108 年 國立成功大學物理治療研究所《物理治療基礎與臨床科學》

本題主要考驗對心肺運動測試 (Cardiopulmonary Exercise Testing, CPET) 報告的判讀能力，以及根據個案情況擬定初步物理治療計畫的能力。

A. 王小姐目前的情況分析：

從提供的報告來看，王小姐在接受運動測試 (GXTT) 時，因「dyspnea」（呼吸困難）而終止。這顯示其心肺功能在運動時受到限制，可能與近期接受的冠狀動脈繞導術有關，也可能存在其他潛在問題。

• 運動耐受性 (Exercise Tolerance):
  • 6 分鐘步行測試 (6WT) 結果為 305.7 公尺，屬於「low」的運動耐受性。
  • 最大攝氧量 (VO2peak) 僅為 2.8 METs，此數值相對較低，表示其在進行較高強度活動時，心肺系統的負荷能力不足。
  • 運動時間 (EX TIME) 僅 05:10，也反映出其運動耐受時間較短。
• 心肺反應 (Cardiopulmonary Response):
  • 運動中血壓 (BPmax 186/68) 和心率 (HR73) 雖然未達極高值，但終止原因為呼吸困難。
  • 靜止時的血壓 (restBP 159/61) 和心率 (HR45) 顯示其有輕微高血壓傾向（收縮壓偏高），但靜止心率偏低。
  • 血氧飽和度 (SPO2) 在靜止 (97%) 和運動中 (97%) 均維持在正常範圍，表示沒有明顯的缺氧問題。
  • BMI 為 27.9，屬於體重過重。
  • VO2AT (Anaerobic Threshold) 為 2.3 METs，較 VO2peak 低，RER (Respiratory Exchange Ratio) 正常範圍 (0.86, 0.93)，表示運動強度已達無氧代謝閾值。
  • ve/vCO2 SLOPE (32.7) 正常值約在 30-35，此數值落在正常範圍，但需結合臨床情況判讀。
  • PETCO2 MAX (38) 正常值約在 35-45 mmHg，此數值偏低，可能與過度換氣或心輸出量受限有關。
• 主觀感受 (Subjective Feeling):
  • BORG 運動自覺強度評分 (BORG SCALE) 僅 1/10，表示在 6 分鐘步行測試時，主觀感受的疲勞度很低，這與客觀測量到的低運動耐受性形成對比，需要進一步釐清。

總結： 王小姐目前處於心肺功能受損的狀態，運動耐受性低，運動時容易出現呼吸困難，且有體重過重的問題。近期接受心臟手術後的恢復期是其主要考量。

B. 第一次門診物理治療計畫：

目標：

1. 改善心肺功能與運動耐受性。
2. 減輕呼吸困難感。
3. 提升日常生活活動能力 (ADL)。
4. 預防合併症。
5. 建立個人化的運動處方。

治療計畫：

1. 評估 (Assessment):

   • 詳細詢問病史，包括手術細節、術後恢復狀況、目前自覺症狀（呼吸困難發生的時機、程度、持續時間）、藥物使用情況。
   • 進行心肺系統的基礎評估，包括：
     • 靜止時的生命徵象 (BP, HR, RR, SpO2)。
     • 呼吸模式與呼吸肌功能評估（如胸廓擴張度、呼吸肌用力方式）。
     • 周邊肌肉肌力與關節活動度評估（特別是影響呼吸的肌群如核心肌群、上肢）。
     • 功能性活動評估（如坐姿站起、行走能力）。
   • 確認 BORG 運動自覺強度評分 (1/10) 與客觀數據 (305.7m) 的差異。

2. 介入 (Intervention):

   • 運動訓練 (Exercise Training):
     • 形式： 有氧運動 (Aerobic Exercise)。
     • 強度：
       • 初期以低強度為主，參考 VO2AT (2.3 METs) 及 BORG 評分 (1-2/10)，建議起始強度約為 1.5-2.0 METs。
       • 心率目標可設定為靜止心率加上 10-20 bpm，或低於無氧代謝閾值心率 (HR 70)。

本題考查的是髕骨外側過度滑動 (Excessive Lateral Patellar Tracking, ELPT) 的病因學，除了最常被提及的股內側肌 (VMO) 無力外，還需要從解剖學、生物力學等多個角度思考其他可能因素。

髕骨外側過度滑動 (Excessive Lateral Patellar Tracking, ELPT) 的可能原因：

髕骨的正常軌跡（Patellar Tracking）是在股骨滑車溝 (Trochlear Groove) 中，受到股四頭肌（特別是 VMO 和 VLR 的張力平衡）的牽引。當有異常時，髕骨就可能向外側滑動。

1. 股外側肌群過強或過緊 (Overactive/Tight Lateral Quadriceps Muscles):

