108 年 國立成功大學老年學研究所乙組《長期照護與管理》

本題主要在於釐清長期照護的核心概念，並了解台灣長期照護的實際需求人口數。

第一部分：長期照護的定義 (3分)

長期照護（Long-term Care, LTC）是一個廣泛的概念，旨在為因疾病、衰老、身心障礙或其他健康問題而無法自我照顧的個人，提供持續性、協調性的照護服務，以維持其最佳功能狀態、提升生活品質，並使其能盡可能獨立地生活。其核心特徵包括：

1. 持續性 (Continuity)：服務是長期的、非急性期的，可能持續數月、數年甚至終身。
2. 協調性 (Coordination)：整合醫療、社會、居家、機構等多元服務，確保個案獲得全面且適當的照顧。
3. 個人化 (Individualization)：根據個案獨特的需求、能力和偏好，量身定制照護計畫。

本題是關於我國長期照顧政策的演變，重點在於理解長照 2.0 的核心架構以及其相較於長照 1.0 的進步之處。

第一部分：長照 2.0 的服務對象與內容 (10分)

長照 2.0 於 2017 年 4 月上路，其核心精神是「十年長照計畫」的深化與擴展，旨在建構一個更普及、更貼近民眾需求的長照體系。

服務對象：
長照 2.0 的服務對象大幅擴展，涵蓋了以下幾類：

1. 65 歲以上失能老人：與長照 1.0 相同，是主要服務對象。
2. 55 歲以上之失能原住民：納入特定族群。
3. 50 歲以上失智症者：擴大失智症者的服務範圍。
4. 25 歲以上，49 歲以下，有下列情形之一者：
   • 失能之身心障礙者：將身障者納入長照體系。
   • 曾領有中度以上失能證明，且長照需要量未離家 30 公里內者（此項在實際執行上可能較少見，主要強調身心障礙者）。

服務內容：
長照 2.0 擴充並整合了原有的服務項目，並新增了許多服務，形成「ABC」三個等級的服務體系，並以「在地老化」為核心，強調社區式及居家式服務的發展。主要服務內容包含：

• A 級單位（長照旗艦店 / 長照服務站）：整合照管中心與服務提供單位，提供個案管理、資源連結、服務協調等功能。
• B 級單位（長照服務提供機構）：提供各項長照服務，例如：
  • 居家服務：包含居家服務、居家護理、居家復健。
  • 社區式服務：包含日間照顧中心、失智症日間照顧中心、家庭托顧、社區復健、失智症共照中心。
  • 住宿式服務：機構式服務，如安養機構、養護機構、失智症專業照顧機構等。
• C 級單位（長照巷弄長照站）：設於社區，提供社區式服務，如共餐服務、健康促進活動、關懷訪視、簡易照護等，強化社區支持網絡。

具體服務項目（常見）：

1. 居家服務：協助長者處理日常生活事務，如沐浴、進食、穿換衣物、如廁、翻身拍背、餵食、口腔清潔、餵藥、家務及文書服務、輔具選配及使用指導等。
2. 日間照顧服務：提供白天在機構的照顧服務，包含餐飲、活動、健康促進、復健訓練、交通接送等。
3. 住宿式服務：提供長者全天候的住宿與照顧。
4. 餐飲服務：包含送餐服務、共餐服務。
5. 交通接送服務：接送長者往返醫療院所或參與社區活動。

本題主要在考察台灣長照 2.0 體系中，用於評估個案失能程度的工具及其分級標準。

第一部分：長照 2.0 需求評估工具的內容說明 (5分)

台灣長照 2.0 主要採用「長照需要量評估量表」(Long-Term Care Needs Assessment Scale) 來評估個案的失能程度。此量表由衛生福利部制定，並由經過訓練的照管專員（或稱長照個管師）進行訪視評估。

內容說明：
此評估量表旨在全面性地了解個案在日常生活及工具性日常活動中的失能程度，以及其他相關需求。其內容主要包含以下幾個面向：

1. 日常生活活動能力 (Activities of Daily Living, ADLs)：評估個案在執行基本生理功能方面的獨立程度，例如：

   • 進食
   • 如廁
   • 穿換衣服
   • 洗澡/擦澡
   • 床上/椅子間移動
   • 平地行走
   • （部分版本可能包含）大小便控制
   • （部分版本可能包含）言語溝通

