111 年 國立成功大學行為醫學研究所甲組《臨床心理學應用》

此題在探討人格障礙症的臨床特徵。選項 A「妄想型人格障礙症」(Delusional Disorder) 的核心特徵是持續存在的一種或多種妄想，其中一種常見的妄想就是偏執妄想，包括對配偶或性伴侶的忠誠度產生不合理的懷疑。

此題考察人格障礙症的定義。人格障礙症 (Personality Disorder, PD) 是指一種持久的、普遍的、僵化的行為模式，這種模式對個體與外界的互動產生顯著的負面影響，並導致顯著的痛苦或功能損害。根據 DSM-5 的定義，人格障礙症涉及「內在經驗與行為的持久模式，該模式偏離了該文化預期，是普遍而僵化的，始於青少年或成年早期，穩定且長久，並導致痛苦或功能損害」。

核心觀念

本題考人格障礙症治療中的三個重點：

1. 人格障礙症患者的人格特質深植於長期的人際與情緒運作模式，因此治療關係較容易出現僵局、衝突與治療阻抗。
2. 治療者對患者的態度、期待與治療信念，會直接影響治療關係及治療成效。
3. 人格障礙症患者容易引發治療者強烈的情緒反應，稱為「反移情」（countertransference）。反移情不必然只是干擾，也可作為理解患者人際模式的重要臨床資料。

解題方法

判斷本題的關鍵，在於區分兩種治療者態度：

• 不適當的做法：否認、壓抑或排斥自己的情緒反應。
• 適當的做法：覺察自己的情緒，分析其來源，區分哪些是個人議題，哪些是患者在人際互動中誘發的反應，再將這些資訊轉化為治療上的理解。

因此，題目中若將治療者的個人感受一概視為必須排除的干擾，便是不夠精確的說法。

選項分析

A. 許多人格障礙症患者相較其他心理障礙患者，例如憂鬱症，在治療中的表現往往不佳。

正確。人格障礙症的問題通常涉及長期、廣泛且根深蒂固的人格與人際模式，不像單一憂鬱發作那樣具有相對明確的症狀週期。因此患者可能有較高的治療阻抗、較低的改變動機，也較容易出現失約、退出治療、與治療者衝突等情形，整體治療歷程往往較複雜。

B. 治療成功的一個重要因素是治療者對個案的想法與態度。

此題在討論人格障礙症的診斷模式，探討維度模型相較於類別模型的優勢與潛在問題。DSM-5 確實提出了維度模型的概念，試圖補充或部分取代傳統的類別診斷。
A. 維度模型能夠更精確地描述個體在各個人格特質上的程度，保留了更多個體的細微差異，因此能保留個體的更多訊息。此敘述正確。
B. 維度模型相較於二分法（有或沒有）的類別診斷，更加靈活，能夠捕捉到個體在不同特質上的連續性差異，從而更好地描述個體間的差異。此敘述正確。

此題探討了性別刻板印象對臨床診斷的潛在影響，特別是在診斷反社會人格障礙症和做作型人格障礙症時。反社會人格障礙症在統計上男性多於女性，而做作型人格障礙症在統計上女性多於男性。這種統計上的性別差異，可能導致臨床工作者在面對與統計上性別不符的案例時，產生偏見。
選項 A 提到當反社會型人格障礙病例被描述為男性時，診斷正確。這符合統計上的普遍情況，因此較可能發生。
選項 B 提到當反社會人格障礙病例被描述為女性時，大多數心理師將其診斷為做作型人格障礙症。這反映了一種潛在的偏見：當一個女性表現出反社會特質時，由於反社會人格障礙症的性別刻板印象，臨床工作者可能傾向於將其歸類為更常見於女性的做作型人格障礙症。
選項 C 提到心理師錯誤地將更多女性診斷為反社會型人格障礙症。

此題考察 Hare 的心理病態檢查表 (PCL-R) 的評估標準。PCL-R 是一個廣泛用於評估心理病態 (psychopathy) 的工具，通常分為兩大類因子：因子一（Affective/Interpersonal Traits）和因子二（Behavioral/Antisocial Traits）。
A. 浮誇/表面魅力 (Glibness/Superficial Charm) 是因子一的典型特徵，描述心理病態者表面上迷人、善於言辭，但缺乏真誠。
B. 宏大的自我價值感 (Grandiose Sense of Self-Worth) 也是因子一的典型特徵，指心理病態者有誇大的自我評價，認為自己優越。
C. 冷酷無情/缺乏同理心 (Lack of Remorse or Guilt / Callousness) 是因子一的核心特徵，反映了心理病態者情感上的冷漠和對他人痛苦的無動於衷。

