113 年 國立臺灣師範大學營養科學碩士學位學程《營養學相關科目（含營養學、膳食療養、營養生化、社區營養）》

此題旨在探討公共衛生營養學中，針對特定疾病（心血管疾病）所設計的預防與介入策略，並要求結合「三段五級」的預防醫學概念進行闡述。

核心觀念：
「三段五級」是預防醫學的架構，用於規劃健康促進與疾病防治工作。

• 三段：指疾病發生前的「預防」(prevention)、發生後的「治療」(treatment)與復健的「復健」(rehabilitation)。
• 五級：指在三段基礎上細分的五個層次，分別是：
  1. 健康促進 (Health Promotion)：提升整體人群的健康素養與健康行為，預防疾病發生。
  2. 疾病 પ્રિવેન્શન (Specific Protection/Disease Prevention)：針對特定疾病的危險因子進行預防。
  3. 早期診斷與治療 (Early Diagnosis and Prompt Treatment)：及早發現疾病並給予適當治療。
  4. 殘障阻礙 (Disability Limitation)：減緩疾病對身體功能的影響，防止殘障惡化。
  5. 復健 (Rehabilitation)：恢復病患功能，使其能回歸社會。

公共衛生營養服務工作，是指透過大規模、系統性的營養介入措施，來改善特定人群的健康狀況。針對心血管疾病（CVD），其預防與管理涉及飲食、運動、體重控制、戒菸等生活方式的改變。

解題方向：
將「三段五級」的架構套用到心血管疾病的公共衛生營養服務上，並舉出具體的營養相關措施。

詳解：
防治心血管疾病的公共衛生營養服務，可依據「三段五級」的預防醫學概念，規劃如下：

第一段：預防 (Prevention)

• 第一級：健康促進 (Health Promotion)

  • 目標：提升全體民眾對健康飲食的認知，建立健康的飲食習慣，降低心血管疾病的普遍風險。
  • 營養服務舉例：
    • 國民飲食指標與指南的推廣：政府透過媒體、衛教文宣、社區講座等方式，宣導「我的餐盤」或「每日飲食指南」等，強調攝取足夠蔬菜水果、全穀類，選擇健康的脂肪來源（如不飽和脂肪酸），限制飽和脂肪、反式脂肪、糖及鈉的攝取。
    • 學校午餐與團體膳食場所的健康飲食政策：推動學校和職場午餐供應健康的餐點，增加蔬果、全穀類比例，減少高油、高鹽、高糖食物的供應。
    • 營養教育計畫：針對不同年齡層、不同社經地位的民眾，設計多元化的營養教育課程，提升其健康飲食素養。

• 第二級：疾病 પ્રિવેન્શન (Specific Protection/Disease Prevention)

  • 目標：針對心血管疾病的特定危險因子（如高血壓、高血脂、肥胖、高血糖）進行預防性介入。
  • 營養服務舉例：
    • 鹽的減量計畫：推動「減鹽」運動，鼓勵民眾選購低鈉食品，餐飲業減少烹調用鹽，並對加工食品標示鈉含量，幫助民眾減少鈉攝取，以預防高血壓。
    • 健康脂肪攝取推廣：宣導攝取富含 Omega-3 脂肪酸的魚類、堅果，以及單元不飽和脂肪酸的橄欖油、酪梨等，取代飽和脂肪和反式脂肪，以改善血脂。

此題為一題組題，共包含十個專業名詞的翻譯與解釋，主要涵蓋了營養學研究、公共衛生、臨床營養以及行為改變理論等範疇。

核心觀念：
此題主要在檢驗考生對營養學及相關領域基本概念的掌握程度，包含研究方法、公共衛生策略、臨床實務、流行病學以及理論模型。

解題方向：
逐一翻譯並解釋每個名詞，確保翻譯的準確性，並在解釋中點出其在營養學或健康領域中的重要性與應用。

詳解：
(一) Randomized sampling in nutrition survey
* 翻譯：營養調查中的隨機抽樣
* 解釋：指在進行營養調查時，從目標總體（population）中，以隨機的方式（例如電腦亂數、隨機數字表）抽取樣本進行調查的方法。其目的是確保每一個體都有相等或已知的機會被選中，以減少抽樣偏差，提高樣本的代表性，使調查結果能更準確地推論至整體人群。這是確保調查結果科學性和可靠性的重要步驟。

