111 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所丙組《臨床牙髓病學》

本題主要考驗考生對牙齒外傷中「牙齒或牙根斷裂」的分類、臨床表現、治療原則及預後的掌握程度。

牙齒或牙根斷裂的分類與說明：

牙齒斷裂依受影響的結構可分為：

1. 牙冠斷裂 (Crown Fractures)

   • 釉質斷裂 (Enamel fracture): 僅限於釉質層，無牙髓暴露，通常無疼痛，預後良好，僅需修復斷裂處。
   • 釉質-牙本質斷裂 (Enamel-dentin fracture): 斷裂延伸至牙本質層，可能引起牙齒敏感，無牙髓暴露。治療方式包括樹脂修復、陶瓷貼片或牙冠修復。預後良好。
   • 釉質-牙本質-牙髓斷裂 (Enamel-dentin-pulp fracture): 斷裂延伸至牙髓腔，造成牙髓暴露，通常伴隨明顯疼痛和出血。
     • 臨床特徵： 劇痛、牙髓出血、牙齒敏感。
     • 治療方法：
       • 若斷裂新鮮，牙髓暴露範圍小： 可考慮直接蓋髓術 (direct pulp capping) 或部分冠髓切 (pulpotomy)，若牙髓反應良好，則後續進行根管治療或牙冠修復。
       • 若斷裂範圍大，或牙髓已受感染： 需進行根管治療，之後再進行牙冠修復。
     • 預後： 取決於牙髓的健康狀況、暴露時間、感染程度以及後續治療的成功與否。若牙髓壞死或感染，預後較差，可能需要根管治療。

2. 牙根斷裂 (Root Fractures)

   • 位置分類：
     • 冠方斷裂 (Coronal fracture): 斷裂發生在牙冠下方、牙齦緣水平或稍上方。
     • 中段斷裂 (Mid-root fracture): 斷裂發生在牙根中三分之一處。
     • 根尖斷裂 (Apical fracture): 斷裂發生在牙根尖三分之一處。
   • 方向分類：
     • 水平斷裂 (Horizontal fracture): 斷裂面與牙齒長軸垂直。
     • 垂直斷裂 (Vertical fracture): 斷裂面與牙齒長軸平行，通常較少見，預後極差。
   • 臨床特徵：

本題主要考驗考生對牙齒外傷中三種常見情況：Concussion、Extrusion、Avulsion 的臨床表現、診斷、治療與預後的理解。

1. Concussion (腦震盪)

• 定義： 牙齒受到外力撞擊，但牙齒位置未發生改變，牙周韌帶受到震盪但未完全斷裂。
• 臨床特徵：
  • 牙齒位置正常，無明顯移位。
  • 叩診疼痛，牙周韌帶受壓時尤其明顯。
  • 牙髓活力測試可能正常或輕微降低，但通常在短期內恢復。
  • 牙齒可能對冷熱敏感，但程度較輕。
  • 牙齦可能腫脹或有輕微出血。
• 放射線學影像：
  • 根尖周圍 X 光片通常顯示正常，或僅有牙周韌帶輕微增寬。
• 診斷： 主要依賴於病史（外傷史）、臨床檢查（叩診疼痛、牙周韌帶的壓痛）以及影像學檢查排除其他類型的損傷。
• 治療原則：
  • 減輕叩診疼痛： 可考慮將患牙咬合面稍微調磨，使其不接觸對咬牙，以減輕咬合創傷。
  • 觀察： 定期追蹤牙髓活力及牙周狀況。
  • 保護： 建議暫時避免患牙進行劇烈咀嚼。
• 癒後狀況：
  • 預後通常良好。
  • 牙髓壞死 (pulp necrosis) 和根尖周圍感染 (periapical periodontitis) 的風險較低，但仍需定期追蹤，特別是在受傷後 1 年內。若出現牙髓壞死跡象，需及時進行根管治療。

