115 年 國立臺灣大學醫學教育暨生醫倫理研究所碩士班《生命倫理學》

本題主要在探討研究計畫執行過程中，可能出現的研究倫理與學術倫理問題。

核心觀念：

1. 研究倫理 (Research Ethics)：涉及研究者與研究對象之間的權利、義務與福祉。
2. 學術倫理 (Academic Ethics)：涉及學術誠信、學術著作、學術發表等相關規範。

詳解：
此案涉及多層面的倫理議題，可從以下幾點進行分析：

一、研究倫理層面：

1. 知情同意 (Informed Consent)：

   • 問題點：教練以退學或學分威脅隊員配合，這已嚴重違反了知情同意的原則。知情同意必須是自願的、充分知情的，且參與者有權隨時退出。威脅手段剝奪了隊員的自願性，使其無法做出真正自由的決定。
   • 倫理要求：研究參與者應充分了解研究的目的、程序、潛在風險與益處，並在沒有任何強迫或不當影響下，自由表達同意或拒絕參與的意願。

2. 研究對象的福祉與安全 (Well-being and Safety of Research Subjects)：

   • 問題點：連續 14 天進行高頻率抽血，即使是醫事人員進行，也可能對身體造成負擔，更何況是由非醫事人員操作。這可能對隊員的身體健康造成潛在的傷害，違反了研究者應確保研究對象福祉的責任。
   • 倫理要求：研究者有義務最大化研究的益處，同時最小化對參與者的潛在傷害。對研究對象的身體和心理健康應給予最高度的保護。

3. 研究者資格與專業性 (Researcher Qualification and Professionalism)：

   • 問題點：由非醫事人員進行採血，這不僅違反了醫療專業規範，也增加了操作風險，可能導致感染、傷害或其他併發症。
   • 倫理要求：執行涉及人體健康的操作，必須由具備合格資格與專業訓練的醫事人員執行，以確保操作的正確性與安全性。

4. 權力不對等與潛在剝削 (Power Imbalance and Potential Exploitation)：

   • 問題點：教練與隊員之間存在明顯的權力不對等關係（教練對隊員的學業、運動生涯有影響力）。教練利用這種權力來迫使隊員參與不合理的實驗，是一種剝削行為。

核心觀念

本題結合三個生命倫理學核心：

1. 完整知情同意：判斷病人是否在充分資訊、理解與自願的情況下，作成有效醫療決定。
2. 預立醫療指示：病人在具決策能力時，預先表達未來失去決策能力後的醫療選擇。
3. 先前自主與目前利益的衝突：Margo 具決策能力時拒絕未來救治，但失智後仍享有快樂生活，且在敗血症痛苦中要求救命。題目要求衡量其先前自主決定、目前意願、最佳利益與醫師義務。

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(1) 完整知情同意之判斷要件與內容

一、知情同意的基本意義

知情同意不是單純取得病人簽名，而是醫療人員提供充分資訊，確認病人理解，並由具決策能力的病人基於自由意志作成醫療選擇。

其倫理基礎包括：

• 尊重自主：病人有權決定自己的身體接受何種醫療。
• 避免傷害：未經有效同意，不得任意對病人施行醫療處置。
• 醫療利益：醫療行為應以病人利益為目的。
• 公平與信任：醫療決策應建立在誠實溝通與平等對待之上。

二、完整知情同意的四項核心要件

1. 病人具有決策能力

病人須能夠：

• 理解醫療資訊；
• 權衡治療利弊；
• 將資訊與自身情況連結；
• 表達穩定且明確的選擇。

「決策能力」與法律上的「完全行為能力」不同。成年人即使具民事行為能力，仍可能因失智、譫妄、意識障礙或精神疾病而在特定醫療決策上欠缺決策能力；反之，患有疾病也不當然表示完全沒有決策能力。

2. 醫療人員提供充分資訊

醫師應說明：

• 病情、診斷與預後；
• 建議治療的目的與方式；
• 治療成功率及可能利益；
• 重大風險、副作用與痛苦；
• 不接受治療的後果；
• 合理可行的替代方案；
• 緩和醫療、症狀控制等選擇；
• 治療是否屬維持生命治療、人工營養及流體餵養。

