109 年 國立成功大學職能治療研究所《臨床兒童職能治療學》

本題主要在探討兒童書寫困難的臨床表現、成因以及職能治療的介入策略。書寫涉及精細動作控制、視覺空間知覺、視覺動作整合、雙側協調、身體意象、工作記憶等多種能力的整合。

臨床上常見的書寫困難與可能成因：

1. 精細動作協調困難 (Fine Motor Coordination Difficulties)

   • 表現： 握筆姿勢不正確（如過度緊握、手腕過度屈曲或伸展）、筆畫歪斜、線條粗細不均、施力不當（過輕或過重）、寫字速度慢、易疲勞、字體大小和間距不一致、難以模仿字形。
   • 可能成因：
     • 本體感覺與觸覺知覺缺損： 影響手部肌肉力量、穩定性及精確控制。
     • 動作計畫與執行障礙 (Motor Planning/Praxis)： 難以將書寫的動作指令轉化為流暢、協調的動作序列。
     • 核心穩定性不足： 影響肩、肘、腕的穩定，進而影響手部精細動作的精確度。
     • 關節活動度受限或肌張力異常： 影響手部的小肌肉群操作。

2. 視覺動作整合與視覺空間知覺困難 (Visuomotor Integration & Visual-Spatial Perception Difficulties)

   • 表現： 寫字時易漏字或多寫、字體歪斜、字體大小及間距不一致、上下左右位置錯誤、難以對齊文字、模仿字形困難、抄寫困難、容易將相似的字母或數字寫錯（如 b/d, p/q, 6/9）。
   • 可能成因：
     • 視覺追蹤困難 (Visual Tracking)： 眼睛跟隨紙上文字或書寫方向的能力不足。
     • 視覺記憶困難 (Visual Memory)： 難以記住字形或抄寫時的視覺訊息。
     • 視覺區辨困難 (Visual Discrimination)： 難以辨識字母或數字的細微差異。
     • 空間關係辨識困難 (Spatial Relations)： 難以理解字體在紙上的位置、大小、方向和彼此之間的關係。
     • 圖形地面區辨困難 (Figure-Ground Perception)： 難以從背景中辨識出文字或線條。

實證基礎的介入方法：

職能治療師會根據評估結果，採取結構化、層級化的介入策略，結合多種治療取向。

1. 針對精細動作協調困難的介入：
   • 強化手部與前臂肌力及耐力： 利用黏土、沙盤、橡皮筋、彈珠遊戲、夾子夾物等活動，增加手指、手掌及前臂肌肉力

本題主要在檢測考生對兒童視知覺發展中幾個重要概念的理解，以及如何將這些概念應用於實際的治療活動設計。

視知覺名詞解釋與訓練活動：

1. Figure-ground perception (圖形地面區辨)

• 解釋： 指辨識主要目標（圖形）與其背景（地面）之間差異的能力。也就是說，能夠在複雜的視覺環境中，將一個物體從其他物體或背景中分離出來的能力。例如，在色彩繽紛的玩具堆中找到特定的積木，或是從雜亂的書桌上辨識出鉛筆。
• 訓練活動舉例：
  • 尋寶遊戲： 在圖片中尋找特定的小圖案（如 Where's Waldo? 系列書籍），或是將圖卡中的特定物品從背景中找出來。
  • 圖形與背景配對： 提供一張有複雜背景的圖片，讓兒童指出與目標圖形相同的圖形。
  • 辨識藏在圖案中的物品： 許多兒童繪本或教具包含「找找看」的單元，將特定物品隱藏在複雜的圖案中，讓兒童辨識出來。
  • 在真實環境中辨識： 讓兒童從一堆玩具中找出特定顏色或形狀的玩具；或是從一堆書中找出特定的一本。

2. Visual discrimination (視覺區辨)

• 解釋： 指辨識兩個或多個視覺刺激之間差異或相似點的能力。這包括辨識形狀、大小、顏色、方向、細節等方面的差異。例如，能夠分辨「b」和「d」、「p」和「q」、「6」和「9」的差異，或是在一排相似的圖案中找出唯一不同的那個。
• 訓練活動舉例：
  • 配對遊戲： 找出兩張完全相同的圖片；找出兩張只有一個細微差異的圖片。
  • 異同辨識： 提供一組圖案，讓兒童指出哪一個圖案與其他不同；或找出兩組圖案中的共同點或不同點。
  • 字母/數字辨識： 練習分辨容易混淆的字母（如 b/d, p/q）或數字（如 6/9, 1/7）。
  • 圖形分類： 將相似的圖形歸類在一起，或將不同的圖形分開。