2. Extrusion (外移)

• 定義： 牙齒受到外力，牙周韌帶部分斷裂，牙齒從齒槽骨中被部分推出，牙齒的長軸方向未改變，但位置向唇側或頰側（或舌側/腭側）移位，牙根尖仍位於齒槽骨內。
• 臨床特徵：
  • 牙齒明顯向外（唇側/頰側）或向內（舌側/腭側）移位，可見牙冠縮短或變長。
  • 叩診疼痛，牙周韌帶受損明顯。
  • 牙齒鬆動度增加，可能達 II 度或 III 度。
  • 牙髓活力測試可能顯示正常、降低或無反應，但牙髓壞死的風險很高。
  • 牙齦溝處可能有出血。
• 放射線學影像：
  • X 光片顯示牙周韌帶空間增寬，尤其是在移位的方向。
  • 牙根尖可能部分脫離齒槽骨。
• 診斷： 臨床檢查（明顯移位、鬆動度、叩診疼痛）和 X 光片是主要診斷依據。
• 治療原則：
  • 復位 (Repositioning)： 盡快將移位的牙齒復位至正常位置。復位過程應輕柔，避免進一步損傷牙周韌帶和牙髓。
  • 固定 (Splinting)： 復位後，需使用固定器 (splint) 將患牙固定於鄰牙，以穩定牙齒，促進牙周韌帶癒合。固定時間長短依據損傷程度而定，通常為 2-4 週。
  • 牙髓處理：
    • 若牙髓活力測試正常，且無感染跡象，可觀察。但 Extrusion 損傷後牙髓壞死機率極高，通常建議在復位後 1-2 週內進行牙髓活力測試，若無活力或有壞死跡象，應立即進行根管治療。
    • 若復位延遲，牙髓壞死機率更高，需立即進行根管治療。
• 癒後狀況：
  • 癒後取決於復位及固定是否及時、牙髓的處理以及牙周韌帶的癒合情況。

本題考驗考生對於年輕恆牙（根尖未發育完成）牙髓疾病的診斷、治療考量及治療計畫擬定。這類牙齒的特點是根尖孔寬大、根壁薄、牙髓組織豐富且血循良好，但其牙本質橋 (dentin bridge) 的形成能力較強，這對治療有正面影響。

一、 應進行哪些檢查？

針對根尖未發育完成的年輕恆牙，除了常規的牙髓病學檢查外，特別需要關注以下幾點：

1. 病史詢問 (Medical and Dental History)：

   • 外傷史：是否有外傷導致牙髓損傷。
   • 牙齒症狀：自發性疼痛、夜間痛、咬合痛、冷熱敏感持續時間等。
   • 過去治療史：是否曾接受過補牙、牙髓治療等。
   • 全身性疾病：如免疫缺陷疾病、骨骼疾病等，可能影響癒合。

2. 臨床檢查 (Clinical Examination)：

   • 視診 (Visual Inspection)： 觀察牙齒顏色（變色可能表示牙髓壞死）、形態、有無裂痕、補綴物狀況。
   • 叩診 (Percussion Test)： 評估牙周韌帶是否有發炎（牙周韌帶發炎可能表示根尖周圍發炎）。
   • 觸診 (Palpation)： 檢查牙齦是否有腫脹、廔管 (fistula) 或淋巴結腫大。
   • 鬆動度檢查 (Mobility Test)： 評估牙齒的鬆動程度，過度鬆動可能表示牙周韌帶受損或根尖周圍骨破壞。
   • 牙周檢查 (Periodontal Examination)： 測量牙周袋深度，排除牙周病影響。
   • 牙髓活力測試 (Pulp Vitality Tests)：
     • 冷測 (Cold Test)： 常用氯乙烷 (ethyl chloride) 或 CO2 雪花。觀察患者反應的起始時間、強度和持續時間。
     • 熱測 (Heat Test)： 使用牙膠尖或溫水。
     • 電測 (Electric Pulp Test, EPT)： 評估牙髓神經纖維的反應。
     • 注意： 對於年輕恆牙，即使牙髓壞死，有時仍可能對刺激有反應，因此需綜合判斷。

3. 影像學檢查 (Radiographic Examination)：

   • 根尖周圍 X 光片 (Periapical Radiograph)：
     • 評估牙根的發育程度（根尖孔的開放程度、根壁厚度）。
     • 檢查根尖周圍是否有骨質破壞、囊腫或肉芽腫。
     • 觀察牙周韌帶空間的變化。
   • 咬翼 X 光片 (Bite-wing Radiograph)： 檢查鄰面齲齒和牙冠破壞。
   • 斷層掃描 (Tomography) 或錐狀射束電腦斷層掃描 (CBCT)： 對於複雜病例，如根管形態異常、根尖周病變範圍不清、或需要評估根管鈣化等情況，CBCT 能提供更精確的三維影像，尤其有利於評估根尖未發育完成牙齒的根管解剖結構。

二、 需考慮哪些因素？

在擬定治療計畫時，必須綜合考量以下因素：

1. 牙髓的健康狀況 (Pulp Status)：

   • 活髓 (Vital Pulp)： 牙髓炎 (pulpitis)、牙髓逆行性感染 (reversible pulpitis) 或不可逆性牙髓炎 (irreversible pulpitis)。
   • 牙髓壞死 (Pulp Necrosis)： 牙髓組織死亡，無活力反應。
   • 牙髓組織的炎症程度： 根據症狀和測試結果判斷。

