111 年 國立成功大學老年學研究所乙組《長期照護與管理》

本題主要在考察考生對我國長照政策2.0核心內容的理解，包括評估工具、失能分級、財源籌措及服務給付方式。

核心觀念： 長期照顧服務法（簡稱長照法）自2017年修正後，我國長照服務體系進入2.0階段，其核心在於擴大服務對象、擴充服務項目，並精進服務品質。

解題步驟：

甲、需求評估工具與失能程度分級

• 需求評估工具： 台灣長照2.0主要採用「長期照顧給付及支付基準」中的「巴氏量表」（Barthel Index, BI）及「工具性日常生活活動能力量表」（Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADLS）。然而，對於失智症患者，則使用「簡易智能狀態測驗」（Mini-Mental State Examination, MMSE）作為初步篩檢工具，並輔以「失智症臨床失能程度分級量表」（Clinical Dementia Rating, CDR）來評估其失能程度。

  • 巴氏量表 (BI)： 主要評估個案在日常生活自理能力（如進食、移位、個人衛生、如廁、洗澡、行動、上下樓梯、穿脫衣物、大小便控制）的獨立程度，分數越高代表自理能力越好。
  • 工具性日常生活活動能力量表 (IADLS)： 主要評估個案在執行較複雜的日常生活活動能力（如自行準備餐點、購物、服藥、電話使用、金錢管理、家務管理、洗衣、交通工具使用）的獨立程度，分數越高代表能力越好。
  • 簡易智能狀態測驗 (MMSE)： 是一種廣泛使用的認知功能篩檢工具，評估時間定向感、空間定向感、記憶、注意力、計算、語言及視空間能力。
  • 失智症臨床失能程度分級量表 (CDR)： 是一種評估失智症患者在記憶、定向感、判斷與解決問題、社區活動、居家與個人照護、個人衛生等六個面向的失能程度，分數從0（無失智）到3（重度失智）。

• 失能程度分級： 依據上述評估工具的結果，將個案的失能程度分為不同的等級，以決定其可獲得的長照服務額度。長照2.0將失能等級由原先的8級精簡為7級，並主要依據巴氏量表分數來區分：

  • 第0級（免自行負擔）： 僅需少量服務（例如：喘息服務）。
  • 第1級： 巴氏量表分數 60-94分。
  • 第2級： 巴氏量表分數 41-59分。
  • 第3級： 巴氏量表分數 23-40分。
  • 第4級： 巴氏量表分數 0-22分。
  • 第5級： 需24小時照護（失智症中度以上、或巴氏量表分數未達41分但需全日照護者）。
  • 第6級： 需全日長照服務。
  • （注意：實際分級定義可能因政策微調，考生應以最新公告為準，此為一般性理解。）

乙、長照服務的財源籌措與服務給付方式

本題旨在評估考生對我國長照支付給付制度的批判性思考能力，要求分析其優缺點並提出具體建議。

核心觀念： 長照支付給付制度是長照服務體系能否有效運作的關鍵，其設計影響服務提供者與使用者的權益及服務品質。

解題步驟：

優點 (Advantages)：

1. 擴大服務對象與項目： 長照2.0的支付制度相較於1.0，大幅擴展了服務對象（從65歲以上失能長者擴及50歲以上失能者、失智症者、原住民、行動不便者等）及服務項目（如交通接送、輔具租借、居家護理、居家復健等），使其更貼近民眾需求。
2. 多元化的服務模式： 支付制度支持多元的服務提供模式，包括居家服務、日間照顧、家庭托顧、機構住宿等，讓民眾有更多選擇。
3. 部分財源穩定： 長照服務發展基金的設立，透過特定稅收作為財源，有助於提供相對穩定的資金來源，支持服務的持續推展。
4. 失能等級給付額度制： 依據失能等級提供不同的給付額度，能較好地反映不同程度失能者的服務需求，並讓民眾在額度內有彈性運用。
5. 鼓勵專業發展： 透過論量計酬等方式，鼓勵服務提供者提升服務量與品質，以獲得相對應的給付。

