108 年 國立臺灣大學醫學教育暨生醫倫理研究所碩士班《生命倫理學》

本題主要在探討醫療人員在面對公衛危機時，其個人權利、義務與公共利益之間的倫理衝突，並考驗考生對於醫師倫理規範、法律責任以及情境判斷的理解。

核心觀念：醫師倫理、公衛倫理、權利與義務的平衡、情境判斷、法律與倫理的關係。

解題思路：
首先，我們要理解SARS 疫情的特殊性，這是一場公共衛生危機，醫療人員在此情境下承擔著比平時更重的公共義務。其次，要分析周醫師的行為，他以傳真告知隔離，但實際上拒絕返院，這是否符合「居家隔離」的定義？再來，要評估臺北市政府的懲戒行為，其依據是「醫師法第二十五條第四款」以及「執行業務違反醫學倫理」。最後，監察院的調查報告提供了重要的背景資訊，即和平醫院的隔離條件並未達標。

(1) 「周醫師應該受懲戒」之理由：

• 公共衛生義務與專業責任： SARS 疫情屬於重大的公共衛生危機，醫療人員身負第一線作戰的責任。即使環境條件不理想，周醫師作為一名醫師，有義務優先考慮公共健康與安全，應當遵從衛生主管機關的指示返回工作崗位，以專業知識和技能參與防疫。
• 違反隔離規定： 儘管周醫師聲稱已「自動進行居家隔離」，但他拒絕返院的行為，實質上是規避了被指派的職責，並且其「居家隔離」的安排（透過傳真告知，而非實際配合返院隔離），可能不符合當時疫情指揮中心對醫護人員的嚴格要求。若其隔離方式未能有效阻斷傳播鏈，則已構成潛在的公共衛生危害。
• 醫學倫理的「不傷害」原則與「行善」原則： 醫師的倫理誓詞中包含「不傷害」他人（包括病人與社會大眾）以及「行善」的義務。在疫情期間，若不積極參與防疫，或因個人因素迴避職責，可能導致疫情擴散，進而傷害更多人，這違背了基本的醫學倫理原則。
• 法律責任： 醫師法第二十五條第四款規定，醫師執行業務，違反醫學倫理者，得予警告、申誡、停業或廢止執業執照。周醫師的行為若被認定違反醫學倫理，則受懲戒有其法律依據。

(2) 「周醫師不應該受懲戒」之理由：

• 個人權利與安全考量： 醫護人員在SARS 期間面臨極高的感染風險。周醫師及其家人以傳真告知已進行隔離，並拒絕返院，可能是基於對自身及家人生命安全與健康的嚴重擔憂。在個人權利（生命權、健康權）與公共義務之間，應有權衡的空間。
• 隔離條件的適當性： 監察院的調查報告指出，和平醫院的隔離環境安排並無法達到適當隔離的標準。在這樣不安全、不符合標準的環境下，要求醫護人員返回工作崗位，本身就存在倫理與法律上的疑慮，可能增加醫護人員感染的風險，進而影響醫療體系的運作。
• 「執行業務」的定義： 懲戒依據為「執行業務違反醫學倫理」。若周醫師因考量個人安全而選擇不返院，這是否能直接等同於「執行業務」中的「違反醫學倫理」？若其並未進入醫院執行醫療行為，則懲戒的基礎可能較為薄弱。

本題旨在探討影響醫師在醫療情境中做出倫理決策的各種因素，並要求闡述這些因素如何具體影響決策過程。

核心觀念：醫療倫理決策、影響因子、決策過程。

解題思路：
首先，要列舉出影響醫療倫理決策的關鍵因子，這些因子可能來自個人、專業、機構、社會等多個層面。其次，針對每一項因子，要清楚說明它如何介入並影響醫師的思考、判斷與最終的倫理選擇。

