109 年 國立成功大學行為醫學研究所甲組《臨床心理學應用》

此題主要在檢測考生對於重鬱症（Major Depressive Disorder, MDD）與躁症（Mania）診斷標準的理解。

題目分析：
(A) Manic episode 的核心特徵是「情感高漲」(elevated mood)，表現為「擴張的」(expansive) 或「易怒的」(irritable) 心情，且伴隨活動力增強，情感的快速波動（mood lability）雖然可能出現，但「擴張的心情」是其核心描述，故此敘述大致正確。
(B) Serotonin 系統的失調，包括受器敏感度、傳遞效率等，普遍被認為與情緒調節功能有關，許多研究指出 Serotonin 功能異常與憂鬱症及躁症的發生有關。儘管具體機制複雜，但此說法是符合目前學界的普遍觀點。

此題主要在檢測考生對於物質依賴（Substance Dependence）的 neurobiological 機制與相關概念的理解。

題目分析：
(A) Serotonin 在物質成癮中扮演複雜的角色，它與情緒調節、衝動控制、獎勵系統（reward system）的調節都有關。雖然多巴胺（Dopamine）通常被認為是物質依賴與正向酬償（positive reinforcement）最核心的神經傳導物質，但 Serotonin 也參與其中，尤其是在調節情緒和動機方面，進而影響物質使用的動機。然而，若要說 Serotonin 是「最有關」的神經傳導物質，則相較於多巴胺，其地位較不確定。但這不代表它是錯誤的。
(B) 戒斷症狀（withdrawal symptoms）是個體停止或減少使用物質後出現的不適反應。

此題主要檢測考生對於思覺失調症（Schizophrenia）病理機制的理解，特別是額葉（frontal lobe）功能受損假說的相關症狀。

題目分析：
思覺失調症的病理基礎研究中，額葉（尤其是前額葉）功能異常是重要的假說之一。額葉負責許多高階認知功能，包括執行功能（executive functions）、計畫、決策、動機、情緒調節、社會認知等。額葉受損可能導致以下症狀：
(B) 缺乏動機（apathy）、意志力減退（avolition）、對外界要求做出不適切反應（例如缺乏目標導向行為）是額葉（特別是腹內側前額葉和前扣帶皮質）受損的典型負性症狀（negative symptoms）。
(C) 缺乏人際互動所需功能，例如社交退縮、難以理解社交線索、難以維持人際關係，也與額葉（特別是眼窩額葉和內側前額葉）的社會認知功能受損有關。

這題主要考察考生對偏差行為（deviant behavior）的生物學（基因）和社會學（文化）面向的理解，以及相關的治療理論。

第一部分：偏差行為與基因（4分）

舉例說明偏差行為與基因之關係：
偏差行為的發生往往是基因與環境交互作用的結果，而非單一基因決定。例如，與攻擊性行為（aggression）相關的研究發現，某些基因變異，如 MAOA（monoamine oxidase A）基因的多樣性，可能與個體在壓力環境下表現出更高攻擊性的傾向有關。MAOA 是一種分解神經傳導物質（如血清素、多巴胺）的酶，其活性水平可能影響神經遞質的平衡，進而影響衝動控制和情緒調節。研究顯示，具有低 MAOA 活性的男性，在童年時期遭受虐待或忽視的環境下，成年後出現反社會行為（antisocial behavior）的風險顯著增加。這說明了基因（MAOA 基因型）與環境（童年創傷）的交互作用，共同影響了偏差行為（反社會行為）的發生。

介紹一個主要治療法的理論：
針對與基因相關的偏差行為，可以介紹**生物心理社會模式（Biopsychosocial Model）**中的生物學面向，以及與之相應的治療取向。雖然基因本身不能直接被「治療」，但可以透過理解基因與環境的交互作用，來設計更有效的介入。
例如，對於有遺傳傾向表現出衝動或攻擊性行為的個體，治療目標可能放在：

1. 藥物治療 (Pharmacotherapy)：若神經傳導物質失衡（可能與基因有關）導致嚴重的情緒失調或衝動控制困難，精神科醫師可考慮使用藥物來調節神經傳導物質的水平，如 SSRIs（選擇性血清素再回收抑制劑）用於穩定情緒，或抗精神病藥物用於控制衝動。
2. 認知行為療法 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)：雖然 CBT 主要處理心理和行為層面，但它可以幫助個體辨識和管理與其生理傾向相關的情緒和衝動，學習替代性的應對策略，以減少因衝動而引發的偏差行為。
3. 環境調節與支持：對於有遺傳風險的個體，提供一個穩定、支持性的環境，減少壓力源，可以降低偏差行為的發生機率。這符合基因與環境交互作用的觀點。