   • 股外側肌 (Vastus Lateralis Obliquus, VLO): VLO 相較於 VMO，如果過於強壯或緊繃，會產生較大的外側牽拉力，直接將髕骨往外側拉。
   • 股直肌 (Rectus Femoris): 如果股直肌緊繃，可能在膝關節彎曲時，將髕骨往上、往外拉。
   • 說明： 這是與 VMO 相對的狀況。VMO 的作用是將髕骨往內側拉，而 VLO 則有向外側拉的趨勢。兩者的力量不平衡是關鍵。

2. 股骨外旋或股骨前傾角度異常 (Femoral Anteversion/External Rotation Abnormalities):

   • 股骨前傾角過大 (Excessive Femoral Anteversion): 股骨前傾角過大會導致在站立或行走時，股骨相對容易產生外旋。當股骨外旋時，會改變髕骨與股骨滑車溝的相對位置，使得髕骨更容易向外側滑動。
   • 說明： 股骨的旋轉異常會影響整個下肢的對線，進而影響髕骨的軌跡。

3. 脛骨平台或脛骨外旋異常 (Tibial Plateau/External Rotation Abnormalities):

   • 脛骨外旋 (External Tibial Rotation): 若脛骨在站立或行走時過度外旋，會導致腳踝和膝蓋的力線改變，進而影響髕骨的穩定性。
   • 說明： 雖然髕骨位於膝關節，但脛骨的力線和旋轉也會間接影響其軌跡。

4. 足部生物力學異常 (Foot Biomechanics Abnormalities):

   • 足弓塌陷/過度內旋 (Pes Planus/Excessive Pronation): 當足弓塌陷時，足部會過度內旋，這會連帶引起脛骨內旋，進而可能導致股骨相對外旋，進而影響髕骨的軌跡。
   • 說明： 足部是下肢的基礎，足部生物力學的問題會向上傳遞，影響整個下肢的力線。

本題考驗對神經損傷（脊柱裂、神經根病變）患者的物理治療評估、目標設定與介入策略。患者有先天性脊柱裂，後續有腰薦椎神經根病變，導致下肢肌力明顯受損，影響平衡與行走能力，且有頻繁跌倒的狀況。

核心問題：

1. 下肢肌力顯著不足： 特別是髖外展肌（可能由 F+ 推斷）、髖伸肌 (F+)、膝伸肌 (G，但相較於正常應為 5/5，仍有差距)、膝屈肌 (F+)、踝關節背屈肌 (F+)、踝關節蹠屈肌 (P)。
2. 平衡能力障礙： 站姿平衡（動態差）、平衡反應能力差（無法進行恢復策略，對小干擾即失去平衡）。
3. 行走能力受限： 需單拐輔助，速度慢，易疲勞（100m）。
4. 跌倒風險高： 過去半年頻繁跌倒。

物理治療目標 (Physical Therapy Goals)：

基於上述問題，物理治療的目標應涵蓋以下幾個層面：

1. 提升下肢肌力與耐力：

   • 目標：將 MMT 評級提升至至少 4/5 (Good) 或 5/5 (Normal)，特別是影響站姿穩定性、行走與平衡的肌群（如髖外展肌、髖伸肌、膝伸肌、踝關節背屈肌）。
   • 目標：改善下肢肌肉的耐力，使其能支持更長時間的行走和站立。

2. 改善平衡能力：

   • 目標：提升靜態與動態站姿平衡能力。
   • 目標：發展並強化平衡恢復策略（如重心轉移、步態調整、手臂擺動等），以應對姿勢性干擾。
   • 目標：降低跌倒的風險。

3. 優化行走功能：

   • 目標：增加行走速度和距離。
   • 目標：減少對輔具（單拐）的依賴，或使其使用更有效率。
   • 目標：改善行走時的步態效率與節奏。

4. 增強整體功能與獨立性：

   • 目標：提升日常生活活動 (ADL) 的安全性與效率（儘管目前 ADL 獨立，但頻繁跌倒提示其安全性不足）。
   • 目標：提升患者的信心與參與公共活動的意願。

