112 年 國立臺灣大學醫學教育暨生醫倫理研究所碩士班《生命倫理學》

本題旨在考察考生對生命倫理學中不同理論和方法的掌握程度。生命倫理學方法並非單一固定的模式，而是隨著倫理學理論的發展和生命科學的進步而演變。以下將從幾個主要面向概述生命倫理方法：

一、 倫理學理論的應用

生命倫理學的研究與論證，很大程度上依賴於哲學中的倫理學理論。考生應能闡述以下幾種主要的倫理學理論及其在生命倫理議題上的應用：

1. 義務論 (Deontology)：

   • 核心思想：強調行為本身的對錯，而非其後果。行為的道德價值在於是否符合義務或規則。
   • 代表人物：伊曼努爾·康德 (Immanuel Kant)。
   • 重要概念：絕對命令 (Categorical Imperative)，即「依據你的準則，你能夠同時立志使它成為一條普遍法則」。
   • 生命倫理應用：例如，禁止欺騙病人、尊重病人的自主權（即使這樣做可能導致較差的醫療結果），或強調生命的神聖性，禁止安樂死。

2. 效益論/功利主義 (Utilitarianism)：

   • 核心思想：強調行為的後果，認為道德上正確的行為是能產生最大整體幸福（或最小痛苦）的行為。
   • 代表人物：傑瑞米·邊沁 (Jeremy Bentham)、約翰·斯圖爾特·密爾 (John Stuart Mill)。
   • 重要概念：最大幸福原則 (Principle of Utility)。
   • 生命倫理應用：例如，在資源有限的情況下，將醫療資源分配給最可能獲益的患者；或在公共衛生議題上，可能犧牲少數人的權利以保護大多數人的健康（如強制疫苗接種）。

3. 德行倫理學 (Virtue Ethics)：

   • 核心思想：強調行為者的品格和德行，而非孤立的行為或後果。一個有德行的人自然會做出符合道德的行為。
   • 代表人物：亞里斯多德 (Aristotle)。
   • 重要概念：美德 (Virtue)、實踐智慧 (Phronesis)。
   • 生命倫理應用：強調醫護人員應培養同情心、誠實、公正等德行，以提供更好的照護。這也是本卷第二題的核心思想。

4. 權利論 (Rights Theory)：

   • 核心思想：強調個人擁有的基本權利，這些權利是不可剝奪的，他人有義務尊重。
   • 代表人物：約翰·洛克 (John Locke)。
   • 生命倫理應用：例如，病人的知情同意權、隱私權、拒絕治療的權利。

二、 生命倫理學的原則方法 (Principlism)

由 Beauchamp 和 Childress 在《Principles of Biomedical Ethics》一書中提出，成為當代生命倫理學中最具影響力的分析框架之一。它並非一套完整的理論，而是一套分析工具，強調在具體案例中權衡四個核心原則：

核心觀念

本題考查「德行倫理學」在醫學教育與專業教育中的應用，核心包括三個概念：

1. 符合道德的行為：行為結果或外在表現符合規範，例如遵守保密義務、取得知情同意、如實告知病情。

2. 有德行的行為者：行為者已養成穩定的道德品格，能以正確的動機，在具體情境中判斷何者適當，並且出於習慣與認同而實踐善行。

3. 實踐智慧：德行倫理不主張只靠背誦規則解決所有問題。醫療情境往往存在價值衝突，必須透過經驗、判斷力與對情境的敏感度，權衡自主、行善、不傷害、公平、尊重與照護責任。

因此，本題要回答的不是「醫學生是否需要知道倫理規則」，而是說明：醫學教育如何同時培養遵守規範的能力，以及成為值得信賴之醫療專業人的品格。

解題方法

本題採取「先判斷必要性，再提出執行方案」的方式：

• 第（1）題回答醫德或美德教育是否必要，必須提出明確立場，並從病人安全、信任、臨床判斷、專業自主與公共責任等面向說明理由。
• 第（2）題不能只寫「開設倫理課程」，而應提出完整的教育設計，包括課程內容、教學方法、教師示範、臨床實踐、反思與評量，並處理醫療組織文化對學生的影響。