2. 工具性日常生活活動能力 (Instrumental Activities of Daily Living, IADLs)：評估個案在處理較複雜的居家與社區事務方面的能力，例如：

   • 備餐/烹飪
   • 採買/購物
   • 管理金錢/繳費
   • 自行服藥
   • 使用電話/聯繫外界
   • 搭乘交通工具
   • 家務管理（如打掃、洗衣）

3. 認知功能：評估個案的記憶力、定向感、判斷力等，特別是對於失智症個案的評估。

4. 其他照護需求：例如管路照護（鼻胃管、導尿管）、特殊照護需求（如壓瘡照護、傷口照護）等。

5. 居住環境與家庭支持：評估個案的居住環境是否安全、是否需要居家環境改善，以及家人的支持度與意願。

本題聚焦於長照體系中的「整合照護」概念，探討其目標、實現機制，以及長照 2.0 對於「社區整體照護」的延續與發展。

第一部分：整合式照護模式的目標 (5分)

整合式照護 (Integrated Care) 是一種將醫療、長期照顧、社會支持及社區資源等不同服務部門、不同專業團隊、不同服務層級有效連結，以提供連續性、協調性、個人化的照護服務的模式。其主要目標包含：

1. 提升個案照護品質與成效：透過跨專業團隊合作，確保個案獲得最適合的照護，減少重複或衝突的服務，進而提升治療效果與生活品質。
2. 確保服務的連續性與無縫接軌：避免個案在不同服務之間（如從醫院出院轉居家照護、從居家照護轉機構照護）出現斷層或脫節，確保照護的連貫性。
3. 提高資源使用效率，降低醫療與照護成本：透過協調與整合，避免不必要的醫療資源浪費，並透過預防性及早期介入服務，減少急性發作與住院次數。
4. 增進個案與家屬的便利性與滿意度：提供單一窗口或協調良好的服務管道，減少個案與家屬在尋求與銜接服務時的困擾與壓力。
5. 促進跨專業團隊的溝通與合作：建立共同的照護目標與溝通平台，讓不同專業背景的成員能有效協作，共同為個案的福祉努力。

第二部分：整合機制的面向 (5分)

實現整合式照護需要多方面的機制配合，常見的面向包括：

1. 組織與管理整合：

   • 成立跨專業團隊：由醫師、護理師、社工師、物理治療師、職能治療師、照顧服務員、照管專員等組成。
   • 設立個案管理師/照管專員：扮演個案與各項服務之間的橋樑，負責評估、計畫、協調、監測與追蹤。
   • 建立共同的決策與溝通平台：定期召開跨專業會議、個案研討會。

2. 資訊與科技整合：

   • 建置整合性的資訊系統：如電子病歷、長照個案管理系統，共享個案資訊，減少資訊斷層。
   • 運用遠距醫療/科技輔具：如遠距監測、智慧居家照護系統，擴展服務範圍與效率。

3. 服務與流程整合：

   • 標準化評估與照護流程：確保不同服務提供者都能遵循一致的標準。
   • 建立轉銜機制：明確規範不同服務層級（居家、社區、機構、醫院）之間的轉銜步驟與責任。
   • 提供多元化的服務選項：涵蓋預防、急性期後、長期照護、安寧照護等不同階段。

本題探討長照體系中「個案管理」的重要性，包括其被採用的原因、核心意涵，以及具體的工作內容。

第一部分：為何考量實施個案管理制度 (5分)

在長照體系中，個案管理 (Case Management) 制度之所以被重視並考慮實施，主要原因在於其能有效應對長照服務所面臨的複雜性與挑戰：

1. 服務對象的複雜性與多樣性：長照服務對象通常具有多重、慢性、漸進性的健康問題，且常合併生理、心理、社會、經濟等多方面的需求。單一服務或單一專業人員難以全盤應對。
2. 服務體系的破碎性與分散性：長照服務涉及醫療、社會福利、居家、社區、機構等多個系統，各系統的資源、規定、服務項目可能互不相通，容易造成服務斷層或重複。
3. 確保服務的連續性與協調性：個案從急性醫療轉入社區照護，或在社區內不同服務間轉移時，需要有專人負責協調，確保照護不中斷、資訊不流失。
4. 提升服務效率與品質：透過個案管理師的專業評估與規劃，能為個案量身訂做最適合的服務計畫，避免資源浪費，並確保服務的品質與適切性。
5. 賦權個案與家屬：個案管理師能提供資訊、支持與諮詢，協助個案與家屬了解自身權益與可獲得的資源，使其能更積極參與照護決策。
6. 危機處理與風險管理：個案管理師能持續關注個案狀況，及早發現潛在的危機（如照顧者壓力過大、個案健康狀況惡化），並及時介入處理。