此題考察身體症狀及相關障礙 (Somatic Symptom and Related Disorders) 的概念。DSM-5 對此類障礙進行了重新分類和命名。
A. DSM-5 中身體症狀及相關障礙包括：身體症狀障礙症 (Somatic Symptom Disorder)、疾病焦慮症 (Illness Anxiety Disorder)、轉化症 (Conversion Disorder, Functional Neurological Symptom Disorder)、心理因素影響的其他生理病況 (Psychological Factors Affecting Other Medical Conditions) 和人為障礙症 (Factitious Disorder)。此選項的列表是正確的。
B. 身體症狀障礙症的核心特徵之一就是患者對其身體症狀的過度關注、擔憂或痛苦，這可以理解為「病態地關注他們身體的功能」。

核心觀念

本題考查解離症（dissociative disorders）中兩個重要症狀的定義：

• 失自我感（depersonalization）：對自己的身體、心理活動或自我產生不真實、疏離感，彷彿自己置身事外、成為觀察自己的旁觀者。
• 失現實感（derealization）：對外在環境產生不真實、疏離或夢境般的感受，周遭人事物看起來陌生、遙遠或缺乏真實性。

兩者皆屬於解離經驗，但作用對象不同：

解題方法

逐一比對各選項所描述的內容與解離症相關定義。題目詢問「錯誤」的選項，因此找出症狀名稱與其定義不相符者即可。

判斷關鍵在於：

1. 描述「自己像旁觀者、脫離自己的身體或心理」者，是失自我感。
2. 描述「周遭環境不真實、脫離外部世界」者，是失現實感。
3. 解離感常在創傷事件中出現，也可被視為個體暫時與痛苦現實拉開心理距離的防衛機制。

選項分析

A. 正確

創傷性事件發生時，部分個體會出現解離經驗，例如麻木、情緒脫離、時間感改變、身體不真實感等。相關研究指出，經歷創傷的人約有 $31\%$ 至 $66\%$ 可能在當下出現解離感。

因此，本選項所述比例與創傷事件中的急性解離現象相符。

B. 正確

此題考察解離性失憶症 (Dissociative Amnesia) 的特徵，需要辨識錯誤的敘述。
A. 解離性失憶症的失憶程度和持續時間差異很大。雖然許多情況下失憶是暫時性的，並且可能在壓力解除後恢復，但也有案例可能持續較長時間，甚至影響到個人身份的恢復。說「只會是一陣子的，不可能終生的」過於絕對，因此可能是錯誤的。
B. 解離性失憶症的失憶通常與創傷性事件或壓力事件有關，無法回憶起這些重要的個人經驗是其核心特徵。此敘述是正確的。
C. 解離性失憶症的失憶可以是廣泛的，也可以是選擇性的。對於特定事件或一段時間的失憶是常見的。此敘述是正確的。

此題考察解離性身份障礙症 (Dissociative Identity Disorder, DID) 的特徵，需要辨識錯誤的敘述。DID 過去稱為多重人格障礙 (Multiple Personality Disorder)。
A. DID 患者擁有的「轉換身份」(alters) 的數量差異很大，有些報告顯示數量可能高達數十甚至上百個。因此，說「可能會有多達 100 個新身份」是可能的。
B. 關於 DID 患者擁有的身份數量，研究顯示平均數約在 10-15 個之間。因此，選項 B 的「平均數量接近 15」是符合一般認知的。
C. DID 的核心特徵是存在兩個或更多個明顯不同的身份狀態（或稱轉換身份、人格部分），這些身份輪流控制個體的行為，並且每個身份都有其獨特的記憶、行為和認知模式。然而，並非所有身份都「不可能同時並存」。在某些情況下，可能存在不同身份部分之間的重疊或同時出現的現象，例如，一個身份可能部分地知道另一個身份的行為，或者在轉換過程中出現兩種身份的混合特徵。更重要的是，DID 的特點是「轉換」和「控制權的交替」，但這並不意味著身份之間絕對的獨立且永不重疊。尤其是，DID 的核心是記憶的斷裂，即不同身份之間可能無法共享記憶。但這並不等同於「不可能同時並存」。

注意力缺陷過動症 (ADHD) 的臨床特徵主要分為兩大類：注意力缺陷 (Inattention) 和過動/衝動 (Hyperactivity/Impulsivity)。

ADHD 的臨床特徵：

A. 注意力缺陷 (Inattention) 的表現：

1. 難以專注於細節或在學校、工作或其他活動中出現粗心大意的錯誤。 (例如：數學考試粗心)
2. 在執行任務或遊戲時，難以持續保持注意力。 (例如：家庭作業寫很久，但效率不高)
3. 似乎沒有在聽，即使有人直接對他說話。
4. 難以遵循指示，未能完成學校、工作或其他任務。 (例如：聯絡簿沒帶回家，可能與未仔細聽從指示或檢查習慣有關)
5. 難以組織任務和活動。 (例如：文具用品忘了放進鉛筆盒，顯示組織能力的困難)
6. 逃避、不喜歡或不願從事需要持續心智努力的任務。 (例如：家庭作業寫很久)
7. 經常丟失執行任務或活動所需的物品。 (例如：聯絡簿、文具用品)
8. 容易被外部刺激所分心。
9. 在日常活動中經常健忘。