3. Position in space (空間位置)

• 解釋： 指辨識物體在空間中的位置關係，包括物體與自身、物體與物體之間的相對位置。這涉及到對上下、前後、左右、遠近、高低等空間方位概念的理解，以及將這些概念應用於理解圖形或文字的空間配置。這也包含辨識圖形或文字的方向性（如順時針/逆時針、向上/向下）。
• 訓練活動舉例：

本題旨在探討兒童動作發展中的功能-功能障礙連續體（Function-Dysfunction Continuum）概念，以及職能治療師如何運用此概念來評估與介入。

身體動作運用障礙的功能-功能障礙連續體指標：

此連續體概念認為，身體動作能力的發展並非全然的「正常」或「障礙」，而是一個連續的光譜。兒童的動作表現會受到多種因素影響，包括神經生理發展、肌肉骨骼結構、感覺處理、認知能力、環境因素等。在這個連續體上，兒童的動作表現可以從「功能性最佳」（optimal functioning）到「功能性障礙」（dysfunction）不等。

連續體上的指標（從功能性最佳往功能性障礙方向）：

1. 最佳動作表現 (Optimal Performance)： 兒童的動作發展符合其年齡預期，動作流暢、協調、有效率，能輕鬆適應各種環境和任務需求。例如，一個五歲兒童能獨立跑、跳、爬、雙腳跳躍、用剪刀剪紙，並能參與體育活動。
2. 輕微動作延遲/困難 (Mild Motor Delay/Difficulty)： 兒童的動作發展比預期稍慢，或在某些特定動作任務上遇到輕微困難，但通常能透過努力克服，且不嚴重影響日常活動。例如，兒童可能比同儕晚學會雙腳跳，或寫字時比較慢，但仍能完成學業任務。
3. 動作協調發展障礙 (Developmental Coordination Disorder, DCD)： 這是連續體中較為明顯的一端。兒童的動作協調能力明顯低於其年齡預期，且對學業、日常生活活動（如穿衣、吃飯、遊戲）造成顯著影響。儘管智力正常，但其動作表現對其日常生活和學習造成挑戰。例如，兒童難以進行精細動作（如扣鈕扣、使用餐具、寫字）、粗大動作（如跑步、跳躍、接球）則顯得笨拙、不協調。
4. 動作障礙 (Motor Impairment)： 在這個更極端的位置，動作障礙可能源於神經系統損傷（如腦性麻痺 Cerebral Palsy, CP）、肌肉骨骼問題（如脊柱裂 Spina Bifida）、或嚴重的感覺處理異常。這些兒童的動作能力可能受到嚴重限制，需要較多的支持和輔具來完成基本活動。例如，腦性麻痺兒童可能存在肌肉張力異常、步態困難、協調性差等問題。

職能治療師促進動作運用的治療介入：

職能治療師會根據兒童在連續體上的位置，運用不同的介入策略來促進其動作發展與運用。

1. 環境調整與輔具運用 (Environmental Modifications and Assistive Technology)：
   • 目的： 降低任務難度，增加參與機會。
   • 適用對象： 適用於連續體中各階段，特別是DCD或更嚴重動作障礙的兒童。
   • 舉例：
     • 為動作協調差的兒童提供較大的餐具、防滑墊、易於抓握的筆。
     • 為平衡能力差的兒童提供輔助行走器（如助行器、輪椅）。
     • 調整教室環境，如提供穩定性好的桌椅、方便移動的空間。
     • 使用特殊設計的工具，如電動牙刷、易於操作的拉鍊輔具。

本題主要在探討職能治療師在為兒童進行趴姿擺位時，如何選擇合適的輔具（楔形墊），以及在選擇輔具時需要考量的測量要素。趴姿（Prone position）對於兒童的發展非常重要，它能促進頸部、肩部、軀幹的穩定性，發展視覺追蹤、動作計畫、以及上肢的支撐能力。