資訊必須以病人能理解的方式提供，並針對病人的教育程度、語言、文化與認知狀態調整說明方式。

3. 病人確實理解資訊

醫師不能只問「有沒有問題」，而應確認病人能以自己的話說明：

• 自己罹患何種疾病；
• 接受治療的目的；
• 治療的主要風險；
• 不治療會發生什麼結果；
• 自己選擇的內容與理由。

理解不要求病人作成醫師認為最理性的選擇。只要病人理解資訊，即使選擇拒絕治療，也屬自主決定。

4. 病人的決定出於自願

同意不得建立在：

• 暴力或威脅；
• 欺騙或隱瞞重大資訊；
• 不當壓力；
• 家屬強迫；
• 醫師操弄或過度勸誘。

醫師可以提出專業建議，但不得以「不接受治療就不管你」等方式迫使病人接受特定處置。

三、有效同意的形式與範圍

知情同意可以透過口頭或書面方式作成，重大侵入性治療、手術、麻醉及法律要求的情形通常應留下書面紀錄。

同意必須具備：

• 特定性：針對特定醫療行為作成。
• 持續性：病人於治療前後仍可撤回。
• 可撤回性：病人即使先前同意，也可在治療前或治療中拒絕後續處置。
• 程序正當性：病人須在適當時間、清醒且未受不當影響的狀態下決定。

若病人沒有決策能力，醫療人員應依法律規定由代理人協助決策，並盡量探求病人先前明確表達的意願。

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(2) 預立醫療指示之種類與法律作用

一、預立醫療指示的意義

預立醫療指示是指具決策能力的人，預先針對未來失去表達或決策能力時的醫療處置，作成具有指示性的意思表示。

其倫理基礎是「先前自主」：人在仍能理性決定時，預先規劃未來不能決定時的醫療方式。

二、主要種類

1. 指示型預立醫療指示

病人直接說明未來要接受或拒絕哪些醫療，例如：

• 拒絕心肺復甦術；
• 拒絕插管及人工呼吸；
• 拒絕洗腎；
• 拒絕人工營養及流體餵養；
• 接受緩和醫療及疼痛控制。

本題 Margo 所作的指示，主要屬於指示型預立醫療指示。

2. 代理決策型預立醫療指示

病人指定未來的醫療代理人，在病人失去決策能力時，依病人價值觀與先前意願代為作成醫療決策。

代理人不是依自己偏好決定，而是應以病人已表達的價值觀、意願及最佳利益為判斷基礎。

3. 拒絕心肺復甦術指示

DNR 是針對心肺停止時是否施行心肺復甦術的特定指示。它的範圍通常小於完整的預立醫療指示，不能直接推論病人拒絕所有抗生素、手術、輸血或症狀治療。

三、在臺灣法制下的法律作用

依《病人自主權利法》的架構，病人可透過預立醫療照護諮商，作成預立醫療決定，表達在特定臨床條件下接受、拒絕或撤除維持生命治療及人工營養與流體餵養的意願。

常見適用情形包括：

• 末期病人；
• 不可逆轉之昏迷；
• 永久植物人狀態；
• 重度失智；
• 其他依法公告的疾病狀況。

有效預立醫療決定通常須經適當諮商程序、確認病人理解，並完成書面作成、見證或公證及註記等法定程序。醫療機構在確認病人已符合指示所設定的臨床條件後，應依其意願執行，不得僅因家屬反對即任意推翻。

不過，預立醫療指示的法律效力有明確界線：

1. 必須確認文件確實由本人作成。
2. 必須確認作成時具有決策能力。
3. 必須確認程序與形式合法。
4. 必須確認目前病況符合指示所預設的臨床條件。
5. 必須解釋指示的具體範圍，不能把拒絕某項維持生命治療擴張成拒絕所有醫療。
6. 疼痛控制、舒適照護、基本照顧及必要的緩和醫療，仍應持續提供。

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(3) 主治醫師 D 是否應救治 Margo？

本題主要在考查對 Jonsen 臨床倫理分析架構的理解與應用。

核心觀念：

• Jonsen's Four Topics Approach：一種系統性的臨床倫理議題分析方法，由 Albert Jonsen 和其同事提出，旨在幫助臨床工作者釐清倫理困境。

詳解：

Albert Jonsen 及其同事提出的「臨床倫理四主題方法」(Four Topics Approach) 是一個結構化的工具，用來分析和解決臨床上的倫理爭議。這個方法將複雜的倫理問題分解為四個核心面向，以便更全面地理解和討論：

Jonsen's Four Topics Approach 的內容：

1. 醫療問題 (Medical Indications)：

   • 內容：這個主題關注的是與疾病本身和治療相關的醫學事實。它包括：
     • 疾病的診斷 (Diagnosis)
     • 疾病的預後 (Prognosis)
     • 治療的目標 (Goals of Therapy)
     • 病患對治療的反應 (Patient's response to treatment)
     • 治療的風險與益處 (Risks and benefits of treatment)
   • 目的：釐清所有與醫療決策相關的客觀醫學資訊，確保決策是基於科學證據和臨床判斷。