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（1）醫學教育中強調醫德或美德培養是否必要？

立場：必要，但須與倫理規範及制度教育並行

醫德與美德教育是醫學教育不可缺少的一環。醫療專業直接涉及人的生命、身體、尊嚴與重大利益，醫師所作的決定常具有高度不確定性，也經常面臨時間壓力、資源有限、家屬意見衝突及利益衝突。此時，僅靠外在規則並不足以保證適當行動，仍需要具備良好品格與實踐智慧的專業人員。

第一，醫療專業建立在信任關係上

病人必須把身體、隱私與重大人生決定交付給醫療人員。若醫師缺乏誠實、同理、審慎與責任感，即使形式上遵守規定，也可能透過選擇性告知、冷漠溝通或利益衝突影響病人。

因此，醫德教育的目的不只是使醫師「不違規」，更是培養病人可以信賴的專業人格。誠實使醫師願意承認不確定性與錯誤；同理使醫師能理解病人的恐懼與脆弱；正義感則促使醫師公平對待不同階級、年齡、性別、疾病與社會背景的病人。

第二，臨床情境不能完全由規則預先決定

倫理規則具有重要功能，例如：

• 尊重病人自主；
• 保護病人隱私；
• 取得知情同意；
• 避免傷害；
• 促進病人利益；
• 維持專業界線。

然而，實際醫療情境往往不是單一規則即可解決。例如，末期病人拒絕治療時，醫師必須同時考慮病人的自主決定、判斷能力、家屬意見、治療效益與緩和照護需求。此時，醫師需要的不只是知道規則，更需要耐心、尊重、勇氣、同理與實踐智慧。

德行能使專業人員在規則未能完全涵蓋的情況下，作出合乎情境與病人利益的判斷。

第三，德行有助於抵抗專業中的不當誘因

醫療工作可能受到升遷、收入、績效、研究發表、醫院營運及同儕文化等因素影響。若醫療人員只在有人監督或擔心受罰時才遵守倫理，面對灰色地帶時便容易將個人利益置於病人利益之前。

醫德教育應培養下列品格：

• 誠信：如實記錄、誠實告知、不竄改研究資料；
• 責任感：願意持續追蹤病人，不逃避錯誤；
• 同理心：理解病人感受與生活處境；
• 謙遜：承認知識限制，願意尋求團隊協助；
• 勇氣：在不當命令或不良文化下，勇於提出異議；
• 正義感：關注醫療資源分配與弱勢病人權益；
• 審慎：在資訊不完整時避免過度自信與草率決定。

第四，醫德教育關係到病人安全與醫療品質

醫療錯誤不一定源自技術能力不足，也可能源自溝通失誤、推卸責任、忽略病人陳述、害怕承認錯誤或團隊成員不敢發言。具備謙遜、合作、責任感與開放溝通態度的醫療人員，較能及早發現風險、回報錯誤並修正流程。

因此，美德教育不只是抽象的品格陶冶，也能直接促進：

• 醫療團隊合作；
• 不良事件通報；
• 病人安全文化；
• 醫病溝通品質；
• 醫療決策的審慎程度。

第五，醫德教育不能取代制度與規範

強調美德並不表示所有倫理責任都應由個人承擔。醫療不當行為也可能受到工時過長、人力不足、獎勵制度失衡、階層壓力及資源分配不公影響。

因此，完整的醫學倫理教育應採取「品格、規範與制度」三者並重的方式：

• 以倫理規範建立最低要求；
• 以美德培養主動追求善的專業人格；
• 以制度設計降低不當行為發生的機會。

若只要求個人「要有愛心」，卻容許不合理的工作環境與懲罰錯誤文化，便是把組織責任不當轉嫁給個人。

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（2）如何執行醫德或美德教育？

一、建立縱貫式倫理教育，而非只安排單一課程

醫德教育不宜只在入學初期開設一門理論課，之後便完全交由臨床經驗自行形成。較完整的設計應貫穿醫學教育各階段：

1. 基礎階段：介紹德行倫理、義務論、效益論、四原則、病人權利與專業責任。
2. 臨床見習階段：透過真實案例討論知情同意、隱私、醫療錯誤、末期照護及利益衝突。
3. 臨床實習階段：要求學生參與團隊溝通、病人說明、交班與倫理諮詢。
4. 住院醫師及在職教育階段：針對複雜決策、專業耗竭、研究倫理、醫療資源分配與組織責任進行持續訓練。