缺點 (Disadvantages)：

1. 給付額度不足與服務量能限制： 許多論者認為，現行的給付額度，特別是對於重度失能者，可能不足以支付所需的高品質服務，導致服務提供者（尤其是居家服務）面臨人力不足、薪資偏低的問題，影響服務品質與可近性。
2. 在地化與個別化服務的挑戰： 雖然長照2.0強調個別化服務，但現行的支付制度可能較難完全涵蓋特殊個案的複雜需求，尤其是在偏鄉地區，服務量能不足，難以實踐高度在地化與個別化的照護。
3. 評估工具的適用性爭議： 巴氏量表等評估工具在某些情況下可能無法完全準確反映個案的真實失能狀況，特別是對於失智症或精神疾病患者。
4. 財源的永續性疑慮： 雖然有基金制度，但長照需求的快速成長，以及人口結構的變化，可能使現有的財源面臨長期永續性的壓力。
5. 對非正式照顧者支持不足： 雖然有喘息服務，但對於長期承擔照顧責任的家屬，其身心支持、經濟壓力緩解等方面，支付制度的涵蓋仍有不足。

本題分為兩部分，第一部分主要探討個人化照護與整合式照護的核心概念與目標；第二部分則聚焦於世界衛生組織(WHO)的ICOPE工具，要求考生說明其構面與內容。

核心觀念： 長照服務的發展趨勢強調以人為本、跨專業整合，以提供更全面、有效的照護。

解題步驟：

I. 個人化照護 (Person-centered care) 與整合式照護 (Integrated care)

• 個人化照護 (Person-centered care)：

  • 定義： 指在照護過程中，將服務對象（個案）視為一個獨特的個體，充分尊重其價值、偏好、需求、能力與生活經驗。照護的決策與執行，應以個案為中心，由個案及其家屬參與，共同擬定照護計畫。這意味著照護的設計與提供，必須超越疾病或失能本身，而是關注個案的整體福祉與生活品質。
  • 關鍵要素： 尊重、同理心、參與、賦權、彈性、個別化。

• 整合式照護 (Integrated care)：

  • 定義： 指將原本分散、獨立的各種健康照護服務（包括預防、診斷、治療、長期照護、社區服務、居家服務等）協調、連結、整合起來，形成一個連續、協調、無縫接軌的服務體系。其目的是要確保服務對象在不同照護環節之間，能夠順暢地轉換，避免服務斷層、重複或衝突。
  • 關鍵要素： 協調、連結、連續性、跨專業合作、跨機構合作、資訊共享。

• 個人化照護與整合式照護的關係： 個人化照護是「精神」，整合式照護是「架構」。整合式照護是為了更好地實現個人化照護的目標，透過組織與協調各種資源，確保每個個案都能獲得最符合其個人需求的照護。

• 目標 (Goals)：

  • 個人化照護的目標： 提升個案的生活品質、增進個案的自主性與尊嚴、滿足個案的多元需求（生理、心理、社會、靈性）、促進個案的社會參與與歸屬感。
  • 整合式照護的目標： 提供連續性、協調性、無縫接軌的照護；提高醫療與照護體系的效率與可及性；減少重複的檢查與治療，降低醫療成本；提升服務對象的滿意度與健康結果；確保不同服務環節之間的資訊流通與協同合作。

II. 世界衛生組織整合照護評估工具 ICOPE (Integrated Care for Older People)

• 背景： WHO為推動高齡者整合性照護，發展了ICOPE這套評估工具。該工具旨在提供一個結構化的框架，協助第一線的健康照護提供者，能對高齡者進行全面性的評估，及早發現健康風險，並提供適當的介入措施。台灣的國健署也引進並推動此工具。