第二部分：個案管理工作的意涵與工作內容 (10分)

意涵 (Meaning)：
個案管理工作的核心意涵是扮演一個「連結者」、「協調者」與「倡導者」的角色。個案管理師透過專業的知識與技能，為服務使用者（個案）及其家庭，在複雜的服務體系中導航，確保他們能獲得連續性、協調性、個人化且高品質的照護服務。其最終目標是協助個案達到最佳的功能狀態、維持最大的獨立性，並提升其生活品質與尊嚴。

工作內容 (Tasks)：
個案管理師的工作內容涵蓋了從個案的初級接觸到服務結束的整個歷程，主要可以歸納為以下幾個階段：

1. 初級接觸與篩檢 (Intake & Screening)：
   • 接收轉介個案或主動接觸潛在服務使用者。
   • 進行初步的篩檢，了解個案的基本需求與是否符合服務資格。

本題聚焦於機構式長期照顧的品質評估指標，以及《長期照顧服務法》中對於這類服務機構設立的相關規範。

第一部分：機構式照顧服務品質指標 (5分)

機構式長期照顧服務的品質評估是一個多面向的過程，旨在確保住民能獲得安全、健康、有尊嚴的生活。當今常見的品質指標包含以下幾個面向：

1. 住民安全與權益：

   • 事故事件發生率：如跌倒、壓瘡、約束使用、藥物不良事件等。
   • 住民滿意度：透過問卷調查住民對服務、環境、人員的滿意程度。
   • 人權保障：是否尊重住民的自主權、隱私權、表達意見的權利，以及是否有適當的申訴管道。
   • 感染控制：是否落實感染預防措施，降低住民感染的風險。

2. 照護品質與專業度：

   • 照顧計畫的個別化與執行情況：是否依據住民個別需求制定並執行照護計畫。
   • 專業人員的比例與資格：如照顧服務員、護理人員、社工師、醫事人員的配置是否符合法規要求，以及其專業能力。
   • 健康照護提供：如藥物管理、傷口照護、復健訓練、健康監測的品質。
   • 飲食與營養管理：餐點的品質、種類、營養均衡，以及個別飲食需求的考量。

3. 環境與設施：

   • 安全與舒適性：如無障礙設施、消防安全、通風採光、清潔衛生。
   • 生活空間品質：房間的配置、公共空間的利用、活動空間的充足性。
   • 生活機能便利性：如無障礙廁所、沐浴設備、通訊設施。

4. 人員管理與培訓：

   • 人員的穩定性與流動率：人員流動率過高可能影響服務品質。
   • 在職訓練與持續進修：確保人員具備最新的知識與技能。
   • 人員的專業倫理與服務態度：是否具備同理心、耐心及專業的服務態度。

5. 行政與管理：

   • 組織架構與管理效能：機構的營運管理是否健全。
   • 緊急應變計畫：是否有完善的緊急應變計畫與演練。
   • 財務透明度與收費合理性。

第二部分：現行《長期照顧服務法》關於機構住宿式服務設立的規範 (10分)

《長期照顧服務法》（以下簡稱長照法）及其施行細則，對長照服務機構的設立有詳細的規範，旨在確保服務品質與安全。針對機構住宿式服務（如長照機構、安養機構、養護機構、失智症專業照顧機構等），主要規範包含：

1. 設立許可與登記：
   • 設立機構須向直轄市、縣（市）主管機關申請設立許可，並依法登記。

本題聚焦於失智症共照網絡中，如何支持失智症者的家屬，並探討現今提供的支持方式及創新的服務。

核心觀念：
失智症不僅影響患者本身，對其家庭照顧者（主要是配偶、子女）造成的衝擊也極大，包括情感壓力、照顧負荷、經濟負擔、社會隔離等。因此，提供家屬支持是失智症照護體系中的重要一環。失智症共照網 (Dementia Care Network) 的重要功能之一，就是透過不同層級、不同形式的服務，來緩解家屬的壓力，提升其照顧能力與生活品質。