在此，我們選擇介紹 認知行為療法 (CBT) 作為一個重要的治療理論，因為它能有效處理由基因傾向引發的行為問題。CBT 的核心理論是：個體的認知（想法）、情緒和行為是相互影響的。對於偏差行為，CBT 旨在幫助個體識別導致偏差行為的負面或扭曲的認知模式，學習更適應性的思維方式，並發展更有效的行為技能來應對壓力情境，從而減少偏差行為的發生。例如，對於衝動性攻擊者，CBT 可能會教導他們辨識引發攻擊衝動的「觸發器」（triggers），挑戰他們關於「他人是敵對的」或「我必須立即反擊」的扭曲想法，並學習放鬆技巧、問題解決技巧和衝動控制策略。

此題旨在考察考生對心理治療發展史的理解，以及不同時代的心理學家如何受到其所處環境（養成系統、文化、時代、科學條件）的影響，進而形成其治療理論。

引言：
心理治療理論的發展並非空中樓閣，而是深深植根於其創始者的個人經歷、所處的時代背景、科學技術的發展水平以及學術養成系統。檢視不同時代的理論，能清晰地看到這些影響的軌跡。

第一位心理學家：Sigmund Freud (精神分析學派，約 20 世紀初)

• 養成系統與學術背景： Freud 在維也納接受醫學訓練，專攻神經學。他深受當時歐洲醫學界「決定論」（determinism）和「科學實證」的影響，但也對當時主流的生理學解釋感到不滿。他受到叔本華、尼采等哲學家關於潛意識的啟發，也受到達爾文演化論的影響。
• 文化因素： 19 世紀末 20 世紀初的維也納，是一個充滿知識、藝術和社會變革的時期，但也伴隨著嚴格的社會道德規範，特別是對性行為的壓抑。Freud 的許多理論，如力比多（libido）、俄狄浦斯情結（Oedipus complex），都與當時社會對性的態度和禁忌有關。他對潛意識的強調，也呼應了當時藝術和文學中對非理性、夢境、潛意識的探索。
• 時代因素： 這是個從古典物理學走向相對論、量子力學的時代，科學思維日益複雜。同時，第一次世界大戰的陰影也逐漸籠罩，社會動盪不安。Freud 試圖尋找一種系統性的方法來理解人類內在的「驅力」和「衝突」，這與當時科學尋求解釋世界運行規律的宏大敘事相呼應。
• 科學條件： 當時的科學條件限制了對大腦和神經系統的深入研究。Freud 的學說很大程度上依賴於臨床觀察、個案報告和內省，而非嚴格的實驗驗證。他發展的「精神分析」方法，強調自由聯想、夢境解析、移情（transference）等，是一種探索潛意識的臨床技術，其科學性在當時及後世都備受爭議，但卻是當時可行的探索人類心靈深度的途徑。

Freud 治療理論（精神分析）的形成：
基於上述因素，Freud 發展了他的精神分析理論。他認為，許多心理疾病源於童年時期被壓抑的潛意識衝突（特別是性與攻擊驅力），這些衝突通過防禦機制（defense mechanisms）得以壓抑，但卻在成人後以各種症狀（如神經症）表現出來。他的治療目標是通過「自由聯想」和「移情」的過程，將這些潛意識的衝突帶入意識層面，讓個體得以重新體驗、理解和處理，從而達到「精神梳理」（catharsis）和症狀的緩解。這種對潛意識、童年經驗、性驅力、內在衝突的強調，無疑深刻地烙印著他所處時代的文化、社會和科學的印記。

第二位心理學家：Aaron Beck (認知行為療法，約 20 世紀中後期)

