109 年 國立成功大學老年學研究所乙組《長期照護與管理》

本題主要探討台灣長期照顧政策的演進，特別是長照 1.0 與長照 2.0 之間的差異與革新。考生需具備對台灣長期照顧政策發展脈絡的了解，並能分析其政策重點、服務模式的改變，以及對服務提供端的影響。

核心觀念： 政策演進、服務模式變革、影響評析

解題思路：

1. 長照 1.0 政策概述： 回顧長照 1.0 的背景、主要目標、服務對象、服務項目與特色。
2. 長照 2.0 政策概述： 回顧長照 2.0 的背景、主要目標、服務對象、服務項目與特色。
3. 政策革新與轉變分析： 條列式比較長照 1.0 與 2.0 在以下面向的差異：
   • 服務對象擴大： 從原本的「失能老人」擴展到「失能長輩」、「50歲以上失能原住民」、「49歲以上未滿65歲失能身心障礙者」、「失智症者」及「2.0 擴大納入衰弱者」。
   • 服務項目增加： 從原本較為基礎的居家服務、日間照顧，擴展到居家服務、日間照顧、家庭托顧、住宿式照顧、餐飲服務、交通接送、輔具服務、居家護理、復健服務、喘息服務、失智共照中心、長照 ABC 等多元服務。
   • 服務範圍擴大： 從原本限定的特定區域或對象，擴展至全國普及，並強調社區化、在地化。
   • 服務模式改變： 從原本較為零散、單一的服務，轉向強調「分級照顧」、「在地安老」、「整合式服務」的模式，並導入「社區整體照顧模式」。
   • 財源與預算： 長照 2.0 預算大幅增加，財源結構也更多元。
   • 服務提供單位： 服務提供單位增加，涵蓋更多元的機構與專業人員。
4. 評析台灣長照政策在服務提供端的個人見解與觀點：

本題主要在考察考生對台灣長照 2.0 核心評估工具的了解，包括其內容組成與失能等級的劃分。

核心觀念： 長照 2.0 需求評估工具、失能等級劃分

解題思路：

1. 長照 2.0 需求評估工具內容說明 (5分)：
   • 工具名稱： 台灣長照 2.0 所使用的主要評估工具是「照顧需求評估量表」（Instrument for Assessment of Long-Term Care Needs, IAL）。
   • 目的： 旨在客觀、標準化地評估個案在日常生活功能、工具性日常生活功能、健康狀況、社會支持等方面的需求，以決定其是否符合長照服務資格以及所需的服務等級。
   • 評估面向/內容： 說明量表包含的幾個主要評估面向：
     • 日常生活功能 (Activities of Daily Living, ADL)： 評估個案在進食、梳洗、穿脫衣物、如廁、行動、洗澡等基本生理功能上的自理能力。
     • 工具性日常生活功能 (Instrumental Activities of Daily Living, IADL)： 評估個案在管理財務、準備餐點、採買、電話使用、交通、服藥、家務、洗衣等較複雜的日常活動能力。
     • 健康狀況： 包含疾病史、用藥、疼痛、睡眠、營養狀況、認知功能（如失智症篩檢）等。
     • 社會支持： 包含家庭支持、社區資源、居住環境等。
     • 其他： 依據實際情況，可能還包含一些特殊需求（如呼吸器使用、管灌餵食等）。
   • 執行者： 主要由經過培訓的照顧管理專員（Case Manager）進行訪視評估。
   • 評估方式： 通常透過結構式訪談、觀察及參考相關醫療資料來完成。

本題主要探討長照領域中「整合式照護」的核心概念、目標、實踐機制，並要求考生針對台灣長照 2.0 的社區整體照護模式提出建議。

核心觀念： 整合式照護、社區整體照護模式、政策建議

解題思路：

1. 何謂整合式照護？ (5分)

   • 定義： 整合式照護 (Integrated Care) 是一種以服務使用者為中心，將健康照護與社會支持服務在時間、空間、服務內容及提供者之間進行協調與連結的照護模式。其核心在於打破不同服務體系（如醫療、長期照顧、居家服務、社區服務、居家護理、復健等）之間的壁壘，確保服務使用者能獲得連續、協調且符合其需求的照護。
   • 關鍵要素： 以個案為中心、跨專業團隊合作、服務連續性、服務可近性、資源共享、資訊流通。

2. 整合式照護的目標為何？ (5分)