當今對失智者家屬的支持方式與創新服務：

1. 資訊與教育支持：

   • 失智症講座與衛教課程：由醫療或社福機構舉辦，提供失智症的認識、照顧技巧、疾病進程、資源利用等資訊。
   • 照顧者手冊與資源指引：提供實用的照顧技巧、法律權益、福利資源、喘息服務等資訊。
   • 線上衛教平台與資源網站：提供隨時可獲取的資訊，如衛生福利部失智症政策資訊網、失智症協會網站等。

2. 情感與心理支持：

   • 家屬支持團體 (Support Groups)：讓照顧者能與有相似經驗的家屬交流、分享心情、獲得情感支持與認同，降低孤獨感。
   • 個別心理諮詢與輔導：由心理師或社工師提供專業的心理支持，協助家屬調適情緒、處理壓力。
   • 「喘息服務」的延伸：除了提供照顧者休息時間，也包含讓家屬能暫時從照顧壓力中抽離，參與放鬆或社交活動。

3. 照顧技能訓練與賦權：

   • 實務照顧技巧工作坊：如如何協助沐浴、餵食、預防跌倒、處理失智症行為問題（如幻覺、妄想、遊走）等。
   • 照顧者能力評估與個別指導：協助家屬了解自身照顧能力，並給予針對性的指導。
   • 居家環境安全評估與改造建議：指導家屬如何將居家環境變得更安全、更適合失智者居住。

4. 資源連結與協助：

   • 個案管理與照管服務：協助家屬連結所需的長照服務（居家服務、日間照顧、住宿式機構、輔具、交通接送等），減輕照顧負擔。

本題主要在於了解台灣長照體系中，負責管理照管資料庫的主管機關，以及該資料庫所包含的內容與資料型態。

第一部分：照顧管理資料庫主管機關 (2分)

目前台灣長照體系中的照顧管理資料庫，其主要的主管機關是衛生福利部。衛生福利部長期照顧司負責統籌規劃、制定政策、並監督長照服務體系的運作，其中也包含照顧管理資料庫的建置與維護。

具體而言，資料庫的建置與維護可能委託給相關的專業機構或單位執行，但政策制定與最終監督權責仍在衛福部。

第二部分：資料庫登錄相關內容及資料型態 (8分)

照顧管理資料庫（例如「長期照顧服務個案管理資訊系統」）是長照服務體系運作的核心，它記錄了從個案申請、評估、服務連結、服務提供到結案的整個歷程。其登錄的相關內容與資料型態大致包含以下：

登錄相關內容：

1. 個案基本資料：

   • 身分識別資訊：姓名、身分證字號、出生日期、性別、聯絡電話、住址。
   • 緊急聯絡人資訊：姓名、關係、聯絡方式。
   • 身心障礙者、原住民等身分別資訊。

2. 長照需要評估資料：

   • 評估日期、評估人員。
   • 評估量表結果（如長照需要量分數、ADLs/IADLs 項目得分、認知功能評估結果）。
   • 失能等級（如等級 1-7）。
   • 照管專員的初步判斷與建議。

3. 長照服務計畫資料：

   • 服務計畫擬定日期、個案管理師。
   • 服務目標、服務項目、服務頻率、預計服務量。
   • 預計服務起訖日期。
   • 家屬/個案簽署同意紀錄。

4. 服務提供與紀錄：

   • 已連結的服務項目（如居家服務、日間照顧、居家護理、交通接送、喘息服務等）。
   • 服務提供者資訊（機構名稱、聯絡人）。
   • 服務執行紀錄（服務日期、時間、服務內容摘要、執行人員）。
   • 服務時數與費用紀錄。

5. 個案轉銜與結案資料：

   • 轉銜原因、轉銜至何單位/服務。
   • 結案日期、結案原因。
   • 結案評估結果。

6. 其他重要資訊：

   • 個案的健康狀況摘要（如主要疾病、慢性病史、用藥狀況）。
   • 居家環境安全評估結果。