(二) Dietary guideline in Taiwan
* 翻譯：台灣的飲食指南
* 解釋：由台灣政府衛生主管機關（如衛生福利部）參考國人飲食習慣、營養需求及健康狀況，結合最新的營養科學研究，所制定的國民飲食建議。旨在提供民眾簡單易懂、可行的飲食原則，以促進國民健康，預防慢性疾病。例如，台灣的「國人膳食營養素參考攝取量」與「每日飲食指南」即是此類指引。

(三) Community versus clinical intervention
* 翻譯：社區性介入與臨床性介入
* 解釋：
* 社區性介入 (Community intervention)：指針對特定地理區域或具有共同特徵的群體（如社區居民、學校學生、職場員工）所進行的健康促進或疾病預防措施。其規模較大，目標是影響群體行為，例如推廣健康飲食的社區運動、學校營養教育計畫。
* 臨床性介入 (Clinical intervention)：指針對個別病患或小群體，在醫療機構（如醫院、診所）中，由醫療專業人員（如醫師、營養師）提供的診斷、治療或諮詢服務。例如，針對糖尿病患者的個別化飲食治療、癌症病人的營養支持。兩者目標和對象不同，但常需協同合作以達到最佳健康成效。

(四) Food insecurity for low income population
* 翻譯：低收入族群的糧食不安全
* 解釋：指低收入家庭或個人，由於經濟能力或其他社會經濟因素的限制，無法穩定地獲得足夠、安全且有營養的食物，以維持健康及活躍的生活。這不僅是食物的量不足，也可能包含食物的質不佳、種類單一，進而影響其健康、學習能力和生活品質。

(五) Prevalence and incidence rates for diabetes
* 翻譯：糖尿病的盛行率與發生率
* 解釋：
* 盛行率 (Prevalence rate)：指在特定時間點或特定期間內，某特定人群中患有某種疾病（此處為糖尿病）的總人數佔總人口的比例。它反映了疾病在人群中的普遍程度。
* 發生率 (Incidence rate)：指在特定時間段內，某特定人群中新出現的某種疾病（此處為糖尿病）的病例數佔總人口（或暴露於風險的人口）的比例。它反映了疾病發生的速度或風險。
* 兩者都是流行病學中衡量疾病負荷的重要指標，對於了解疾病趨勢、評估防治策略效果至關重要。

此題為一常見的營養學基本題，主要探討造成貧血的營養素缺乏及其背後的生理機制。

核心觀念：
貧血（Anemia）是指血液中紅血球數量或血紅素濃度低於正常值，導致攜氧能力下降。許多營養素的缺乏都可能引起貧血，其中最常見且重要的包括鐵、維生素B12和葉酸。

解題方向：

1. 列出最可能導致貧血的營養素。
2. 針對每一種營養素，說明其在紅血球生成或功能中的角色。
3. 闡述該營養素缺乏時，如何影響紅血球的生成或成熟，進而導致貧血。

詳解：
引發人體貧血最常見且重要的營養素缺乏包括：鐵 (Iron)、維生素B12 (Vitamin B12) 和葉酸 (Folate/Folic acid)。

1. 鐵 (Iron)

• 角色：鐵是血紅素 (Heme) 的重要組成成分，血紅素是紅血球中負責攜帶氧氣的蛋白質。鐵也參與許多酵素的活性，對能量代謝和DNA合成也有影響。
• 致病機轉：
  • 血紅素合成受阻：當鐵攝取不足或吸收不良時，體內鐵質缺乏，導致無法合成足夠的血紅素。
  • 紅血球生成減少：缺乏血紅素，紅血球的合成受到嚴重限制，產生的紅血球數量減少。
  • 小球性低色素性貧血 (Microcytic Hypochromic Anemia)：由於血紅素含量降低，紅血球體積變小 (microcytic)，顏色變淡 (hypochromic)。這是最常見的缺鐵性貧血的特徵。
  • 攜氧能力下降：總體而言，血液中紅血球數量減少且攜氧能力降低，導致組織缺氧，產生貧血的症狀（如疲倦、臉色蒼白、呼吸急促）。