   • 主要目標：
     • 提升服務使用者福祉： 提供更全面、符合個人需求的照護，改善生活品質，促進健康與功能維持。
     • 確保服務連續性： 避免服務中斷或斷層，讓個案在不同照護階段（從急性醫療到居家社區照護）能順暢轉換。
     • 提高服務效率與效益： 減少重複檢查、重複服務，優化資源配置，降低整體照護成本。
     • 增強照護品質： 透過跨專業合作與協調，提供更精準、有效的照護方案。
     • 促進照護可近性： 讓服務使用者更容易取得所需的各種照護資源，特別是在社區或居家環境。
     • 賦能服務使用者與家屬： 讓他們能更積極參與決策，獲得足夠的支持與資訊。

3. 整合的機制包含哪些面向？ (5分)

   • 組織與管理面向：
     • 跨專業團隊合作： 建立由醫師、護理師、社工師、物理治療師、職能治療師、照顧服務員等組成的團隊，定期召開個案會議。
     • 個案管理制度 (Case Management)： 由個案管理師（照顧管理專員）負責個案的評估、計畫擬定、資源連結、協調與追蹤。
     • 單一窗口服務： 提供單一聯絡點，方便服務使用者及其家屬洽詢與申請服務。
   • 資訊與溝通面向：
     • 共用資訊系統/資料庫： 建立跨機構、跨專業的電子病歷或個案資訊系統，確保資訊流通與共享。
     • 定期溝通與協調會議： 透過團隊會議、轉介會議等方式，促進成員間的資訊交流與共識建立。
   • 服務提供面向：
     • 整合性服務計畫： 根據個案需求，擬定涵蓋醫療、長照、復健、居家服務、社區活動等多元整合的照護計畫。
     • 服務轉銜機制： 建立明確的急性醫療出院轉銜至社區長照、居家服務轉銜至住宿式機構等流程。

本題主要探討長照體系中「個案管理制度」的重要性、意涵與具體工作內容。

核心觀念： 個案管理制度、長照服務、照顧管理

解題思路：

1. 為何考量實施個案管理制度？ (5分)

   • 核心問題： 長期照顧需求者往往面臨複雜且多樣化的需求，涉及醫療、社會、心理、經濟、家庭等多個層面。若缺乏系統性的協調與支持，服務可能零散、斷裂，難以有效滿足個案的整體需求，甚至造成資源浪費或服務落差。
   • 實施個案管理制度的原因/目的：
     • 確保服務的全面性與連續性： 個案管理能從個案整體角度出發，連結所有相關資源，確保服務不中斷、不重複，且能涵蓋所有面向的需求。
     • 提升服務的個別化與客製化： 針對每個個案獨特的需求、偏好與環境，量身打造最適合的照顧計畫。
     • 促進資源有效運用： 協助個案獲得最適合的資源，避免不必要的浪費，並能掌握社區可用資源的概況。
     • 支持與賦能個案及其家屬： 提供資訊、諮詢與支持，協助他們理解自身狀況、參與決策、發展因應能力。
     • 協調跨專業與跨機構合作： 作為溝通橋樑，協調不同專業人員（醫師、護理師、社工、治療師等）與不同服務單位（醫院、長照機構、社區中心等）之間的合作。
     • 監測與評估服務成效： 持續追蹤個案的狀況與服務的執行情況，適時調整計畫，確保服務目標達成。

2. 說明個案管理工作的意涵及其工作內容 (10分)

   • 個案管理工作的意涵 (Meaning of Case Management)：

     • 核心理念： 個案管理是一種以「人」為中心、系統性的專業服務模式。它強調透過專業人員（個案管理師/照顧管理專員）的介入，協助服務使用者（個案）及其家屬，辨識、評估、規劃、連結、協調、監測及評估所需的各種服務與資源，以達成其健康、社會、心理與功能上的目標。
     • 重點： 是一種「過程」與「方法」，而非單一的服務項目。強調「連結」、「協調」、「支持」與「賦能」。

   • 個案管理工作的內容 (Tasks of Case Management)：

     • (a) 評估 (Assessment)：
       • 內容： 進行個別化的、全方位的評估，了解個案的生理（健康狀況、失能程度、用藥）、心理（情緒、認知、動機）、社會（家庭支持、經濟狀況、居住環境、社區資源）等多層面需求。

本題主要考察考生對台灣長照體系中「照顧管理資料庫」的了解，包括其主管機關、登錄內容與資料型態。

核心觀念： 長照管理資訊系統、資料庫、主管機關、資料內容

解題思路：

1. 照顧管理資料庫主管機關為何？ (5分)

   • 主管機關： 台灣長照體系主要的照顧管理資料庫（即「長期照顧服務網整合照護系統」，簡稱「長照服務網系統」或「長照系統」）的主管機關是衛生福利部（Ministry of Health and Welfare, MOHW）。
   • 執行單位： 實際負責系統的建置、維護與推動的單位，通常是衛福部社會及家庭署。

