109 年 國立成功大學口腔醫學研究所乙組《口腔外科學》

本題主要考查顳顎關節腔灌洗術（TMJ arthrocentesis）的臨床應用，包含其適應症和手術步驟。

核心觀念：
顳顎關節腔灌洗術是一種微創的關節腔內治療方法，用於處理顳顎關節的特定病變，特別是關節腔內的沾黏或炎性物質堆積。

詳解：

適應症 (Indications):

TMJ arthrocentesis 主要適用於以下情況：

1. 關節腔內沾黏 (Intra-articular adhesions): 當關節盤（disc）與關節窩（fossa）或關節隆突（eminence）之間發生沾黏，導致張口受限（limited mouth opening）、關節疼痛，且保守治療（如藥物、物理治療）效果不佳時。
2. 關節炎 (Arthritis): 特別是早期或中期的關節炎，關節腔內有過多炎性滲出物或纖維蛋白沉積，導致疼痛和關節功能障礙。
3. 關節腔內游離體 (Loose bodies): 關節腔內有游離體，引起疼痛、彈響或卡關（locking）等症狀。
4. 關節盤移位 (Disc displacement) 伴隨症狀: 雖然關節盤移位本身不一定是灌洗術的直接適應症，但若伴隨有明顯的關節腔內發炎、疼痛或沾黏，則可考慮作為輔助治療。

手術方法 (Surgical Procedure):

TMJ arthrocentesis 的基本步驟如下：

1. 術前準備 (Pre-operative preparation):

   • 詳細的病史詢問、理學檢查（評估張口度、觸診疼痛點、關節雜音等）。
   • 影像學檢查（如 X 光、CT、MRI）以評估關節結構、關節盤位置及有無其他病變。
   • 獲得病患的知情同意。
   • 手術區域的消毒與鋪巾。

2. 定位 (Localization):

   • 確定關節腔的解剖位置，通常是通過觸診關節結節（articular tubercle）和關節窩的後上方邊緣來定位。
   • 可藉由 X 光或導航系統輔助定位。

本題考查的是植牙（dental implant）的標準手術步驟。植牙手術是現代牙醫學中修復缺失牙齒的重要方法，其成功與否取決於精確的手術操作和良好的術後照護。

核心觀念：
植牙手術是一個多階段的過程，其核心在於將人工牙根（植體）穩定地植入顎骨中，並在骨整合（osseointegration）後，在其上建立支撐假牙的結構。

詳解：

植牙手術可以分為以下幾個主要階段：

第一階段：手術植入植體 (Surgical Placement of Implant)

1. 術前評估與規劃 (Pre-operative Assessment and Planning):

   • 病史詢問與口腔檢查: 評估病患的全身健康狀況（有無糖尿病、骨質疏鬆、正在服用雙磷酸鹽類藥物等）、口腔衛生習慣、吸煙史等。檢查口腔內剩餘牙齒、咬合關係、牙周狀況。
   • 影像學檢查:
     • 全口環景 X 光 (Panoramic radiograph): 提供顎骨的整體影像，評估骨量、神經管位置、鼻竇深度等。
     • 電腦斷層掃描 (CBCT - Cone Beam Computed Tomography): 提供三維影像，能精確測量顎骨的寬度、高度、密度，並準確定位植體植入的位置，避開重要解剖結構（如下顎神經管、鼻竇、鄰近牙根）。
   • 治療計畫擬定: 根據評估結果，選擇植體種類、尺寸、數量，決定植入位置，並預測所需的時間。若骨量不足，可能需要進行補骨手術（bone grafting）。

2. 手術步驟 (Surgical Procedure):

   • 麻醉 (Anesthesia): 局部麻醉，確保手術過程無痛。
   • 翻瓣 (Flap elevation): 在預定植牙區域的牙齦黏膜上做適當的切口，然後將牙齦瓣翻開，暴露下方的齒槽骨（alveolar bone）。這提供了手術視野和操作空間。
   • 鑽孔與準備植床 (Drilling and implant site preparation):
     • 使用一系列逐漸增大的鑽頭（pilot drill, sequential drills）在齒槽骨上鑽出一個精確且垂直的孔洞，以容納植體。
     • 鑽孔的深度和直徑需嚴格按照植體規格進行，並注意骨質的溫度，避免過熱損傷骨細胞（通常使用生理食鹽水冷卻）。
     • 最後使用一個專門的鑽頭（final drill）形成植體植入的最終孔洞，稱為植床（implant bed）。
   • 植體植入 (Implant insertion):
     • 將選定的植體（通常是鈦金屬製成）通過植床緩慢地旋入或壓入。
     • 植入後，植體應穩固地固定在骨內，達到初始穩定性（initial stability）。
   • 關閉傷口 (Wound closure):
     • 一次性手術 (One-stage surgery): 若植體植入後穩定性良好，且不考慮即拔即種或即拔即負重，則可將植體頂端覆蓋（埋入式，submerged），然後將牙齦瓣縫合關閉，讓植體在骨內進行骨整合。