2. 維生素B12 (Vitamin B12, 氰鈷胺素 Cobalamin)

• 角色：維生素B12是核酸（DNA）合成的輔酶。它在紅血球成熟過程中扮演關鍵角色，特別是對於DNA的合成和細胞分裂。
• 致病機轉：
  • DNA合成異常：維生素B12缺乏時，DNA合成受阻，導致細胞分裂異常。
  • 紅血球前驅細胞異常成熟：骨髓中的紅血球前驅細胞（巨幼母細胞 Megaloblasts）無法正常分裂，雖然體積會異常增大，但無法有效成熟並進入血液循環。

此題考驗對膳食纖維、全穀物與大腸癌預防之間關聯的理解。

核心觀念：
全穀類（Whole grains）是指保留了胚芽、胚乳和麩皮的穀物，富含膳食纖維、維生素、礦物質和植化素。膳食纖維是全穀物中與健康效益（包括降低大腸癌風險）最相關的成分。

解題方向：
從膳食纖維在腸道中的作用機制，以及全穀物中其他成分（如植化素）的潛在益處，來闡述其如何降低大腸癌的風險。

詳解：
增加全穀類的攝取，主要透過膳食纖維以及全穀物中其他生物活性成分的作用，來降低大腸癌的風險。其機轉包括以下幾個方面：

1. 膳食纖維的作用

• 增加糞便體積與縮短腸道傳輸時間：

  • 膳食纖維（特別是不可溶性纖維）在腸道中吸水膨脹，增加糞便的體積。
  • 體積增大的糞便能更快地通過腸道（縮短腸道傳輸時間），減少腸道黏膜與糞便中潛在致癌物質（如膽汁酸、糞便中的細菌代謝產物）的接觸時間。
  • 這降低了致癌物質對腸道細胞的長期刺激和損傷的機會。

• 改變腸道菌叢生態：

  • 膳食纖維（特別是可溶性纖維）是腸道益生菌（如雙歧桿菌 Bifidobacteria）的重要食物來源（益生元 Prebiotics）。
  • 益生菌在發酵膳食纖維的過程中，會產生短鏈脂肪酸 (Short-Chain Fatty Acids, SCFAs)，其中最主要的是丁酸鹽 (Butyrate)。
  • 丁酸鹽的保護作用：
    • 能量來源：丁酸鹽是結腸細胞（腸上皮細胞）的主要能量來源，有助於維持腸道細胞的健康和結構完整性。
    • 抗發炎作用：丁酸鹽能抑制發炎反應，減少可能促進腫瘤發生的慢性發炎。

此題考驗對肝臟代謝功能，特別是尿素循環 (Urea Cycle) 的理解。

核心觀念：
人體蛋白質代謝的最終產物是含氮廢物，其中氨 (Ammonia, NH3) 是一種有毒物質，必須被有效清除。肝臟是主要的解毒器官，通過尿素循環將氨轉化為毒性較低的尿素，然後由腎臟排出體外。

解題方向：
詳細描述尿素循環的各個步驟，包括反應物、產物、關鍵酵素以及反應發生的場所（主要在肝臟的細胞質和粒線體）。

詳解：
人體將有毒的氨 (Ammonia, NH3) 轉換為毒性較低的尿素 (Urea) 的過程，主要發生在肝臟細胞中，稱為尿素循環 (Urea Cycle)，也稱為 Ornithine Cycle。尿素循環是將氨轉化為尿素，以利於通過尿液排出體外的代謝途徑。

尿素循環是一個消耗能量（ATP）的循環過程，包含五個主要的酵素催化反應，其中有兩個反應發生在肝細胞的粒線體 (mitochondria) 中，三個反應發生在肝細胞的細胞質 (cytoplasm) 中。

尿素循環的五個主要步驟：

1. 氨基甲醯磷酸的形成 (Formation of Carbamoyl Phosphate)