如此才能使倫理知識逐步轉化為臨床習慣與專業認同。

二、採用案例導向與情境模擬教學

倫理教育應使用學生實際可能遇到的情境，而非只背誦名詞。例如：

• 病人拒絕輸血；
• 家屬要求隱瞞癌症診斷；
• 病人缺乏支付能力但需要昂貴治療；
• 醫師發生用藥錯誤；
• 研究者招募弱勢病人參與試驗；

本題涉及「醫療事故預防及爭議處理法」的條文，探討醫療機構在犯錯後是否應主動道歉，以及該法規中關於道歉豁免證據效力的倫理意涵。

核心觀念：本題考驗考生對醫療事故處理中，道歉的倫理價值、法律保障與潛在倫理衝突的理解。它結合了病人權利、醫療機構責任、社會信任以及法律與倫理的關係。

1、您認為醫療機構或醫療人員犯錯時，是否應該主動向病人、家屬或其代理人道歉？(請列舉正反理由至少各2個，並以論述導出你的結論)(7分)

我的立場：我認為，醫療機構或醫療人員犯錯時，應該主動向病人、家屬或其代理人道歉。這不僅是出於同情心和責任感，更是維護醫病關係和社會信任的重要方式。

正方理由 (支持主動道歉)：

1. 展現同情心與人道關懷：

   • 說明：醫療事故的發生，無論原因為何，對病人及其家屬而言，往往是巨大的痛苦、失落和創傷。道歉是表達同情、理解和分擔其痛苦的直接方式，體現了醫護人員作為人的基本關懷。
   • 倫理連結：這符合行善原則 (Beneficence) 和不傷害原則 (Non-maleficence) 的延伸，即在造成傷害後，應盡力彌補，包括情感上的撫慰。

2. 修復醫病關係與建立信任：

   • 說明：當醫療機構或人員承認錯誤並道歉時，能夠向病人及其家屬傳達「我們看到了問題，我們承擔責任」的訊息，這有助於打破僵局，緩和緊張關係，為後續的溝通、協商甚至法律程序奠定更積極的基礎。
   • 倫理連結：醫病關係的基礎是信任。誠實、負責的道歉是重建信任的必要步驟，有助於避免醫病關係走向對立。

3. 促進學習與改進，預防再犯：

   • 說明：主動道歉往往伴隨著對事件原因的深入調查和反思。承認錯誤的過程，有助於醫療機構發現系統性問題，從而進行改進，防止類似錯誤再次發生。
   • 倫理連結：這體現了對公正原則 (Justice) 的追求，即確保醫療體系能提供安全、可靠的服務，並從錯誤中學習以增進整體福祉。

4. 符合自主性原則與尊重：

   • 說明：病人及其家屬有權知道真相，並獲得應有的尊重。道歉是對他們遭受痛苦的一種形式的承認和尊重。
   • 倫理連結：道歉可以被視為對病人自主權的間接肯定，即承認他們因醫療失誤而可能遭受的權益損害。

反方理由 (反對或謹慎道歉)：

1. 可能被視為法律上的責任承認：

   • 說明：在法律上，道歉可能被視為對自己行為過錯的正式承認，這可能直接影響到後續的法律訴訟，增加賠償金額或被判有罪的可能性。
   • 倫理連結：雖然與倫理直接相關性較低，但這涉及專業人員和機構的自我保護，以及對法律責任的考量。