2. 病患偏好 (Patient Preferences)：

   • 內容：這個主題關注的是病患（或其代表）的意願、價值觀、信仰和期望。它包括：
     • 病患是否理解其病情和治療選項？(Does the patient understand?)
     • 病患是否有能力做出決定？(Is the patient competent?)
     • 病患的期望是什麼？(What are the patient's expectations?)
     • 病患的價值觀、信仰和生活目標為何？(What are the patient's values, beliefs, and life goals?)
     • 病患是否表達過任何預立醫療指示或偏好？(Has the patient expressed any advance directives or preferences?)
   • 目的：確保醫療決策尊重病患的自主權，並符合其個人意願和價值觀。

3. 生活品質 (Quality of Life)：

   • 內容：這個主題關注的是治療或疾病對病患生活品質的影響。它包括：
     • 治療是否會改善或損害病患的生活品質？(Will the treatment improve or impair the patient's quality of life?)
     • 病患對「生活品質」的定義和期望為何？(What is the patient's definition and expectation of quality of life?)
     • 哪些因素（如疼痛、失能、依賴他人）會影響生活品質？(What factors affect quality of life, such as pain, disability, dependence?)
     • 社會、家庭、心理等非醫學因素的考量。(Social, familial, psychological factors.)
   • 目的：評估治療方案在醫學上可行之外，對病患整體福祉的影響，以及病患對於不同生活品質的接受程度。

4. 家屬與社會因素 (Contextual Features)：

   • 內容：這個主題關注的是影響醫療決策的外部因素，這些因素可能來自家庭、社會、法律、經濟或機構層面。它包括：
     • 家庭成員的角色與期望 (Roles and expectations of family members)

本題要求運用生命倫理的四項基本原則來分析精神疾病患者強制治療的倫理議題，並探討原則間的衝突與權衡。

核心觀念：

• 生命倫理四原則 (Four Principles of Biomedical Ethics)：由 Beauchamp 和 Childress 提出，包括自主權 (Respect for Autonomy)、不傷害原則 (Non-maleficence)、行善原則 (Beneficence)、以及公正原則 (Justice)。
• 強制治療 (Involuntary Treatment)：在未經患者同意下，對其施予醫療介入，通常基於公共安全或患者自身福祉的考量。

詳解：

運用生命倫理四原則分析對精神疾病患者採取強制治療的倫理議題：

1. 自主權 (Respect for Autonomy)

• 倫理議題：強制治療直接侵犯了精神疾病患者的自主權，即個人有權決定自己的身體和醫療照護。患者即使有精神疾病，也應被視為有權做出決定的個體，除非其喪失了決策能力。
• 衝突：
  • 與不傷害原則/行善原則的衝突：當患者因疾病（如精神分裂症的妄想、幻覺）而喪失判斷能力，拒絕治療可能導致其自身受到傷害（如自殺、暴力行為）或病情惡化，此時，為保護其免受傷害或促進其健康，強制治療似乎是必要的。
• 權衡：
  • 在何種情況下，自主權可以被限制？通常需要證明患者確實喪失了決策能力，且拒絕治療將對其自身或他人造成「重大且迫切」的傷害。
  • 強制治療的過程應盡可能減少對自主權的侵犯，例如，提供充分的資訊（即使患者無法完全理解），並有定期審查機制，確保強制措施的必要性。

2. 不傷害原則 (Non-maleficence)

• 倫理議題：強制治療本身可能對患者造成傷害。
  • 身體傷害：強制約束、注射藥物等過程可能導致身體疼痛、受傷，甚至副作用。
  • 心理傷害：被強制治療可能引起患者的恐懼、憤怒、羞恥感，加劇其心理創傷，損害其對醫療體系的信任。
  • 社會污名化：強制治療的標籤可能加劇社會對精神疾病患者的歧視與污名化，使其更難回歸社區。
• 衝突：
  • 與行善原則的衝突：短期內，強制治療可能是不傷害原則的違反，因為它帶來了身體和心理的傷害。但長遠來看，如果強制治療能有效控制病情，防止患者自殘或傷人，從而避免更大的傷害，那麼它可能符合不傷害原則的「避免更大傷害」的意涵。
• 權衡：
  • 強制治療的措施應盡量溫和、最小化，並由專業人員謹慎執行，以減少身體和心理的傷害。
  • 應有嚴格的程序和監管，防止濫用。
  • 治療後應提供足夠的心理支持和社會復健，以減輕污名化帶來的負面影響。

3. 行善原則 (Beneficence)

• 倫理議題：強制治療的目的是為了患者的福祉，即「行善」。
  • 保護患者免受傷害：對於那些因疾病而無法自我照顧、有自傷或傷人風險的精神疾病患者，強制治療可以保護他們免受自身疾病帶來的後果。