   • 場所：肝細胞粒線體。
   • 反應：氨 (NH3) 與二氧化碳 (CO2) 在 ATP 的作用下，被氨基甲醯磷酸合成酶 I (Carbamoyl Phosphate Synthetase I, CPS I) 催化，生成氨基甲醯磷酸 (Carbamoyl Phosphate, CP)。
   • 方程式：$NH_3 + CO_2 + 2 ATP \xrightarrow{CPS I} Carbamoyl\ Phosphate + 2 ADP + Pi$
   • 說明：這是尿素循環的起始步驟，也是一個不可逆的反應，消耗了兩分子 ATP。CPS I 是尿素循環的關鍵限速酶，其活性受 N-乙醯谷氨酸 (N-acetylglutamate, NAG) 的變構活化。

2. 鳥氨酸與氨基甲醯磷酸的縮合 (Condensation of Ornithine and Carbamoyl Phosphate)

   • 場所：肝細胞粒線體。
   • 反應：生成的氨基甲醯磷酸與鳥氨酸 (Ornithine) 在鳥氨酸轉氨甲醯化酶 (Ornithine Transcarbamylase, OTC) 的催化下，縮合生成瓜氨酸 (Citrulline)。
   • 方程式：$Carbamoyl\ Phosphate + Ornithine \xrightarrow{OTC} Citrulline + Pi$
   • 說明：瓜氨酸隨後會從粒線體轉運到細胞質中，進行後續的反應。

3. 瓜氨酸與天門冬氨酸的縮合 (Condensation of Citrulline and Aspartate)

   • 場所：肝細胞細胞質。

此題考驗對慢性腎臟病（CKD）中，糖尿病腎臟病（DKD）的營養管理知識，是臨床營養學的重要內容。

核心觀念：
糖尿病腎臟病 (Diabetic Kidney Disease, DKD) 是糖尿病最嚴重的併發症之一，也是導致末期腎臟病 (End-Stage Renal Disease, ESRD) 的主要原因。DKD的營養管理目標是延緩腎功能惡化、控制血糖、血壓、血脂，預防或延緩營養不良的發生，並改善生活品質。其原則與一般慢性腎臟病 (CKD) 有相似之處，但也需特別考量糖尿病本身的代謝紊亂。

解題方向：

1. 闡述DKD的營養照顧目標。
2. 依據腎功能分期（或一般CKD營養原則），說明蛋白質、能量、鈉、鉀、磷、水分等營養素的攝取原則。
3. 特別強調針對糖尿病患者的營養管理要點，如碳水化合物的控制、血糖穩定等。
4. 提供具體的膳食策略建議。

詳解：
糖尿病腎臟病 (Diabetic Kidney Disease, DKD) 是由長期高血糖引起的腎臟損傷，最終可能導致末期腎臟病 (ESRD)。DKD的營養照顧至關重要，旨在延緩腎功能惡化、控制血糖、血壓、血脂，並預防營養不良。

一、 糖尿病腎臟病病人的營養照顧總目標

1. 延緩腎功能惡化：透過飲食控制，減輕腎臟負擔。
2. 控制血糖：維持良好血糖控制，減少進一步的腎臟損傷。
3. 控制血壓與血脂：降低心血管疾病的風險，心血管疾病是DKD患者的主要死亡原因。
4. 預防或治療營養不良：確保足夠的熱量和蛋白質攝取，避免肌肉流失。
5. 維持體液與電解質平衡：管理水腫、電解質異常（如高血鉀、高血磷）。
6. 改善生活品質：提供可行的飲食建議，讓患者能遵從。

二、 糖尿病腎臟病病人的營養照顧原則

以下原則需根據患者的腎功能分期（如GFR，腎絲球過濾率）及糖尿病控制狀況進行個別化調整。

1. 總熱量 (Energy)

   • 目標：提供足夠熱量以維持理想體重，預防肌肉分解作為能量來源，並幫助控制血糖。
   • 建議：
     • 對於非透析的CKD患者，建議每日熱量攝取約 $25-35 kcal/kg$ 理想體重。
     • 對於透析患者，因蛋白質流失較多，熱量需求可能更高，約 $30-35 kcal/kg$ 理想體重。
     • 需注意碳水化合物的比例，以穩定血糖。

