瘤位置： 下唇正中處口腔癌。下唇癌是最常見的口腔癌之一，通常與長期陽光曝曬、吸菸、飲酒等因素有關。
• 病理報告： 口腔癌，合併口腔黏膜下纖維化 (Oral Submucous Fibrosis, OSF)。OSF 是一種癌前病變，與長期嚼食檳榔、吸菸、飲酒有關，其特點是口腔黏膜逐漸增厚、變硬，導致張口受限。
• 臨床表現： 張口度 10mm，表示有嚴重的張口受限，這不僅影響口腔衛生，也可能影響手術的進行與術後恢復。口腔衛生不佳，需要術前改善。
• 影像學檢查： 頭頸部電腦斷層 (CT) 未顯示淋巴結轉移。這對於臨床分期非常重要，表示目前為臨床淋巴結陰性 (cN0)。

臨床分期 (Clinical Staging)：
雖然題目未提供腫瘤大小 (T stage)，但基於「下唇正中處口腔癌」及「合併口腔黏膜下纖維化」的資訊，我們需要假設一個可能的 T 分期來制定治療計畫。一般來說，下唇癌的 T 分期會根據腫瘤的最大徑來區分。若腫瘤較小 (<2 cm)，可能為 T1；若介於 2-4 cm，可能為 T2；若大於 4 cm 或侵犯至深層組織，則為 T3 或 T4。

由於病人有嚴重的張口受限 (10mm)，這可能表示腫瘤侵犯較深，或與 OSF 緊密相關，影響了手術的進行。

治療原則：

口腔癌的治療原則是多學科合作 (Multidisciplinary Team, MDT)，包括口腔顎面外科醫師、耳鼻喉科醫師、腫瘤內科醫師、放射腫瘤科醫師、病理科醫師、放射科醫師、營養師、復健師等。

治療方式主要取決於：

1. 腫瘤 T 分期 (Tumor Size and Local Invasion)： 腫瘤的大小、深度、是否侵犯骨骼、神經、血管等。
2. 腫瘤 N 分期 (Nodal Status)： 頸部淋巴結是否有轉移。
3. 腫瘤 M 分期 (Distant Metastasis)： 是否有遠處轉移。
4. 病理組織學類型與分級 (Histological Type and Grade)： 鱗狀細胞癌 (Squamous Cell Carcinoma, SCC) 是最常見的類型。
5. 患者全身狀況與意願。

治療與手術計畫訂定：

基於現有資訊（下唇正中癌、合併 OSF、張口度 10mm、cN0），我們假設腫瘤為早期（例如 T1 或 T2），但因 OSF 導致的張口受限，使手術處理變得複雜。

1. 術前準備：
* 改善口腔衛生： 指導病人加強口腔清潔，必要時進行牙周治療。
* 改善張口度： 考慮術前進行物理治療（如使用張口器）或手術擴張，以利手術進行及術後恢復。
* 營養評估： 確保病人營養狀況良好，以支持手術和術後恢復。
* 詳細影像學評估： 雖然 CT 未顯示淋巴結轉移，但可能需要進一步評估腫瘤的確切侵犯範圍，例如使用 MRI 來評估軟組織侵犯。

2. 手術計畫 (Surgical Plan)：

主要目標是腫瘤的根除性切除，並考慮頸部淋巴結的處理，以及因 OSF 引起的張口受限。

• 腫瘤切除 (Tumor Resection)：
  • 範圍： 採取廣泛切除 (wide excision)，包含腫瘤本身，並預留足夠的正常組織邊界（通常為 0.5-1 cm）。由於腫瘤位於下唇正中，切除範圍應涵蓋整個受影響的下唇組織，可能需要切除至下唇黏膜下層或更深。
  • 重建 (Reconstruction)： 由於下唇切除後會造成缺損，需要進行重建。
    • 小型缺損 (Small Defects)： 若切除範圍不大，可以透過直接縫合 (primary closure) 來閉合傷口，但可能導致下唇變形或縮短。
    • 中大型缺損 (Moderate to Large Defects)： 較常見且效果較好的重建方式包括：