B. 過動/衝動 (Hyperactivity/Impulsivity) 的表現：

1. 經常坐立不安，或用手腳敲打，或在座位上扭動。
2. 離開座位，儘管在應坐著的場合。
3. 在不適當的場合跑來跑去或爬高。 (在兒童時期)
4. 難以安靜地玩耍或從事休閒活動。
5. 「像馬達一樣」不停地動。
6. 說話過多。
7. 在別人說話時，常常搶話或回答問題，還沒問完。
8. 難以等待輪到自己。
9. 經常打斷或干擾他人。

針對個案的治療計畫：

對於一個被診斷為 ADHD 的小學四年級學生，治療通常需要採取一個多模式 (multimodal) 的方法，結合以下幾個面向：

1. 教育與行為管理 (Education and Behavioral Management):

• 家長訓練 (Parent Training): 教導家長了解 ADHD 的特徵、學習有效的行為管理技巧，例如：建立清晰的規則和結構、使用獎勵系統（正向增強）來鼓勵期望行為（如：準時帶聯絡簿、整理書包、完成作業）、設定可達成的目標、運用時間管理技巧（如：番茄鐘學習法）。

學習障礙 (Learning Disability, LD) 的定義：

學習障礙是一個廣泛的術語，指的是一組在語言的理解和使用方面存在顯著困難的發展性障礙，這些困難會影響聽、說、讀、寫、推理或數學能力的學習。學習障礙並非由視覺、聽覺或運動障礙；智力障礙；情緒障礙；或環境、文化、經濟不利因素直接引起。

根據美國國家學習障礙委員會 (National Joint Committee on Learning Disabilities, NJCLD) 的定義，學習障礙是：
「一種廣泛的術語，指的是一組在語言的理解和使用方面存在顯著困難的發展性障礙，這些困難可能體現在不完美的聽、思考、說、讀、寫、拼寫或計算能力上。這些障礙可能伴隨有這些認知功能的障礙，但並非由智力障礙、感覺器官損傷、環境、文化或經濟不利因素直接引起。」

衡鑑學習障礙的方法 (三種)：

衡鑑學習障礙是一個複雜的過程，通常需要多方面的評估，以排除其他可能造成學習困難的原因，並確定是否存在學習障礙。以下是三種常見的衡鑑方法：

1. 差異化診斷 (Discrepancy-Based Approach) / 統計差異法：

• 說明： 這是傳統上最常被使用的方法。它比較個體在一般智力（IQ）與學業成就（Achievement）之間的「差異」。如果個體的一般智力（例如，透過標準化智力測驗評估）顯著高於其在某個學科領域（例如，閱讀、數學、寫作，透過標準化學業成就測驗評估）的表現，則可能存在學習障礙。
• 操作： 通常會設定一個 IQ-成就 之間的差異分數門檻（例如，IQ 必須高於平均值，而成就分數則在平均值之下，或兩者之間有 15-20 分的差異）。
• 優點： 提供了一個量化的標準，有助於識別學習困難的程度。
• 限制： 有時難以確定差異的「顯著性」，且忽略了造成學習困難的其他潛在因素。

2. 發展性延遲模式 (Developmental Delay Model) / 診斷性評估 (Diagnostic Assessment):

• 說明： 此方法強調「診斷」的過程，透過詳細的臨床評估來識別個體在特定學習領域的困難，並排除其他可能原因。這通常涉及對個體在多個發展領域（包括認知、語言、感覺動作、學業技能、執行功能等）進行全面評估。

一、心智理論 (Theory of Mind, ToM) 功能：

心智理論 (ToM) 是指個體理解他人（或自身）心智狀態（如信念、意圖、願望、情感、觀點等）的能力。它使我們能夠推斷他人的想法、感受和意圖，並預測他們的行為。簡單來說，ToM 就是「理解別人也有想法」的能力。

ToM 的發展是一個漸進的過程，通常在兒童早期開始發展，並隨著年齡增長而變得更加複雜。核心的 ToM 能力包括：

• 理解意圖： 能夠推斷他人的行為是出於意圖的。
• 理解願望： 知道他人有願望，並且願望會影響行為。
• 理解信念： 這是 ToM 中較為複雜的部分，包括理解他人的信念（即使這些信念是錯誤的）。
  • 一階信念理解： 理解「某人認為另一個人正在想什麼」。例如，安妮知道約翰喜歡冰淇淋。
  • 二階信念理解： 理解「某人認為另一個人認為什麼」。例如，安妮知道約翰認為媽媽不知道他藏了餅乾。
  • 虛假信念任務 (False-Belief Tasks)： 這是評估 ToM 的經典方法，例如「薩莉-安任務」(Sally-Anne Task) 或「錯誤的內容任務」(Smarties Task)。在這些任務中，兒童需要預測一個角色在持有錯誤信念的情況下會如何行動。