• 養成系統與學術背景： Beck 最初也接受精神分析訓練，但他對精神分析的實證性感到懷疑，並認為其過於晦澀難懂。他從認知心理學（Cognitive Psychology）的興起中獲得啟發，該學科強調對信息處理、思維過程的研究。他曾是耶魯大學的精神科醫師，後在匹茲堡大學發展其理論。
• 文化因素： 20 世紀中後期，西方社會更加強調個人責任、理性思維和科學進步。戰後重建和經濟發展也帶來了對個人成長和效率的關注。Beck 的理論與這種文化氛圍相契合，強調個體可以通過改變思維來改善情緒和行為，體現了一種積極、主動的解決問題的取向。

此題主要考察考生對於人格障礙症（Personality Disorders）的診斷能力，包括資料收集方法、主要診斷與共病診斷。

第一部分：收集 A 的人格特徵資料（5分）

為了全面了解 A 的人格特徵，將採用多種方法，結合結構化與非結構化、單一與多元訊息來源：

1. 臨床訪談 (Clinical Interview)：

   • 結構化訪談：使用如 SCID-5-PD (Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders) 等工具，系統性地詢問與人格障礙症診斷標準相關的問題，以確保涵蓋所有必要診斷準則。
   • 半結構化訪談：在結構化訪談基礎上，根據 A 的反應，進行更深入的探詢，了解其行為模式的起源、發展歷程、對人際關係的感受、情感體驗的細微之處，以及其對自身能力的認知和對他人的同理程度。
   • 觀察：在訪談過程中，觀察 A 的非語言行為（如眼神接觸、肢體語言、情緒表達的強度與穩定性）、談吐方式（如是否誇大、是否缺乏情感）、以及與治療師的互動模式（如是否感到疏離、是否表現出優越感）。

2. 心理測驗 (Psychological Testing)：

   • 人格量表：使用標準化的人格測驗，例如 MMPI-3 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-3) 或 NEO PI-3 (NEO Personality Inventory-3)，以評估其在不同人格維度上的表現，特別是與自戀、孤僻、缺乏同理心等特質相關的指標。
   • 投射測驗：在必要時，可考慮使用如 Rorschach Inkblot Test 或 Thematic Apperception Test (TAT) 等投射測驗，以探索 A 在潛意識層面的想法、感受和人際互動模式，尤其是在其難以直接描述的方面。

3. 多源訊息收集 (Collateral Information)：

   • 家屬訪談：若 A 同意，訪談其家人（如父母、兄弟姐妹），了解 A 在成長過程中，特別是童年和青少年時期的行為模式、家庭互動方式、以及家人對其人格特質的觀察。這有助於了解其人格特質的穩定性及發展歷程。
   • 過去病史與紀錄：若 A 曾接受過醫療或心理諮詢，收集其過去的病歷、報告，了解其就診原因、診斷結果及治療反應。

第二部分：A 最可能的人格障礙症與其診斷準則（5分）

根據題幹描述的特徵：

• 「人格特徵型態從長大之後就很穩定且廣泛性存在他的行為中」：提示人格障礙的特徵。
• 「通常自認自己很有能力完成各項事情」：誇大的自我能力感，對讚美有需求，可能為自戀特質。
• 「他也很少同理別人的想法與情緒」：缺乏同理心，難以理解他人感受。
• 「沒有親近的朋友」：人際關係疏離，迴避親密關係。
• 「甚至不想跟家人親近,喜歡孤立的活動」：社交退縮，偏好獨處。

綜合以上特徵，A 最可能的人格障礙症是自戀型人格障礙症 (Narcissistic Personality Disorder, NPD)，同時也呈現出** schizoid (類分裂型) 或 schizotypal (分裂樣) 人格障礙症**的某些特質。然而，基於「自認很有能力」的強烈誇大感，NPD 的可能性最高。

最可能人格障礙症：自戀型人格障礙症 (Narcissistic Personality Disorder, NPD)
DSM-5 診斷準則 (節選，符合多項)：
A. 一種廣泛的誇大（幻想或行為）、需要讚美、以及缺乏同理心的模式，始於成年早期，存在於各種情境中，表現為下列至少五項：

此題主要考察考生對臨床心理師業務範圍的理解，以及如何將其應用於神經發展障礙症（Neurodevelopmental Disorders, NDDs）的評估與治療。

引言：
神經發展障礙症是一組在發展期間開始出現，其特徵是在個人發展期間出現功能障礙，並影響個人在個人、社交、學術、職業等方面的功能。臨床心理師的業務範圍涵蓋了對這些障礙症進行心理衡鑑、諮商與治療的專業能力。