2. 蛋白質 (Protein)

   • 目標：在提供足夠熱量、維持蛋白質合成與預防肌少症的前提下，適度限制蛋白質攝取，以減輕腎臟的氮代謝負荷，延緩腎功能惡化。
   • 建議：
     • 非透析CKD患者 (CKD G3a-G5)：建議限制蛋白質攝取，約 $0.6-0.8 g/kg$ 理想體重/日。
     • 血液透析 (Hemodialysis, HD) 患者：蛋白質流失較多，需增加攝取，約 $1.0-1.2 g/kg$ 理想體重/日。
     • 腹膜透析 (Peritoneal Dialysis, PD) 患者：蛋白質流失量介於兩者之間，約 $1.1-1.3 g/kg$ 理想體重/日。
   • 品質：強調攝取高品質蛋白質（富含必需胺基酸，如雞蛋、魚、瘦肉、豆製品），且應與碳水化合物的攝取比例協調，以提供足夠熱量。

3. 碳水化合物 (Carbohydrate)

   • 目標：控制總量，選擇低升糖指數 (Low Glycemic Index, GI) 的複合性碳水化合物，以穩定血糖，避免血糖劇烈波動，減少糖化血色素 (HbA1c) 的升高。
   • 建議：
     • 碳水化合物應佔總熱量的 $45-55\%$。
     • 優先選擇全穀類（需考量鉀、磷含量）、蔬菜、水果（需適量控制，並注意鉀、磷含量），避免精緻澱粉、含糖飲料、加工食品。
     • 注意水果的份量與種類，將其納入每日總碳水化合物計算。

4. 脂肪 (Fat)

   • 目標：控制總脂肪攝取，特別是飽和脂肪和反式脂肪，增加不飽和脂肪（單元和多元不飽和脂肪酸）攝取，以改善血脂狀況，降低心血管疾病風險。
   • 建議：
     • 總脂肪攝取約佔總熱量的 $30-35\%$。
     • 飽和脂肪應少於總熱量的 $10\%$。
     • 避免反式脂肪。

此題考驗對生酮飲食 (Ketogenic Diet) 的理解，包含其生理機制、潛在益處、風險以及適用情況。

核心觀念：
生酮飲食是一種極低碳水化合物、高脂肪、適量蛋白質的飲食模式，旨在誘導身體進入酮症狀態，將脂肪作為主要能量來源。

解題方向：

1. 解釋生酮飲食的基本原理及其對身體的影響（進入酮症）。
2. 列舉生酮飲食可能帶來的正面影響（如體重減輕、血糖控制等）。
3. 闡述生酮飲食潛在的負面影響與風險。
4. 說明進行生酮飲食時需要注意的限制與考量。

詳解：
生酮飲食 (Ketogenic Diet) 是一種極低碳水化合物（通常每日攝取少於 $20-50$ 克）、高脂肪（佔總熱量 $70-80\%$）、適量蛋白質（佔總熱量 $15-25\%$）的飲食模式。其核心目標是誘導身體進入酮症 (Ketosis) 狀態，即當身體碳水化合物攝取極少時，肝臟會將脂肪分解為酮體 (Ketone bodies)，酮體隨後成為大腦和其他組織的主要能量來源。

一、 生酮飲食對人體健康的正面影響

1. 體重減輕：

   • 機制：減少碳水化合物攝取，降低胰島素水平，促進脂肪分解和燃燒。高脂肪和適量蛋白質的飽足感也可能減少總熱量攝取。
   • 應用：常被用於減重。

2. 改善血糖控制：

   • 機制：極低的碳水化合物攝取直接減少了餐後血糖的升高，降低了對胰島素的需求。
   • 應用：對第二型糖尿病患者有潛在益處，可改善血糖控制和胰島素敏感性。

3. 治療藥物難治性癲癇：

   • 機制：這是生酮飲食最早且最被證實的醫療應用。其確切機制仍在研究中，可能與改變神經傳導物質、降低神經元興奮性、改善腦部能量代謝有關。
   • 應用：尤其對兒童藥物難治性癲癇有顯著療效。