• 構面與內容： ICOPE工具主要包含以下五大構面，每個構面下有具體的評估項目：

  1. 行動能力 (Mobility)：
     • 評估內容： 評估高齡者的步行速度（如3公尺步行測試）、平衡能力（如單腳站立測試）、下肢肌力、跌倒風險等。
     • 目的： 早期發現行動能力下降的風險，預防跌倒與失能。

本題主要探討長照體系中「個案管理」的重要性、意涵與工作內容。

核心觀念： 個案管理是一種服務模式，旨在協調與整合資源，以滿足複雜需求的個案，確保其獲得連續性、適當且個人化的照護。

解題步驟：

為何考量實施個案管理制度？ (Reasons for implementing Case Management)

在長照體系中，許多服務對象（個案）面臨複雜且多樣化的需求，這些需求可能涉及生理、心理、社會、經濟、環境等多個層面，並且可能隨著時間而改變。若缺乏系統性的協調與整合，個案可能難以獲得連貫、適當且個人化的照護，甚至可能面臨服務斷層、資源重複或不足的困境。因此，實施個案管理制度的主要考量包括：

1. 滿足複雜多元的需求： 長照個案的需求往往不是單一的，而是多面向、相互關聯的。個案管理能系統性地評估並連結各種資源，以全面滿足這些需求。
2. 確保服務的連續性與協調性： 長照服務通常需要整合多個專業團隊與機構（如醫療、復健、居家服務、社區資源等）。個案管理師扮演協調者的角色，確保服務流程順暢，避免斷層。
3. 提升服務效率與品質： 通過個案管理，可以避免資源的浪費與重複，確保個案獲得最適合的服務，從而提升整體服務的效率與品質。
4. 賦權與支持個案及其家屬： 個案管理師不僅關注個案，也與家屬互動，提供資訊、支持與輔導，協助他們理解並參與照護決策，增強其因應能力。
5. 促進資源有效運用： 個案管理師了解現有的社區資源，能有效地將個案連結到最適合的服務，避免資源的閒置或錯配。
6. 應對高齡化社會的挑戰： 隨著高齡人口增加，對長照服務的需求日益龐大且複雜，個案管理成為應對此挑戰的關鍵策略。

個案管理工作的意涵 (Meaning of Case Management Work)

個案管理工作的意涵在於「以人為本」的協調者與倡導者角色。它不是直接提供服務，而是透過專業的評估、規劃、連結、監測與評值，確保個案能夠獲得最適切、連續且個人化的照護服務。其核心是建立與個案及其家屬的信任關係，並為他們在複雜的照護體系中導航。

個案管理工作內容 (Content of Case Management Work)

個案管理工作的內容通常包含以下幾個主要步驟或面向：

1. 個案發掘與初步篩檢 (Case Finding & Initial Screening)：

   • 識別可能需要長照服務的對象，進行初步的篩檢，判斷其是否符合服務資格。

2. 全面性評估 (Comprehensive Assessment)：

   • 運用專業工具與方法，對個案的生理、心理、社會、經濟、環境等各方面需求進行深入、全面的評估。

本題要求考生深入探討失智症照顧家屬的需求，並提出政策建議，以強化非正式照顧支持，體現「失智友善台灣」的願景。此題分數較高，需較為詳盡的論述。

核心觀念： 失智症照顧不僅是針對失智者本身，更是對其家庭（尤其是主要照顧者）的全面支持。政策應著重於緩解照顧者的壓力、提升其能力，並確保照顧體系的永續性。

解題步驟：

失智症照顧家屬最主要的「需求」與「未滿足需求」

一、 主要需求 (Needs)：

1. 專業知識與技能的需求：

   • 需求： 了解失智症的病程、症狀變化、行為問題（如幻覺、妄想、遊走、攻擊行為）的應對策略、如何與失智者溝通、如何協助日常生活（如進食、沐浴、如廁）。
   • 未滿足： 許多家屬感到資訊不足、訓練不夠，面對失智症的突發行為問題時，常感到手足無措、不知如何是好。