本題考查的是複雜阻生智齒拔除的風險評估與手術策略。黃先生的案例涉及水平阻生、牙根與下顎管的解剖關係異常，這增加了手術的難度和風險。

核心觀念：
在拔除下顎智齒時，特別是阻生智齒，必須仔細評估其與下顎神經管（mandibular canal）的關係，因為神經管內含有下牙槽神經（inferior alveolar nerve），其損傷可能導致下唇、下顎、牙齦的感覺異常（麻木）甚至永久性喪失。

詳解：

風險評估 (Risk Assessment):

1. 神經血管損傷 (Neurovascular injury):

   • 下牙槽神經損傷 (Inferior alveolar nerve injury): 這是最主要的風險。
     • 牙根與下顎管交叉 (Root crossing the mandibular canal): 影像學顯示牙根與神經管有交叉，表示神經管可能被牙根穿過或緊密貼合。
     • 下顎管轉移 (Diversion) 和變窄 (Narrowing): 這兩點是關鍵警訊。
       • 轉移 (Diversion): 表示神經管的走形因智齒牙根的生長而發生了改變，偏離了正常的解剖位置。
       • 變窄 (Narrowing): 表示神經管的管徑在此處因為牙根的壓迫而變小，這意味著神經管壁可能變得較薄，或者牙根與神經管壁的接觸非常緊密，增加了手術中直接損傷或術後壓迫損傷的機率。
     • 潛在後果: 術後可能出現下唇、頦部、下顎牙齒的麻木（numbness）、感覺異常（paresthesia），嚴重時可能影響咀嚼、言語功能。永久性感覺喪失的風險需要告知病患。
   • 舌神經損傷 (Lingual nerve injury): 雖然題目未直接提及，但拔除下顎智齒，尤其是深部阻生時，舌神經（位於舌側，通常比下牙槽神經更靠近手術區域）也有受損風險，可能導致舌頭部分或全部的感覺喪失，影響味覺和吞嚥。

2. 術後併發症 (Post-operative complications):

   • 乾性齒槽 (Dry socket): 拔牙窩內血塊脫落，導致骨壁暴露，引起劇烈疼痛。
   • 感染 (Infection): 拔牙窩或周圍組織發生感染。
   • 出血 (Hemorrhage): 術中或術後出血不止。
   • 鄰牙損傷 (Damage to adjacent teeth): 鄰近的第二大臼齒（#47）的牙根或牙冠可能在手術中受損。
   • 下顎骨骨折 (Mandibular fracture): 雖然較少見，但對於骨量薄弱或手術操作不當的病例，特別是水平阻生且骨頭緊密包覆的智齒，存在骨折風險。

3. 手術難度增加 (Increased surgical difficulty):

   • 水平阻生意味著牙齒的長軸與其他牙齒垂直，拔除時需要更多的骨頭修形（bone removal）和牙齒分割（sectioning）。
   • 牙根與下顎管的複雜關係，使得骨頭修形時必須非常謹慎，避免傷及神經管。

建議術式 (Recommended Surgical Approach):

基於上述風險評估，建議採用以下術式：

1. 詳細影像學檢查 (Advanced Imaging):
   • CBCT 掃描: 這是必須的。CBCT 能提供高解析度的三維影像，可以更精確地評估：
     • 牙根與下顎管的確切解剖關係（是否接觸、壓迫、交叉、神經管的變形程度）。

本題考查的是犬咬傷（dog bite）所致的唇部軟組織缺損的緊急處理原則。犬咬傷除了造成外觀上的創傷，還具有感染風險，因此處置上需兼顧清創、修復及預防感染。

核心觀念：
唇部撕裂傷的處理，特別是動物咬傷，需考量組織缺損的範圍、深度，以及潛在的感染風險（如狂犬病、破傷風），並以最大程度恢復唇部功能（咀嚼、說話、表情）和美觀為目標。

詳解：

緊急處置步驟 (Emergency Management Steps):

1. 評估與穩定生命徵象 (Assessment and Stabilization):

   • 首先評估病患的整體狀況，確保生命徵象穩定。由於是唇部撕裂傷，通常不會危及生命，但需排除其他嚴重外傷。

2. 詳細病史詢問 (Detailed History Taking):

   • 咬傷動物資訊: 了解動物種類（柯基犬）、是否為居家寵物、動物的健康狀況（是否接種狂犬病疫苗、是否有異常行為）、咬傷的經過（是玩耍不慎還是惡意攻擊）。
   • 傷口資訊: 咬傷的時間、部位（下唇中央）、傷口大小（2x1 公分）、深度（深及肌肉層）、有無異物、出血情況。
   • 病患病史: 過去的破傷風疫苗接種史、過敏史、糖尿病等慢性病史。

