108 年 國立成功大學職能治療研究所《臨床兒童職能治療學》

本題為名詞解釋題，要求考生對兒童職能治療領域中的四個重要概念進行定義，並舉例說明其臨床應用。

1. Mental practice (心像練習)

   • 定義: 心像練習是一種認知策略，指個體在心中想像自己執行某項動作或技能的過程，而無需實際進行身體活動。它涉及對動作過程的視覺化、聽覺化或感覺化想像，有助於強化神經通路、改善動作計畫與執行。
   • 臨床應用與舉例:
     • 動作學習與恢復: 在中樞神經系統損傷（如腦性麻痺、中風）兒童的復健中，可引導兒童想像執行特定動作，例如「想像你把積木放到盒子裡」、「想像你用湯匙舀食物」。這有助於促進動作計畫的形成和學習，尤其是在身體活動受限時。
     • 技能學習: 對於學習新技能的兒童，例如學習騎腳踏車，可以先進行心像練習，想像騎車的步驟（跨上車、踩踏板、保持平衡），再實際操作，可能加速學習過程。
     • 情緒調節: 透過想像放鬆的場景或成功的經驗，來幫助兒童調節情緒。

2. Cue-based bottle feeding (提示導引式瓶餵)

   • 定義: 提示導引式瓶餵是一種餵食策略，強調觀察和回應嬰兒的餵食訊號（cues），而非按照固定時間表或餵食量進行。治療師或照顧者需觀察嬰兒的生理和行為訊號，了解其飢餓、飽足、不適或準備好進食的狀態，並在適當時機給予提示（cues）來引導其進食，以促進更有效率、更愉快的餵食經驗。
   • 臨床應用與舉例:
     • 早產兒或有餵食困難的嬰兒: 對於吸吮、吞嚥協調能力較弱的嬰兒，如早產兒或有口顏顎裂的嬰兒，治療師會教導照顧者辨識嬰兒的「準備訊號」（如張嘴、頭轉向奶瓶）和「停止訊號」（如轉頭、吐舌、煩躁），並在嬰兒準備好時給予奶嘴或奶瓶的提示（如輕觸嘴唇），在嬰兒表現出飽足或不適時停止餵食，避免嗆咳或抗拒。
     • 改善餵食互動: 透過觀察嬰兒的反應，調整餵食的速度和壓力，讓嬰兒在餵食過程中感到更自在，減少餵食挫折感。

3. Tongue thrust (舌前推)

   • 定義: 舌前推是一種異常的吞嚥模式，其特徵是在吞嚥時，舌頭會向前推，抵住或伸出上下前牙之間。正常的吞嚥模式應是舌頭將食物捲起，向上向後推，並抵住硬顎。舌前推可能影響正常的咬合發展，導致開咬（open bite）或前牙外突，也可能影響說話清晰度。
   • 臨床應用與舉例:

本題分為兩部分：第一部分要求說明 Dunn 的感覺處理模式；第二部分則要求運用此模式分析自閉症類群障礙（ASD）兒童的行為、生活和學校功能特徵，並提出改善策略。

第一部分：Dunn's Sensory Processing Model 內容說明 (10%)

Dunn 的感覺處理模式（Sensory Processing Model）主要關注個體如何接收、調節和解釋感覺訊息，以及這些訊息如何影響其日常活動表現。該模式將感覺處理分為兩個向度：

1. 感覺訊息的尋求/迴避 (Sensory Modulation Continuum)：

   • 高尋求/高反應 (Sensory Seeking/High Registration)：個體對感覺刺激反應較弱，需要較高強度的刺激來獲得足夠的感覺輸入，常表現出尋求強烈刺激的行為。
   • 低尋求/低反應 (Sensory Avoiding/Low Registration)：個體對感覺刺激反應較強，容易被感覺刺激淹沒，傾向於迴避過度刺激的環境或活動。
   • 尋求 (Sensory Seeking)：個體主動尋求大量的感覺刺激，例如喜歡旋轉、跳躍、碰撞、強烈的味道或氣味。
   • 迴避 (Sensory Avoiding)：個體傾向於避免感覺刺激，例如對聲音、光線、觸摸過度敏感，可能表現出退縮、抗拒的行為。

2. 感覺訊息的處理方式 (Neurological Thresholds)：

   • 高閾值 (High Neurological Thresholds)：需要較強的感覺刺激才能產生反應。
   • 低閾值 (Low Neurological Thresholds)：即使是微弱的感覺刺激也能引發強烈反應。