2. 情緒支持與心理調適的需求：

   • 需求： 面對親人失智的悲傷、壓力、疲憊、無助、孤獨感、自責感、甚至照顧者的憂鬱或焦慮。需要有傾訴的對象、被理解的空間、專業的心理輔導。
   • 未滿足： 社會對照顧者壓力的關注不足，缺乏足夠的心理支持管道，許多照顧者默默承受巨大的心理負擔。

3. 喘息與休息的需求：

   • 需求： 長期的照顧工作耗費大量時間與精力，家屬需要有機會暫時放下照顧責任，進行休息、放鬆、處理個人事務、或參與社交活動，以恢復體力與心力。
   • 未滿足： 喘息服務的額度、可近性（特別是偏鄉地區）及服務項目（如夜間或假日）仍有不足，難以真正滿足家屬的需求。

4. 經濟支持與資源協助的需求：

   • 需求： 照顧失智者可能導致家庭收入減少（照顧者需減少工作或離職），同時醫療、輔具、服務費用卻可能增加。因此，需要經濟上的補助、稅務減免、或具成本效益的服務。
   • 未滿足： 現有的經濟補助或保險給付，可能不足以支應長期的照顧開銷，尤其是在需要高密度服務時。

5. 法律與權益保障的需求：

   • 需求： 隨著失智者功能退化，需處理財產管理、醫療決定、長期照顧計畫等事宜。家屬需要了解相關法律規定，並確保失智者及自身的權益不受損害（如預立醫療指示、信託規劃）。
   • 未滿足： 許多家屬對相關法律知識不熟悉，尋求協助管道有限，容易面臨權益受損的風險。

6. 社會參與與支持網絡的需求：

   • 需求： 避免孤立，與其他有類似經驗的家屬交流，分享經驗、互相打氣，建立支持網絡。也需要社區的理解與支持，讓失智者及其家屬能融入社區。
   • 未滿足： 雖然有家屬支持團體，但其覆蓋率與活躍度仍有待加強，且社區對失智症的認識與接納度仍需提升。

二、 政策上如何引導以補強照顧需求的缺口，讓非正式照顧支持得以永續，打造「失智友善台灣」

1. 強化「照顧者支持」的政策與服務：
   • 擴大並優化喘息服務： 提高喘息服務的額度與使用頻率，增加夜間、假日及外展喘息服務選項，並簡化申請流程。
   • 建立普及的心理支持系統： 整合心理衛生資源，提供免費或低費用的心理諮商、輔導服務給照顧者。鼓勵並補助照顧者支持團體（如失智症家屬支持團體）的運作。
   • 推動「照顧者支持性服務」： 例如提供照顧者訓練課程、講座、線上學習平台，傳授照護技巧與壓力調適方法。設立照顧者關懷專線，提供即時諮詢與支持。
   • 經濟與稅務支持： 檢討並提高照顧津貼，給予照顧者所得稅申報的相關減免，或提供稅務優惠，減輕其經濟負擔。

本題分為兩部分，第一部分要求考生闡述台灣現行的居家醫療制度，需結合「預防醫學」的框架；第二部分則聚焦於「居家失能個案家庭醫師照護方案」，探討其醫師定位與執行方式。