5. 預防合併症：

   • 目標：預防因肌力不足、活動度受限引起的關節僵硬、肌肉萎縮、皮膚問題（如壓瘡）等。

介入重點 (Intervention Focus)：

針對以上目標，物理治療的介入應包含：

1. 肌力訓練 (Strength Training)：

   • 重點肌群： 髖關節外展肌（臀中肌、臀小肌）、髖關節伸肌（臀大肌、大腿後肌群）、膝關節伸肌（股四頭肌）、膝關節屈肌（大腿後肌群）、踝關節背屈肌（脛前肌）、踝關節蹠屈肌（腓腸肌、比目魚肌）。
   • 方法：
     • 等張運動： 利用彈力帶、啞鈴、滑輪系統或自身體重進行訓練。初期可從固定式器械或躺姿、坐姿開始，隨著肌力進步，逐漸過渡到站姿負重訓練。
     • 等長運動： 作為初期或特定肌群的訓練，例如靠牆深蹲的維持階段，或針對無法有效進行動態收縮的肌群。
     • 功能性肌力訓練： 結合特定動作，如深蹲、弓箭步（改良式）、提踵（提腳跟）、單腳站立練習等，這些動作能同時訓練多個肌群並模擬日常活動。
   • 說明原因： 提升肌力是改善平衡、行走和減少跌倒的基礎。針對性地加強無力肌群，是恢復功能的關鍵。

2. 平衡訓練 (Balance Training)：

   • 靜態平衡：
     • 雙腳站立、單腳站立（可先扶牆或穩固物體）。
     • 改變站姿寬度（窄、寬、併攏）。
     • 閉眼站立。
     • 重心轉移練習（前後、左右）。
   • 動態平衡：
     • 行走時的重心轉移。

本題延續上一題的個案，針對其步態中的五個具體問題進行原因分析。這些問題都與患者的下肢肌力不足、平衡能力差、神經肌肉控制不良有關。

步態問題分析與可能原因：

1. Knees locked in stance phase (站姿階段膝關節鎖死):

   • 原因：
     • 股四頭肌無力 (Quadriceps Weakness): 股四頭肌負責在站姿階段（特別是支撐期）緩衝身體重量，防止膝關節過度屈曲。如果股四頭肌力量不足，患者可能傾向於將膝關節完全伸直（鎖死），以利用骨骼結構來支撐體重，而非依賴肌肉力量。這是一種代償機制。
     • 本體感覺不良 (Poor Proprioception): 對膝關節位置和角度的感知不足，可能導致患者在站姿時無法精確控制膝關節的彎曲度。
     • 關節僵硬或疼痛 (Joint Stiffness or Pain): 雖然 ROM WNL，但可能存在活動時的僵硬感或隱匿性疼痛，促使患者尋求較「穩定」的姿勢，即鎖死膝關節。
     • 臀肌無力 (Gluteal Muscle Weakness): 臀肌（特別是臀大肌）在支撐期末端和擺盪期初期的穩定作用也很重要。若臀肌無力，可能影響身體的穩定性，進而促使患者鎖死膝關節以增加穩定性。
   • 影響： 增加膝關節壓力，限制了膝關節的緩衝能力，使地面反作用力直接傳遞至關節，並可能影響後續的擺盪動作。

2. Small steps (步伐小):

   • 原因：
     • 下肢肌力不足 (Lower Extremity Muscle Weakness): 尤其是髖關節屈肌、伸肌和膝關節伸肌無力，難以產生足夠的力量推進身體向前，或使腿部有效離地並向前伸展。
     • 平衡能力差 (Poor Balance): 為了降低跌倒風險，患者會採取較小的步伐，以減少重心移動的範圍和時間，維持較長的雙腳支撐時間。
     • 恐懼跌倒 (Fear of Falling): 過去頻繁跌倒的經驗會導致患者對移動產生恐懼，進而採取更保守、更小的步伐。
     • 本體感覺不良 (Poor Proprioception): 對肢體位置和運動範圍的感知不足，可能導致無法準確控制步伐的大小。
     • 輔具使用限制 (Assistive Device Limitation): 單拐的使用可能限制了步伐的長度，特別是與拐杖同側的腿。
   • 影響： 降低行走效率，增加行走時間，並可能導致步態模式異常（如過度依賴拐杖）。

3. Reduced toe clearance at initial swing (初始擺盪期足尖離地高度不足):

   • 原因：
     • 踝關節背屈肌無力 (Weak Ankle Dorsiflexors, Tibialis Anterior): 踝關節背屈肌負責在擺盪初期將腳尖向上勾起，以便腳在空中移動時不會觸地。若這些肌肉無力，腳尖就容易拖地。
     • 膝關節屈曲不足 (Insufficient Knee Flexion): 在擺盪初期，膝關節需要適度彎曲來縮短腿長，幫助腳離地。若膝關節屈曲不足（可能與膝關節鎖死有關），腳離地高度也會受影響。
     • 髖關節屈曲不足 (Insufficient Hip Flexion): 雖然患者 ROM WNL，但神經肌肉控制不良可能導致在擺盪初期無法產生足夠的髖屈肌力量，使大腿向前擺盪。
     • 本體感覺不良 (Poor Proprioception): 對踝關節和膝關節位置的感知不足，導致無法協調地完成足尖離地的動作。
   • 影響： 容易絆倒，增加跌倒風險，尤其是在不平坦的地面或有障礙物時。