3. 傷口處理 (Wound Management):

   • 麻醉 (Anesthesia): 在傷口周圍局部浸潤麻醉，以減輕病患疼痛，方便後續檢查和處理。
   • 徹底清創 (Thorough Debridement):
     • 這是處理動物咬傷最關鍵的步驟之一。
     • 使用生理食鹽水或無菌水，配合無菌紗布或沖洗器，對傷口進行徹底的沖洗，以清除污物、細菌、壞死組織和唾液。
     • 使用手術刀或剪刀，仔細切除明顯壞死、污染嚴重或無法縫合的組織邊緣。對於唇部，應盡量保留皮膚、紅唇（vermilion border）和肌肉組織，以利後續修復。
   • 傷口檢查 (Wound Exploration):
     • 仔細檢查傷口深度，確認是否傷及骨骼、神經、血管。
     • 尋找並移除傷口內的異物（如碎屑、毛髮）。

4. 感染預防 (Infection Prophylaxis):

   • 破傷風預防 (Tetanus prophylaxis):
     • 根據病患的破傷風疫苗接種史，給予相應的處理。
     • 若為完全接種者，可能僅需補打一劑破傷風類毒素（Td）。
     • 若接種史不明或未接種，則需注射破傷風免疫球蛋白（TIG）和破傷風類毒素。
   • 狂犬病預防 (Rabies prophylaxis):
     • 由於是犬咬傷，必須評估狂犬病風險。
     • 若動物為寵物且健康狀況良好、疫苗接種完整，且咬傷發生於玩耍意外，可暫緩或不予處理，但需觀察動物。

本題考查的是口腔癌中最常見的舌癌（oral tongue cancer）的 TNM 分期系統，具體要求依據美國癌症聯合委員會（AJCC）第八版標準來闡述。TNM 分期是腫瘤學中評估癌症侵犯範圍、預後及指導治療的關鍵工具。

核心觀念：
TNM 分期系統是腫瘤學的標準，用於描述癌症的擴散程度。

• T (Tumor): 描述原發腫瘤的大小、局部侵犯深度及範圍。
• N (Nodes): 描述區域淋巴結是否有轉移，以及轉移的數量、位置、大小。
• M (Metastasis): 描述是否存在遠處轉移。

詳解：

根據 AJCC 第八版標準，舌癌的 TNM 分期定義如下：

T 分期 (原發腫瘤 - Primary Tumor):

T 分期主要根據腫瘤的最大徑、侵犯深度以及是否侵犯鄰近結構來區分。

• Tis (Carcinoma in situ): 原位癌，腫瘤僅侷限於上皮層，未侵犯基底膜。
• T1: 腫瘤最大徑 ≤ 2 公分，且侵犯深度 ≤ 10 公釐。
  • T1a: 腫瘤最大徑 ≤ 1 公分，侵犯深度 ≤ 5 公釐。
  • T1b: 腫瘤最大徑 > 1 公分 且 ≤ 2 公分，或侵犯深度 > 5 公釐 且 ≤ 10 公釐。
• T2: 腫瘤最大徑 > 2 公分 且 ≤ 4 公分，且侵犯深度 > 10 公釐 且 ≤ 20 公釐。
• T3: 腫瘤最大徑 > 4 公分，或侵犯深度 > 20 公釐。
• T4: 腫瘤侵犯至深層結構。
  • T4a: 侵犯至骨膜（periosteum）、深部舌肌（intrinsic tongue muscles）、或上顎骨（mandible/maxilla）、或舌下區（floor of mouth）、或顳顎關節（temporomandibular joint, TMJ）。
  • T4b: 侵犯至翼內肌（pterygoid muscles）、翼外肌（pterygoid lateral muscle）、顱底（skull base）、或包繞頸動脈（carotid artery）。

N 分期 (區域淋巴結 - Regional Lymph Nodes):

N 分期主要根據淋巴結轉移的數量、大小、位置以及是否有包膜外侵犯（extranodal extension, ENE）。

• N0: 無區域淋巴結轉移。
• N1: 單側淋巴結轉移。
  • N1a: 淋巴結轉移 ≤ 3 公分，無包膜外侵犯。
  • N1b: 淋巴結轉移 > 3 公分，無包膜外侵犯。
• N2:
  • N2a: 雙側或對側淋巴結轉移，每個淋巴結 ≤ 3 公分，無包膜外侵犯。
  • N2b: 單側淋巴結轉移，其中至少一個淋巴結 > 3 公分 且 ≤ 6 公分，無包膜外侵犯。