影響醫師醫療倫理決策的因子及其影響：

1. 個人層面的因子：

   • 價值觀與信念： 醫師自身的宗教信仰、哲學觀、道德標準、個人價值排序（例如：生命權、自主權、公平性等）會直接影響其對倫理問題的判斷。
     • 影響： 價值觀的差異可能導致對同一倫理困境有不同的優先順序和結論。例如，一位極度重視生命權的醫師，在面對末期病人拒絕治療的要求時，可能會比重視病人自主權的醫師更傾向於延續生命。
   • 人格特質： 醫師的個性，如同情心、勇氣、謹慎度、判斷力、情緒穩定性、壓力承受能力等。
     • 影響： 具有高度同情心的醫師可能更傾向於以病患為中心，積極尋求最有利於病患福祉的方案；而壓力承受能力較低的醫師，在複雜的倫理困境中可能更容易感到無助或做出衝動的決定。
   • 專業知識與技能： 醫師對疾病、治療方法、預後、以及相關倫理原則和法律法規的掌握程度。
     • 影響： 缺乏足夠的醫學知識或對倫理原則不熟悉，可能導致對病情的誤判或對倫理問題的理解偏差，進而做出不恰當的倫理決策。反之，紮實的知識基礎能讓醫師更準確地評估情況，並在合乎倫理的框架內做出決策。
   • 個人經驗與過去的決策： 過去處理類似倫理問題的經驗，成功的或失敗的經驗，都會影響其當前的決策。
     • 影響： 過去成功的經驗可能增強醫師的信心，但若未能反思，可能導致僵化；過去的失敗經驗則可能讓醫師更加謹慎，但也可能因恐懼犯錯而過度保守。

2. 專業層面的因子：

   • 醫學倫理原則與規範： 如病人自主權、不傷害、行善、公正等四大醫學倫理原則，以及專業學會的倫理規範。
     • 影響： 這些原則是醫療倫理決策的基礎框架。醫師需要運用這些原則來分析情境、識別倫理衝突、並尋求合乎倫理的解決方案。例如，在告知病情時，自主權原則要求充分告知，不傷害原則要求避免不必要的痛苦。
   • 專業角色與期望： 社會對醫師的期望，以及醫師對自身專業角色的認知（例如：守護者、治療者、諮詢者）。

本題聚焦於基因編輯技術在人類生殖上的應用，特別是賀建奎事件，要求考生分析其衍生的倫理與法律爭議，以及在運用人工生殖技術時應有的倫理考量。

核心觀念：基因編輯倫理、生殖倫理、人工生殖技術、科技倫理、法律規範。

解題思路：
第一部分，需要針對賀建奎的案例，細緻地梳理其中涉及的具體倫理原則衝突和法律上的禁忌。第二部分，則將問題提升至更廣泛的人工生殖技術應用層面，探討其普遍的倫理議題。

(1) 該案例所涉醫學倫理與法律問題：

醫學倫理問題：

• 非治療性基因編輯 (Enhancement vs. Therapy)： 賀建奎的行為聲稱是為了「對抗 HIV 病毒入侵」，這在表面上似乎具有治療的意圖。然而，CRISPR/Cas9 技術在胚胎階段進行基因編輯，尤其是針對非關乎生存的基因（例如 HIV 易感性），被廣泛認為是「增強 (enhancement)」而非「治療 (therapy)」。倫理上，對生殖細胞或胚胎進行非治療性的基因編輯，存在極大爭議，因為這可能開啟「設計嬰兒」的潘朵拉盒子，加劇社會不公。
• 生殖細胞基因編輯的不可逆性與遺傳性： 賀建奎對胚胎進行基因編輯，這意味著這些基因的改變將會遺傳給下一代，影響其生殖系譜。與體細胞基因編輯不同，生殖細胞基因編輯的後果是永久且廣泛的，其長期影響、安全性、潛在的脫靶效應（off-target effects）和生態影響都尚未可知。
• 知情同意的缺陷： 賀建奎宣稱獲得了參與者的同意，但其過程充滿疑點。對於基因編輯可能帶來的風險、長期後果、以及倫理爭議，參與者（尤其是生殖細胞的提供者）是否真正獲得了充分、理解的資訊，並做出自由、無脅迫的同意，是極大的質疑點。此外，胎兒本身無法給予同意。
• 「不傷害」原則的違背 (Principle of Non-maleficence)： 由於基因編輯技術（尤其是在胚胎階段）的安全性尚未得到充分驗證，存在脫靶效應、嵌合體（mosaicism）等風險，可能對胎兒的健康和發育造成不可預知的傷害。這種在未知風險下進行的實驗，可能違背了「不傷害」的醫學倫理核心原則。
• 「行善」原則的濫用 (Principle of Beneficence)： 雖然聲稱是為了「對抗 HIV」，但這種「行善」是否真正符合被編輯個體的最佳利益，以及是否符合倫理規範，備受質疑。許多科學家和倫理學家認為，此舉的潛在風險遠大於所謂的「益處」。
• 社會公平與正義 (Justice)： 如果基因編輯技術（尤其是增強型編輯）得以廣泛應用，可能導致只有富人才能負擔，進而創造出基因優勢的「超級人類」，加劇社會階級分化和不平等，嚴重違反了社會公平原則。
• 科學研究的倫理界線： 該案例被批評為在科學研究上跨越了倫理界線，將尚未成熟的技術用於人體，且缺乏透明度和同行評議，有違科學研究應有的嚴謹性和倫理規範。