2. 可能引發過度期待或不切實際的要求：

   • 說明：有時，家屬可能將道歉視為對所有損失（包括情感、經濟、精神損失）的唯一補償，從而提出超出合理範圍的要求。
   • 倫理連結：這可能與公正原則產生衝突，即如何平衡對受害者的補償與對加害者的公平對待。

3. 道歉的誠意與形式問題：

   • 說明：如果道歉僅僅是形式上的，缺乏真誠，或者是由不恰當的人（如公關人員）代表，可能無法真正起到修復關係的作用，甚至可能引起反感。
   • 倫理連結：這關乎誠信和真誠的價值，是德行倫理學所強調的。

4. 醫護人員的心理壓力：

   • 說明：對於第一線醫護人員而言，承認錯誤可能帶來巨大的心理壓力，尤其是在他們認為自己並無過錯，或僅是不可避免的醫療風險時。
   • 倫理連結：這涉及到對專業人員的保護和支持，以及如何平衡責任與人性考量。

結論：
儘管存在法律上的潛在風險和實際操作上的挑戰，但從倫理和醫病關係的長遠發展來看，醫療機構和人員應該主動、真誠地道歉。道歉的核心價值在於展現人道關懷、修復關係、促進改進。法律上的擔憂可以透過適當的法律保障來處理（如本題第三部分法規的規定），而不應成為推卸倫理責任的藉口。

【答案】
醫療機構或醫療人員犯錯時，應該主動向病人、家屬或其代理人道歉。
正方理由：

1. 展現人道關懷：表達同情，撫慰受創傷的病患及其家屬。
2. 修復醫病關係：重建信任，緩和緊張氣氛，為後續處理奠定基礎。
3. 促進學習與改進：承認錯誤有助於發現系統問題，防止再犯。
4. 體現尊重：是對病患及其家屬遭受痛苦的一種肯定與尊重。
   反方理由：
5. 法律責任風險：道歉可能被視為法律上的責任承認，增加訴訟不利。
6. 引發過度期待：可能導致病家提出不切實際的賠償要求。
7. 形式化問題：若道歉缺乏誠意，可能適得其反。
8. 醫護心理壓力：對醫護人員造成額外心理負擔。
   結論：應主動道歉，法律風險可透過法規保障來緩解。

2、上述的法律規定可豁免道歉的言行被做為證據或裁判、行政處分的基礎，也就是具有保障道歉者的效果。您認為這種規定有沒有倫理上的問題？(請列舉正反理由至少各3個，並以論述導出你的結論)(18分)

我的立場：這種法律規定在一定程度上存在倫理上的問題，儘管其初衷是為了鼓勵和保護醫護人員在醫療事故發生後，能夠更自由、真誠地進行溝通與道歉，從而促進醫病關係的和諧與醫療體系的進步。然而，這種豁免也可能帶來一些潛在的倫理困境。

倫理上的問題 (負面影響)：

1. 可能削弱對「真相」的追求與權利：
   • 說明：法律規定將道歉相關陳述排除作為證據，雖然能保護道歉者，但也可能阻礙了在訴訟或調查過程中，全面、準確地還原事件真相。

本題旨在探討影響病人醫療決策的多元因素，並從倫理角度評估這些決策的適切性。這是一個開放性的問題，要求考生結合臨床經驗、倫理原則和社會文化因素進行分析。

核心觀念：病人醫療決策的形成是一個複雜的過程，受到內在（如個人價值、信念）和外在（如社會、經濟、文化、醫療體系）多重因素的影響。倫理評估的關鍵在於判斷這些影響因素是否尊重病人的自主性，以及是否符合行善、不傷害和公正等原則。

影響病人醫療決策的可能原因：

可以將影響因素大致歸類如下：

A. 個人內在因素 (Internal Personal Factors)

1. 價值觀與信仰 (Values and Beliefs)：

   • 說明：個人對生命、死亡、痛苦、健康、身體的看法，宗教信仰、傳統文化價值觀等，都會深刻影響其對醫療選擇的偏好。
   • 例子：
     • 一位極度信奉宗教的病人，可能因為其信仰而拒絕輸血，即使這可能危及生命（如耶和華見證人）。
     • 另一位病人可能極度重視「活著的品質」勝於「活著的長度」，因此傾向於拒絕侵入性強、副作用大的治療，而選擇姑息照護。