2. 根尖周圍組織的健康狀況 (Periapical Status)：

   • 無根尖周圍炎症： 牙周韌帶空間正常。
   • 根尖周圍炎症 (Apical Periodontitis)： 如牙周韌帶增寬、骨質破壞（肉芽腫、囊腫）。

3. 根尖的發育程度 (Root Development Stage)：

   • 未完全閉合： 根尖孔寬大，根壁薄。
   • 已閉合： 根尖孔較小，根壁較厚。
   • 年輕恆牙的特殊性： 根尖未發育完成的牙齒，其牙髓組織有較強的自癒能力和再生潛力，這對治療策略至關重要。

4. 牙齒的解剖結構 (Tooth Anatomy)：

   • 根管數、根管形態（彎曲度、分叉）、根管鈣化程度。
   • 牙冠的完整性。

5. 患者的年齡與全身狀況 (Patient's Age and Systemic Condition)：

   • 年輕患者通常有較好的癒合能力。
   • 全身性疾病（如糖尿病、免疫缺陷）可能影響癒合。

本題考驗考生對牙髓病學中三種重要診斷方法的步驟與意義的理解。

1. Percussion test (叩診試驗)

• 操作步驟：
  1. 使用檢查鏡的末端或專門的叩診槌，輕柔地叩擊（或垂直向下按壓）患牙的咬合面或切緣。
  2. 同時叩擊患牙鄰近的健康牙齒作為對照。
  3. 觀察患者的反應，詢問是否有疼痛感。
• 診斷意義：
  • 正常： 叩擊鄰牙感覺相似，患者無明顯疼痛。
  • 輕微疼痛： 可能表示牙周韌帶輕微發炎，常見於牙髓炎早期、創傷性咬合、輕微外傷或牙周炎早期。
  • 明顯疼痛： 表示牙周韌帶有較明顯的發炎，常見於：
    • 牙髓壞死伴隨根尖周圍炎： 這是最常見的陽性反應原因。
    • 牙齒外傷： 如牙齒移位、斷裂。
    • 咬合創傷： 如近期調磨過高。
    • 嚴重的牙周炎。
  • 無反應： 在牙髓壞死但根尖周圍無明顯炎症時，可能無疼痛反應。

2. Heat thermal test (熱測試)

• 操作步驟：
  1. 使用乾燥器（如空氣槍）將待測牙齒的表面吹乾，以排除唾液或水引起的冷熱感誤判。
  2. 將加熱的材料（如點燃的牙膠尖、橡膠探針、或吹熱風的空氣槍）小心地接觸到牙齒的表面，通常在牙冠的頰側或舌側，避開補綴物。
  3. 觀察患者的反應：疼痛的起始時間、疼痛的強度以及停止的持續時間。
  4. 同時測試鄰牙作為對照。
• 診斷意義：
  • 無反應： 表示牙髓神經死亡（牙髓壞死）或牙髓神經功能喪失。

本題為開放性問題，旨在評估考生的研究興趣、對牙髓病學領域的理解深度以及科學研究的潛力。以下提供一個範例，說明如何架構回答。考生應根據自己的實際興趣和對該領域的了解來撰寫。

研究主題範例： 應用再生性牙髓組織工程技術於根尖未發育完成年輕恆牙的牙髓再生。

• 背景 (Background)：
  年輕恆牙因外傷或齲齒導致牙髓壞死，若根尖尚未發育完成，傳統的根管治療（如使用氫氧化鈣誘導根尖閉合）雖能維持牙齒，但無法恢復牙髓的生理功能，且存在根尖吸收、根壁薄弱的風險。再生性牙髓組織工程 (Regenerative Endodontics) 是一種新興的治療策略，旨在利用牙齒內部的幹細胞，透過誘導性的生物學方法，再生出具有活力的牙髓組織，恢復牙齒的生理功能，並促進根尖的進一步發育。然而，目前再生性牙髓組織工程的臨床應用仍面臨諸多挑戰，例如再生組織的成熟度、血管化程度、長期穩定性以及臨床療效的實證數據不足。

• 研究目的 (Purpose)：
  本研究旨在探討應用不同生長因子或細胞因子（如 BMPs, PDGF）結合特定支架材料（如膠原蛋白、纖維蛋白）於根尖未發育完成年輕恆牙牙髓