4. 潛在的神經保護作用：

   • 機制：酮體可能對大腦有保護作用，有研究探討其對阿茲海默症、帕金森氏症、創傷性腦損傷等神經退化性疾病的潛在益處，但仍需更多研究證實。

5. 改善血脂指標（部分個案）：

   • 機制：部分人在執行生酮飲食後，血中三酸甘油酯 (Triglycerides) 可能下降，而高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 可能上升。

二、 生酮飲食對人體健康的負面影響與風險

1. 初期副作用（酮流感 Keto-flu）：

   • 症狀：在剛開始執行生酮飲食的幾天到一週內，可能出現頭痛、疲倦、噁心、便秘、易怒、注意力不集中等類似流感的症狀。這是身體適應燃燒酮體過程中的常見現象。

2. 消化系統問題：

   • 便秘：由於膳食纖維攝取可能減少（若未選擇富含纖維的低碳水化合物食物），且水分攝取可能不足，容易導致便秘。
   • 腹瀉：某些人對高脂肪飲食不適應，可能引起腹瀉。

此題考驗對高糖飲食和高脂肪飲食對人體健康影響的理解，是營養學中非常基礎且重要的概念。

核心觀念：
高糖飲食和高脂肪飲食是現代飲食中常見的問題，它們與多種慢性疾病的發生密切相關，包括肥胖、心血管疾病、第二型糖尿病、脂肪肝等。

解題方向：

1. 分別闡述高糖飲食對健康的危害及其機轉。
2. 分別闡述高脂肪飲食（特別是飽和脂肪和反式脂肪）對健康的危害及其機轉。
3. 強調這兩者在現代飲食中常常同時存在，加劇健康風險。

詳解：
在現代飲食模式中，高糖（特別是精緻糖）和高脂肪（特別是飽和脂肪和反式脂肪）的攝取普遍存在，對人體健康造成多方面的危害。

一、 高糖飲食對健康的危害與機轉

「高糖飲食」通常指攝取過量精緻糖（如蔗糖、果糖、玉米糖漿）及含糖飲料。

1. 導致肥胖：

   • 機轉：
     • 能量過剩：含糖飲料和加工食品通常熱量密度高，容易攝取過多能量，且缺乏飽足感，導致總熱量攝取超標。
     • 果糖代謝：果糖主要在肝臟代謝，過量果糖會促進肝臟從頭生糖作用 (De novo lipogenesis) 合成脂肪，導致肝臟脂肪堆積，進而引起脂肪肝，並增加體脂肪。
     • 影響食慾調節：高糖飲食可能干擾瘦素 (Leptin) 和飢餓素 (Ghrelin) 等食慾調節激素的敏感性，導致食慾增加。

2. 增加第二型糖尿病風險：

   • 機轉：
     • 胰島素阻抗 (Insulin Resistance)：長期高糖飲食導致胰島素分泌過多，細胞對胰島素的反應能力下降，即胰島素阻抗。
     • 胰島素分泌耗竭：長期下來，胰臟 β 細胞可能因過度工作而衰竭，無法分泌足夠胰島素，最終導致第二型糖尿病。

3. 增加心血管疾病風險：

   • 機轉：
     • 血脂異常：高糖飲食可增加肝臟脂肪合成，導致三酸甘油酯 (Triglycerides) 升高，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 氧化，高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 下降。
     • 高血壓：高糖飲食可能透過影響鈉的排泄、促進發炎反應、或影響血管功能而導致血壓升高。
     • 發炎反應：糖化終產物 (Advanced Glycation End Products, AGEs) 的生成，以及促進發炎細胞激素的釋放，都與心血管疾病的發生有關。

4. 非酒精性脂肪肝 (NAFLD)：

   • 機轉：如前所述，過量果糖會促進肝臟脂肪合成，導致脂肪在肝臟堆積。

5. 牙齒蛀牙：

   • 機轉：口腔中的細菌利用糖分產生酸，腐蝕牙齒琺瑯質。

二、 高脂肪飲食對健康的危害與機轉

「高脂肪飲食」若指的是過量攝取飽和脂肪和反式脂肪，其危害尤其顯著。