核心觀念： 預防醫學是健康照護的基礎，居家醫療是將照護延伸至家庭，而家庭醫師在居家照護中扮演關鍵角色。

解題步驟：

第一部分：台灣現行居家醫療制度及其與預防醫學的關聯

• 預防醫學的「四段七級」框架：

  • 四段： 指預防醫學的四個層次：
    • 第一段（健康促進）： 提升整體健康素質，預防疾病發生（如健康飲食、運動、戒菸）。
    • 第二段（疾病預防）： 針對特定疾病風險，採取預防措施（如疫苗接種、篩檢）。
    • 第三段（疾病診斷與治療）： 及早發現疾病，給予適當治療，阻止病情惡化。
    • 第四段（復健與殘障處理）： 減輕疾病後遺症，恢復功能，預防失能。
  • 七級： 指疾病或健康問題的七個不同階段，從健康到失能：
    1. 健康 (Health)
    2. 亞健康 (Sub-health)
    3. 早期病變 (Early Lesion)
    4. 臨床疾病 (Clinical Disease)
    5. 殘障 (Disability)
    6. 失能 (Incapacity)
    7. 死亡 (Death)
  • 關聯性： 居家醫療制度的設計與實施，應能涵蓋預防醫學的各個層次，並針對不同健康階段的個案提供適當的照護。

• 台灣現行居家醫療制度：
  台灣的居家醫療服務，主要可分為以下幾類，並可對應到預防醫學的各個層次：

  1. 居家醫療照護服務 (Home Medical Care Service)：

     • 內容： 主要由醫師、護理師、藥師等專業人員，到個案家中提供醫療照護服務。包括：
       • 醫師到宅診療： 針對行動不便、無法至醫療院所就醫的個案，提供診斷、開處方、評估病情變化。這主要對應到預防醫學的 第三段（疾病診斷與治療），特別是對於無法及時就醫者。
       • 居家護理： 由護理師提供傷口護理、管路照護、用藥指導、健康教育、症狀監測等。這同時涵蓋 第三段（疾病診斷與治療） 與 第四段（復健與殘障處理）。
       • 居家復健： 由物理治療師、職能治療師、語言治療師提供復健訓練，協助個案恢復功能。這主要對應 第四段（復健與殘障處理）。
       • 居家藥事服務： 藥師到宅提供用藥諮詢、藥物管理、檢視藥物交互作用等。這有助於提升用藥安全，屬於 第三段 的輔助。
     • 對應預防醫學： 主要聚焦於疾病的診斷、治療、復健與殘障處理，確保個案在居家環境中仍能獲得醫療照護，避免病情惡化或失能。

  2. 居家安寧療護 (Home Hospice Care)：

     • 內容： 為末期病人及其家屬提供身心靈全方位的照護，以減輕痛苦、提升生活品質，並協助家屬面對死亡。
     • 對應預防醫學： 主要屬於 第四段（復健與殘障處理） 的延伸，處理疾病的終末期照護。

  3. 長期照顧服務中的醫療相關服務：

     • 內容： 長照2.0中的居家護理、居家復健等，雖然是長照體系的一部分，但其服務內容與居家醫療高度重疊，都旨在提供到宅的醫療相關服務。
     • 對應預防醫學： 同樣涵蓋 第三段 與 第四段。

  整體而言， 台灣現行的居家醫療制度，主要集中在疾病的診斷、治療、復健及失能處理，較多著重於預防醫學的 第三、四段。對於 第一、二段（健康促進與疾病預防），雖然居家訪視或健康促進活動也有涉及，但相對較少以「居家醫療」的名義被強調，而是更多透過社區衛生單位、家庭醫學科的門診、或健康促進計畫來推動。

第二部分：居家失能個案家庭醫師照護方案 - 醫師定位與執行方式

• 方案背景： 為了強化對居家失能長者的醫療照護，長照體系新增了「居家失能個案家庭醫師照護方案」。此方案旨在讓家庭醫師更深入地參與到居家失能個案的照護中。

• 醫師定位 (Physician's Role)：

  1. 核心照護者與協調者： 家庭醫師是該方案的核心，負責個案的整體醫療照護規劃，並協調居家護理、復健、社工等其他專業人員的工作。
  2. 醫療專業的把關者： 負責診斷、處方、病情監測，確保個案獲得適當的醫療處置，並處理急性醫療問題。
  3. 跨專業團隊的領導者： 領導居家醫療團隊，召集團隊會議，討論個案照護計畫，確保團隊合作順暢。