神經發展障礙症 (NDDs) 的涵蓋範圍：
神經發展障礙症主要包括：

• 智能障礙 (Intellectual Disabilities)
• 溝通障礙 (Communication Disorders)，如語言發展遲緩、特定學習障礙（如閱讀障礙、數學障礙、書寫障礙）
• 自閉症類群障礙 (Autism Spectrum Disorder, ASD)
• 注意力不足過動症 (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD)
• 特定學習障礙 (Specific Learning Disorders)
• 動作障礙 (Motor Disorders)，如發展協調障礙 (Developmental Coordination Disorder, DCD)
• 其他神經發展障礙症

臨床心理師業務範圍與 NDDs 的對應關係：

1. 一般心理狀態與功能之心理衡鑑 (業務範圍一)：

   • 對應關係：NDDs 的診斷與評估，首先需要進行全面的心理狀態與功能衡鑑。這包括評估個案的整體認知能力（如智力）、情緒狀態、行為表現、社會互動能力、學習能力、語言溝通能力、以及注意力、記憶力、執行功能等。例如，對疑似 ADHD 的兒童進行評估時，需要衡鑑其注意力、衝動控制、活動量，同時也需評估其情緒、人際互動等一般心理功能。

2. 精神病或腦部心智功能之心理衡鑑 (業務範圍二)：

   • 對應關係：雖然 NDDs 主要屬於發展性問題，但其診斷與鑑別診斷常需要排除或評估是否存在其他腦部心智功能異常。例如，智能障礙需要透過智力測驗來評估，這屬於腦部心智功能的一部分。對於 ASD，也可能需要評估其是否存在伴隨的認知或語言發展遲緩，這都涉及到腦部心智功能的評估。此外，若 NDDs 症狀嚴重，或有合併其他神經系統疾病，則此業務範圍也適用。

3. 心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療 (業務範圍三)：

   • 對應關係：這是 NDDs 臨床心理師最核心的業務之一。
     • 心理諮商：包括對個案及其家庭提供關於 NDDs 的諮詢、衛教、支持，幫助其理解障礙、應對挑戰、發展策略。例如，為 ASD 兒童的家長提供諮詢，指導如何與孩子互動、管理行為問題。
     • 心理治療：針對 NDDs 的具體問題進行治療。例如，對有社交困難的 ASD 兒童進行社交技能訓練；對有學習困難的兒童進行學習策略指導；對有情緒困擾的 ADHD 兒童進行情緒調節訓練。

4. 認知、情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療 (業務範圍四)：

   • 對應關係：NDDs 常常伴隨有認知、情緒和行為上的偏差與障礙。
     • 認知：如學習障礙中的閱讀、數學困難，ADHD 的注意力、執行功能缺陷。臨床心理師會提供認知訓練，如注意力訓練、記憶策略、問題解決技巧訓練。
     • 情緒：如 ASD 常伴隨焦慮、憂鬱；ADHD 兒童可能因挫折而產生情緒問題。心理師會進行情緒調節訓練、焦慮管理等。
     • 行為：如 ADHD 的衝動、過動行為；ASD 的重複行為、刻板動作。

核心觀念

本題考查 DSM-5 對「重大神經認知障礙症」（Major Neurocognitive Disorder, Major NCD）所列出的六大神經認知領域。臨床工作者需評估個案相較於過去能力是否出現顯著退化，並判斷退化主要涉及哪些功能。

DSM-5 的六大 neurocognitive domains 為：

1. 複雜注意力（complex attention）
2. 執行功能（executive function）
3. 學習與記憶（learning and memory）
4. 語言（language）
5. 知覺－動作功能（perceptual-motor function）
6. 社會認知（social cognition）

Major NCD 的診斷重點不只是測驗分數低，而是：

• 相較於過去的認知能力出現顯著退化；
• 認知缺損妨礙日常生活獨立性，例如需要他人協助處理複雜的財務、用藥或交通；
• 認知缺損並非只發生於譫妄狀態；
• 認知缺損不能以其他精神疾病更充分解釋。

神經心理衡鑑通常會結合病史、家屬報告、功能評估、篩檢工具及標準化神經心理測驗。DSM-5 並未規定每一個 domain 必須使用單一固定測驗，以下工具為臨床上常用的代表性評估方式。

六大神經認知領域與評估工具