將這兩個向度結合，Dunn 提出了四種基本的感覺處理偏好（sensory processing patterns）：

• 低反應/高尋求 (Low Registration / Sensory Seeking)：個體需要較多刺激來獲得足夠的感覺輸入，容易錯過或忽略感覺訊息。
  • 例子: 在嘈雜環境中仍能專心、對疼痛或溫度不敏感、喜歡強烈感官體驗（如大聲音樂、擁擠的環境）。
• 高反應/迴避 (High Registration / Sensory Avoiding)：個體對感覺刺激反應強烈，容易被淹沒，傾向於迴避。
  • 例子: 對光線、聲音、觸摸過度敏感，容易因感官刺激而分心或情緒失調，可能出現迴避人群、特定衣物材質或食物的行為。
• 感覺尋求 (Sensory Seeking)：個體主動尋求強烈的感覺輸入，以滿足其感覺需求。
  • 例子: 喜歡旋轉、跳躍、碰撞、咀嚼硬物、探索性強、對新奇刺激反應積極。
• 感覺迴避 (Sensory Avoiding)：個體傾向於規避感覺刺激，以避免過度刺激。
  • 例子: 對聲音、光線、觸摸、味道、氣味等過度敏感，可能表現出退縮、抗拒、動作緩慢、偏食、不喜歡被觸碰的行為。

第二部分：運用 Dunn's 觀點分析 ASD 兒童的特徵與介入策略 (15%)

自閉症類群障礙（ASD）兒童常表現出顯著的感覺處理異常。根據 Dunn 的感覺處理模式，這些異常可能體現在以下方面：

1. ASD 兒童的行為、生活和學校功能的特徵或問題：

• 感覺尋求 (Sensory Seeking)：

  • 行為: 頻繁地旋轉、搖晃身體（stimming）、喜歡碰撞、擁擠的環境、大聲音樂、強烈味道或氣味。可能喜歡不斷地觸摸物品或人。
  • 生活: 在家中可能難以安靜下來，需要不斷的活動；對於某些食物（如口感酥脆或強烈味道）可能特別偏好。
  • 學校: 在課堂上可能難以保持靜坐，會到處走動、觸摸同學或物品；可能喜歡玩較具破壞性的玩具或活動。

• 感覺迴避 (Sensory Avoiding)：

  • 行為: 對於某些聽覺刺激（如吸塵器聲、響亮的鈴聲、人群嘈雜聲）極度敏感，會摀住耳朵、尖叫或逃跑。對觸覺刺激（如被觸摸、特定衣物材質、食物質地）敏感，可能導致偏食、不喜歡穿某些衣服、抗拒理髮或剪指甲。對視覺刺激（如明亮的燈光、閃爍的物品）敏感。
  • 生活: 可能難以適應公共場所（如超市、遊樂場），容易因感官刺激過多而崩潰；進食時可能對食物的質地、顏色、氣味有嚴格要求，造成飲食困難。

本題要求考生說明 0-3 歲兒童精細動作發展的關鍵里程碑，並為每個年齡階段提供一項促進其發展的訓練活動。

0-3歲兒童精細動作發展表現及促進活動

0-3 歲是兒童精細動作發展的關鍵時期，此階段的發展涵蓋了手部、手指、手眼協調、以及運用工具的能力。

1. 0-6個月：

• 發展表現:
  • 新生兒期 (0-1個月): 動作反射性為主，如抓握反射（Grasp reflex）。手部主要為握拳狀態。
  • 1-3個月: 開始有意識地將注意力轉向手部，會揮動手臂，但無法精確控制。偶爾會將手放入口中。
  • 3-6個月: 開始出現主動抓握，但仍是掌抓（palmar grasp），無法精確控制。看到物體會伸手去抓，但常抓不到。可以將兩手在中線聚合。
• 促進活動:
  • 活動名稱: 觸摸與抓握遊戲 (Touch and Grasp Play)
  • 活動內容: 讓嬰兒躺在地上或遊戲墊上，在安全且易於抓握的範圍內放置一些質地不同、顏色鮮豔、大小適中的玩具（如布書、軟球、搖鈴）。鼓勵嬰兒主動伸手去觸摸、抓握玩具。大人也可輕柔地引導嬰兒的手去觸碰玩具，或將玩具放在嬰兒手中，讓其感受握住的感覺。
  • 目的: 刺激嬰兒的視覺追蹤、手部伸展、主動抓握的意圖，並發展手眼協調的基礎。

2. 6-12個月：

• 發展表現:
  • 6-9個月: 發展出 الانتق手（transferring object from one hand to the other）。出現鉗形抓握（pincer grasp），即用拇指和食指指腹捏取小物品。能穩定地坐在地上玩玩具。
  • 9-12個月: 發展出精確的鉗形抓握（neat pincer grasp）。能夠將物品放入容器中。開始能用手指戳洞或按鈕。
• 促進活動:
  • 活動名稱: 物品交換與放入遊戲 (Object Transfer and Insertion Play)
  • 活動內容: 準備兩個大小適中的容器，以及一些小物品（如積木、小球）。讓兒童先將一個物品從一手換到另一手，然後鼓勵其將物品從一個容器放入另一個容器，或放入有開口的盒子裡。也可提供簡單的按鈕或開關玩具。
  • 目的: 訓練物品在手之間轉移的能力，發展精確的鉗形抓握，並練習將物品準確放入目標位置。

本題為個案分析題，針對一位 8 歲腦性麻痺（CP）兒童的小明，因寫字困難而轉介至職能治療。要求考生設計寫字評估計畫，並選擇合適的理論架構進行介入。

個案背景:

• 年齡: 8 歲
• 診斷: 腦性麻痺 (CP)
• 智力: 正常
• 寫字問題: 握筆太緊、速度慢、字體不工整（忽大忽小、部件間距異常）、寫錯字。

情境分析: 寫字是一個複雜的精細動作技能，需要多種能力的整合，包括：

• 感覺-動作能力: 手眼協調、本體覺、前庭覺、觸覺處理、精細動作技巧（手指靈活性、協調性）、雙側協調。
• 認知能力: 視覺感知（形狀辨識、空間關係）、注意力、記憶力、執行功能。
• 肌肉骨骼能力: 肌力、耐力、關節活動度、姿勢控制。
• 心理社會因素: 動機、自信心、學習策略。

腦性麻痺兒童可能在上述任一或多個方面存在困難，進而影響寫字表現。

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(1) 寫字評估計畫，以釐清其寫字問題的原因

評估計畫應系統性地涵蓋影響寫字能力的各個層面，並結合觀察與標準化工具。

A. 結構化觀察 (Structured Observation):

• 寫字過程觀察:
  • 握筆方式: 觀察握筆的壓力（太緊）、握筆姿勢（是否符合解剖學原則，例如過度使用整個手掌或手指僵硬）、手指靈活性。
  • 姿勢: 觀察坐姿（身體是否穩定、支撐是否良好）、手臂及手腕的擺放位置、紙張的角度。
  • 動作模式: 觀察寫字時，是僅用手指運動，還是包含手腕、前臂甚至肩膀的協調運動。評估動作的流暢性、一致性與節奏感。
  • 速度與耐力: 記錄在規定時間內能寫多少字，或寫一段文字後是否出現疲勞跡象（如握筆更緊、字體更差）。
  • 紙張控制: 觀察是否能穩定地放置紙張，或需要用另一隻手輔助。
• 書寫樣本分析:
  • 字體特徵: 分析字體大小、間距（字與字之間、筆劃與筆劃之間）、傾斜度、筆劃的連貫性（斷斷續續或過於潦草）、筆劃的壓力（過輕或過重）。
  • 錯誤類型: 記錄寫錯字的類型，是形近字、倒置字、遺漏筆劃，還是其他認知或語音問題導致的錯誤。

B. 標準化評估工具 (Standardized Assessments):

• 精細動作與手功能評估:
  • Peabody Developmental Motor Scales, 2nd Edition (PDMS-2): 評估粗大與精細動作，其中精細動作部分可評估指捏、抓握、手眼協調等。
  • Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, 2nd Edition (BOT-2): 評估廣泛的動作技能，包括精細動作組合、精確性、速度和耐力。
  • The Jebsen-Taylor Test of Hand Function: 評估單手在日常任務中的功能表現，包含寫字、開罐、穿線等。
• 視覺感知與視覺動作整合評估:
  • Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration (Beery VMI): 評估視覺感知、視覺動作整合以及純粹的動作組織能力。
  • Developmental Test of Visual Perception, 3rd Edition (DTVP-3): 評估視覺感知能力，如空間關係、視覺記憶、視覺-動作整合等。
• 姿勢與本體覺評估:
  • 觀察兒童在不同坐姿下的穩定性，以及對抗阻力的能力。可透過臨床觀察評估其對身體位置和肌肉張力的感知。
• 個案訪談:
  • 與小明、家長（父母）及老師進行訪談，了解他們對寫字問題的看法、寫字的困難點、在學校及家中的表現、以及小明的動機和興趣。

C. 評估結果整合與問題釐清:
根據上述收集到的資訊，綜合分析小明寫字困難的可能原因，例如：

• 肌肉骨骼方面: 肌力不足、肌張力異常（如過高導致握筆緊）、關節活動度受限、姿勢控制不良。
• 感覺動作方面: 手眼協調差、本體覺/前庭覺處理異常、手指靈活性不足、雙側協調不良。
• 視覺感知方面: 空間關係辨識困難、形狀辨識能力差、視覺記憶不足。
• 認知方面: 注意力不集中、執行功能問題（如動作計畫、組織能力）。
• 心理因素: 缺乏動機、對寫字感到挫折、學習策略不當。

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(2) 選擇兩項合適的參考架構或理論，說明其內容並依據其觀點設計活動進行介入

針對小明的狀況，可選擇以下兩項理論架構進行介入：

架構一：感覺統合理論 (Sensory Integration Theory)

• 理論內容: 由 A. Jean Ayres 博士提出，強調大腦如何接收、組織和處理來自身體和環境的感覺訊息（如前庭覺、本體覺、觸覺、視覺、聽覺），以便個體能有效、有目的地與環境互動。感覺處理的異常可能影響學習、行為和動作發展。對於寫字而言，良好的本體覺（提供身體位置感與壓力感）、前庭覺（影響姿勢穩定與注意力）、觸覺（辨識物品、控制筆觸）、以及手眼協調（將視覺訊息轉換為精確動作）至關重要。

• 介入觀點與活動設計:

  • 介入觀點: 針對小明可能存在的感覺處理異常（如過高的握筆壓力可能與本體覺輸入不足或尋求有關；