2. 該資料庫登錄相關內容及資料型態？ (5分)

   • 資料庫名稱/系統： 長期照顧服務網整合照護系統 (Long-Term Care Service Network Integrated Care System)。
   • 登錄相關內容： 該資料庫主要登錄與長照服務使用者相關的各項資訊，以便進行個案管理、服務資源分配、統計分析及政策制定。主要內容包括：
     • 個案基本資料： 姓名、身分證字號、出生年月日、性別、聯絡方式、戶籍地址、現居地址等。
     • 照顧需求評估結果： 透過「照顧需求評估量表」所產生的各項評估分數、失能等級、失智等級、衰弱等級等。
     • 服務計畫內容： 個案的個別照顧計畫 (ICP)，包含核定可使用的服務項目、服務量、服務額度、服務提供單位、服務起訖日期等。
     • 服務提供與核銷紀錄： 各項長照服務（如居家服務、日間照顧、交通接送、輔具購買等）的實際提供紀錄、服務時數、服務費用、支付狀態等，用於後續的核銷與支付。

本題主要探討失智症照顧中，家庭照顧者的需求、未被滿足的需求，以及政策應如何介入以支持非正式照顧者，最終達成「失智友善」的目標。考生需結合理論知識與實際經驗來回答。

核心觀念： 失智症照顧、家庭照顧者支持、政策介入、失智友善社會

解題思路：

1. 失智症照顧家屬最主要的需求為何？ (結合經驗說明)

   • 資訊與教育需求： 了解失智症的病程、症狀、行為問題（如幻覺、妄想、遊走、失眠、攻擊行為等）的成因與應對方法；學習如何提供日常生活照顧、安全照護；了解相關的法律、金融、長照資源。
   • 情緒支持需求： 面對親人失智的衝擊，家屬常感到悲傷、無助、焦慮、壓抑、自責、孤單。需要情感上的支持、傾聽與陪伴。
   • 喘息與休息需求： 長期且高壓的照顧，使家屬身心俱疲，需要有機會暫時放下照顧責任，獲得休息、放鬆或處理個人事務的時間。
   • 經濟支持需求： 失智症照顧耗時耗力，常影響家屬工作收入；醫療、輔具、長期照顧服務等費用也是沉重負擔。
   • 照顧技巧與方法需求： 學習如何與失智症者溝通、處理其行為問題、協助其維持基本功能、確保其安全。
   • 連結資源的需求： 知道並能順利連結到可用的長照服務、醫療資源、支持團體、輔具補助等。
   • 社會參與與認同需求： 即使身為照顧者，也希望保有一定的社會連結，不被孤立；希望社會對失智症及其照顧者有更多理解與支持。

2. 未滿足的需求為何？ (結合經驗說明)

   • 資訊的「質」與「即時性」： 雖然有資訊，但常是片段、過時或不易取得。對於特定行為問題（如攻擊性、遊走）的深入、即時、個人化的應對策略較缺乏。
   • 情緒支持的「深度」與「持續性」： 諮詢或支持團體雖有，但未必能深入處理家屬的複雜情緒，且常因人力或資源不足，無法提供持續性的心理支持。
   • 喘息服務的「可近性」與「彈性」： 喘息服務的申請流程可能繁瑣、名額有限；服務時間與類型（如夜間、假日、居家喘息）可能不夠彈性，難以配合照顧者實際需求。
   • 經濟支持的「全面性」： 現有補助可能無法完全涵蓋失智症照顧的龐大開銷，特別是針對較嚴重的失智症患者或特殊照顧需求。
   • 照顧技巧的「在地化」與「個人化」： 雖有課程，但未必能針對不同病程、不同行為問題提供在地化、個人化的指導。
   • 資源連結的「便利性」： 雖然長照 2.0 整合了資源，但家屬仍可能面臨資訊不對稱、申請流程複雜、服務單位能量不足等問題。
   • 社會的「理解」與「包容」： 社會對失智症的污名化仍存在，家屬常因照顧者的身份感到壓力，缺乏真正的理解與支持。

3. 政策上該如何引導以補強這些照顧需求的缺口，讓非正式照顧支持得以永續，一齊打造「失智友善臺灣」？

   • 強化資訊與教育支持：
     • 建立「失智症照顧一站式資訊平台」： 整合病症知識、照顧技巧、行為問題處理、長照資源、法律稅務等資訊，提供易懂、即時、個人化的查詢管道（網站、APP、專線電話）。