法律問題：

• 法律禁止與限制： 許多國家（包括中國大陸）的法律和法規明確禁止或嚴格限制對人類生殖細胞或胚胎進行基因編輯。例如，中國的《人類輔助生殖技術管理辦法》和《涉及人類精子、卵子、受精卵及胚胎的基因技術的研究》等法規，都對此類實驗性研究設有嚴格的限制，甚至禁止。賀建奎的行為顯然觸犯了這些法律。
• 人體試驗法的規範： 即使是合法的醫療行為或研究，也必須遵守人體試驗相關的法律規定，包括倫理審查、知情同意、風險評估等。

本題探討在「病人自主權利法」施行前，對於已失去自主意識的特定病患（如植物人、極重度失智者）是否應透過擴大「安寧緩和醫療條例」的適用範圍，由最近親屬代為決定終止或不施行維生醫療。考生需要分析此一政策建議的倫理與法律適切性。

核心觀念：病人自主權、代理決定、安寧緩和醫療、維生醫療、生命倫理、法律規範。

解題思路：
首先，要明確「病人自主權利法」與現行「安寧緩和醫療條例」的適用範圍差異，以及本次擴大適用的目的。其次，要分析擴大適用範圍所帶來的倫理爭議點，特別是「病人自主權」如何在此情境下被實現或被取代。最後，從法律角度評估此一擴大適用的可行性與合憲性。

我是否贊成？

我「贊成」此項擴大適用，但前提是必須建立嚴謹的程序與審核機制，以確保決定的品質與倫理正當性。

分析其倫理與法律上的適切性：

倫理上的適切性：

• 肯定面：

  1. 擴展病人自主權的保障範圍： 雖然這些病患已無法親自表達意願，但「病人自主權利法」的初衷是保障病人的「善終權」。擴大適用範圍，讓親屬能在特定條件下代為決定，實際上是試圖將此權利延伸至那些「來不及」預立醫囑的病患，避免其因無法表達而承受無效且痛苦的醫療。這是對病人自主權精神的延續。
  2. 減輕家屬的倫理與情感負擔： 對於長期處於無效醫療狀態的病患，家屬往往承受巨大的精神、情感和經濟壓力。擴大安寧條例適用，提供一個合法、清晰的途徑來終止維生醫療，可以幫助家屬做出符合病患可能意願（基於對病患長期狀況的了解）的決定，從而減輕其負擔，並讓病患免於不必要的痛苦。
  3. 落實「不傷害」與「行善」原則： 在醫學上，當維生醫療已無法恢復病患的意識或生活品質，且僅能延續其瀕死狀態時，繼續施予可能被視為「無效醫療」，甚至造成不必要的痛苦，違背了「不傷害」原則。而讓病患在親屬的照護與陪伴下，以較為自然的方式離世，則更符合「行善」原則。
  4. 促進醫療資源的有效利用： 無效的維生醫療會佔用寶貴的醫療資源，若能將這些資源用於能真正獲益的病患，則更符合社會資源分配的公正原則。

• 疑慮與挑戰（需嚴謹程序克服）：

  1. 如何確定病患的「可能意願」？ 這是最大的倫理挑戰。親屬的決定是否真正代表病患本人在意識清醒時的意願？這需要建立一套嚴格的判斷標準和程序，例如：
     • 親屬的資格與順序： 應有明確的法律規定，優先考慮配偶、成年子女等，並要求所有具法定代理權的親屬達成共識。
     • 病患過去的表述： 收集病患過去是否有過類似醫療決定的口頭或書面表達（即使非正式的預立醫囑）。
     • 醫療團隊的專業判斷： 應由專業的醫療團隊（包括主治醫師、專科醫師、護理師、社工師、倫理委員等）進行評估，判斷病患的狀況是否已達「不可逆轉」或「無效醫療」的程度，以及親屬的決定是否合乎病患的最大利益。