二、棉花糖實驗 (Marshmallow Experiment)：

棉花糖實驗（由心理學家 Walter Mischel 和同事於 1960 年代末至 1970 年代初進行）是關於延遲滿足 (delayed gratification) 的經典研究。

• 實驗過程： 實驗讓學齡前兒童（約 4-6 歲）獨自坐在房間裡，面前放著一個棉花糖（或其他誘人的零食）。實驗者告知孩子，如果他們能忍住不吃棉花糖，直到實驗者回來（通常約 15 分鐘），他們就可以得到第二個棉花糖。如果他們忍不住在實驗者離開期間吃了，就只能得到一個。
• 實驗目的： 測量兒童延遲滿足的能力，也就是能否為了更大的獎勵而克制當下的衝動。
• 實驗結果： 大多數兒童都難以忍受，在實驗者回來前就吃了棉花糖。但有一部分兒童成功地忍住了。
• 追蹤研究： 後續的長期追蹤研究發現，那些在實驗中能夠延遲滿足的兒童，在青少年時期和成年後，在學業成就、社交能力、情緒調節、身體健康等方面，普遍表現得更好，例如 SAT 成績更高、較少出現肥胖、較少有藥物濫用問題等。

三、這兩種研究在臨床上的運用價值：

1. 心智理論 (ToM) 的臨床運用價值：

• 評估與診斷： ToM 的發展缺陷是許多神經發展障礙的核心特徵，例如：

好的，各位同學，我們現在來解析這題關於「偏差行為定義與心理疾患診斷」的題目。這題主要是在考驗大家對於如何界定「偏差行為」或「心理疾患」時，會受到哪些不同層面的影響，以及這些影響如何體現在具體的診斷上。這牽涉到臨床心理學中對異常行為的理解與分類，是基礎且重要的概念。

這題要求我們從三個不同的觀點或方式來解釋偏差行為的定義或心理疾患的診斷，並為每個觀點舉一個具體的偏差行為或心理疾患作為例子。總共 18 分，代表每個觀點及其例子大約佔 6 分。

我們就按照題目要求的表格格式來逐一說明。

詳解：

題旨核心觀念：
本題的核心在於理解「偏差行為」或「心理疾患」的定義並非單一面向，而是受到多種觀點、理論框架、文化脈絡、以及診斷標準的影響。考生需要能夠辨識這些影響因素，並將其與具體的臨床診斷連結。

解題過程：

要回答這題，我們需要思考哪些因素會影響我們判斷一個行為是「偏差」或需要被診斷為「心理疾患」。臨床心理學中，通常會從以下幾個角度來切入：

1. 統計學觀點 (Statistical Approach)： 這是最直觀的定義方式之一。
2. 社會文化觀點 (Sociocultural Approach)： 什麼被認為是「正常」或「偏差」，很大程度上取決於社會的規範和文化價值。
3. 功能失調觀點 (Dysfunctional Approach)： 評估行為是否嚴重影響個人的日常生活功能。
4. 心理動力學觀點 (Psychodynamic Approach)： 探討潛意識衝突或早期經驗對行為的影響。
5. 生物學觀點 (Biological Approach)： 關注生理、遺傳、神經化學等因素。
6. 診斷手冊標準 (Diagnostic Manual Standards)： 如 DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 或 ICD (International Classification of Diseases) 所提供的分類系統。

題目要求舉出三項，我們可以選擇其中較為常見且具代表性的三個角度來闡述。以下我選擇統計學、社會文化以及功能失調這三個角度，因為它們在臨床實務和理論中都非常重要。

詳細說明：

1. 統計學偏差 (Statistical Deviance)

• 觀點說明： 這種觀點認為，任何極端偏離平均數的行為或特質都可以被視為偏差。也就是說，如果一個行為在人群中出現的頻率非常低，那麼它就可能被視為偏差。例如，智商極高或極低，或者某些非常罕見的行為模式。
• 為何如此影響定義： 統計學上的「罕見」或「極端」可以作為一個初步的篩選標準，幫助我們識別可能需要進一步關注的現象。然而，單純的統計罕見並不等同於病態，例如，極高的智商在統計學上是罕見的，但通常不被視為心理疾患。反之，某些在統計學上並不罕見的行為（如輕度焦慮），如果造成嚴重困擾，則可能被診斷為疾患。因此，統計偏差常作為診斷的一個參考指標，而非絕對標準。