2. 個人經驗與知識水平 (Past Experiences and Knowledge Level)：

   • 說明：過去的醫療經驗（好的或壞的）、對疾病的理解程度、對治療方案的認知，都會影響決策。
   • 例子：
     • 一位曾因某項治療遭受嚴重副作用的病人，可能會極力迴避類似的治療方案，即使該方案對當前疾病可能更有效。
     • 病人對疾病了解越深入，越可能做出更符合其意願的決策；反之，若資訊不足，則可能依賴他人意見。

3. 情感狀態與心理因素 (Emotional State and Psychological Factors)：

   • 說明：恐懼、焦慮、抑鬱、絕望、希望等情緒，以及個人的風險偏好、決策風格，都會影響判斷。
   • 例子：
     • 處於極度恐懼中的病人，可能傾向於選擇最保守、最「安全」的方案，即使它不是最佳的。
     • 一位抱持「冒險一搏」心態的病人，可能願意嘗試風險較高但潛在效益也較大的新療法。

4. 身體狀況與生理需求 (Physical Condition and Physiological Needs)：

   • 說明：病人的疼痛程度、體能狀況、合併症等，直接影響其對治療方案的耐受度和選擇。
   • 例子：
     • 一位身體虛弱、無法承受手術的病人，即使手術是首選，也可能必須選擇藥物治療。
     • 極度疼痛的病人，可能會將止痛作為其醫療決策的首要考量。

B. 外在環境因素 (External Environmental Factors)

1. 家庭與社會支持系統 (Family and Social Support System)：

   • 說明：家人的意見、期望、情感支持，親友的經歷和建議，社會文化規範，都會對病人產生影響。
   • 例子：
     • 在某些文化中，家庭成員（尤其是長輩）在醫療決策中扮演核心角色，病人的意見可能較為次要。
     • 一位孤獨無依的病人，可能更依賴醫護人員的建議。
     • 家人強烈反對某項治療（如安樂死），即使病人有此意願，也可能難以實現。

2. 醫護人員的影響 (Influence of Healthcare Professionals)：

   • 說明：醫護人員的專業建議、溝通方式、態度、甚至潛在的偏見，都會直接或間接影響病人的決策。
   • 例子：
     • 醫護人員如何呈現治療方案的風險與效益，會極大地影響病人的選擇（如強調成功率或副作用）。
     • 醫護人員與病人建立的信任關係，會讓病人更傾向於採納其建議。
     • 有時，醫護人員可能無意中將自己的價值觀或對「良好預後」的定義強加於病人。

3. 醫療體系與資源 (Healthcare System and Resources)：

   • 說明：醫療機構提供的服務種類、治療方案的可及性、費用、保險給付、醫療資源的分配等，都會限制或引導病人的選擇。
   • 例子：
     • 某些昂貴的新療法，若不在保險給付範圍內，病人可能因經濟壓力而無法選擇。
     • 偏遠地區的醫療資源匱乏，病人可能只能接受當地有限的治療選項。
     • 醫療機構的「標準流程」或「最佳實踐」可能影響到醫生向病人推薦的方案。

4. 文化與社會規範 (Cultural and Societal Norms)：

   • 說明：特定社會或文化的普遍觀念、道德標準、法律規定，對醫療決策有潛移默化的影響。
   • 例子：
     • 對「死亡」的態度（如視為自然過程或失敗的治療）。
     • 對「生命權」的強調程度，可能影響對安樂死或協助自殺的接受度。
     • 某些文化中對「孝道」的理解，可能要求子女為父母做特定選擇。

這些影響所導致的決策在倫理上是否適切？請逐一說明。

倫理上的適切性評估，主要圍繞以下幾個核心原則：

1. 自主性原則 (Respect for Autonomy)：
   • 評估：所有影響因素都必須在不侵犯病人自主決定的前提下發生。
   • 適切性判斷：