量測一個趴用楔形墊需要考量的要素：

當兒童無法自主用手臂支撐上半身，需要藉由楔形墊來擺位成趴姿時，職能治療師需要考量以下幾個關鍵要素來選擇或訂製合適的楔形墊：

1. 兒童的身體尺寸與比例：

   • 高度 (Height)： 楔形墊的高度應能提供足夠的抬升，讓兒童的上半身能被支撐，使其頭部和胸部略高於床面或地面，但又不能太高，以免造成過度伸展或不適。通常需要測量從床面到兒童肩膀或胸部的距離。
   • 寬度 (Width)： 楔形墊的寬度應能支撐兒童的胸部和腹部，確保其穩定性，同時也要考慮到兒童的肩膀寬度，讓手臂有足夠的空間可以向前伸展或放置在墊子上。
   • 長度 (Length)： 楔形墊的長度應能提供從兒童胸部到腹部（或更下方，視需求而定）的完整支撐，並留有空間讓兒童可以將手臂向前擺放。

2. 所需的抬升角度 (Angle of Elevation)：

   • 楔形墊本身具有角度，這個角度決定了兒童趴姿時的抬升程度。治療師需要根據兒童的頸部和軀幹控制能力，以及需要達到的治療目標來決定所需的角度。
   • 目標： 角度太小可能支撐不足，角度太大可能造成兒童頸部過度後仰或不適。例如，對於頸部控制能力較弱的兒童，可能需要較大的角度來提供足夠的支撐。

3. 材質與硬度 (Material and Firmness)：

   • 材質： 楔形墊的材質應安全、無毒、易於清潔，並且觸感舒適。常見的材質包括高密度泡棉、記憶棉等。
   • 硬度： 墊子的硬度需要適中，既要能提供足夠的支撐，防止兒童過度下陷，又要能提供一定的舒適性。

本題旨在探討職能治療師在學校情境中，如何設計活動來促進身心障礙兒童與同儕的社交參與。學校是兒童重要的社交場域，職能治療師在此扮演關鍵角色，連結兒童的能力、活動任務與環境，以提升其社交參與度。

職能治療師設計促進身心障礙兒童在教室中社交參與的活動舉例：

職能治療師在設計活動時，會考量兒童的個別差異、能力限制、興趣，以及班級的整體動態與教室環境。以下是一些設計活動的原則與具體例子：

一、 結構化與引導式社交活動：

• 原則： 提供清晰的規則、步驟和期望，降低社交互動的不確定性，讓兒童更容易理解和參與。
• 活動舉例：

  1. 「合作小組任務」：

     • 目標： 促進兒童輪流、分享、協商、共同完成目標。
     • 設計： 將兒童分成小組（例如 3-4 人），給予一個需要合作才能完成的任務，例如：
       • 積木建造： 提供圖卡，讓組員討論如何分配積木，合作搭建出相同的模型。
       • 拼圖遊戲： 提供一個較大的拼圖，讓組員分工合作找出拼塊並完成。
       • 科學實驗（簡易版）： 準備好材料，讓組員按照步驟一起完成一個簡單的科學實驗，例如製作火山爆發模型。
     • 治療師角色： 在旁觀察、引導，適時介入協助兒童解決衝突、提醒規則、鼓勵合作。可事先與老師溝通，將有社交困難的兒童安排在較能提供支持的同儕小組中。

  2. 「社交故事」與角色扮演：

     • 目標： 幫助兒童理解特定的社交情境、預期行為，並練習適當的反應。
     • 設計：
       • 製作社交故事： 根據班級中常發生的社交情境（例如：午餐時間如何排隊、如何加入正在進行的遊戲、分享玩具），與兒童一起製作圖文並茂的「社交故事」，內容包含情境描述、他人的觀點、以及建議的應對方式。
       • 角色扮演： 在課堂上，利用社交故事的內容，讓兒童進行角色扮演。治療師可扮演引導者，或安排較有社交能力的同儕擔任示範者，引導身心障礙兒童練習。
     • 治療師角色： 協助撰寫和編輯社交故事，引導角色扮演的流程，並給予正向回饋。

二、 遊戲中的社交技能促進：

• 原則： 遊戲是兒童最自然的社交互動方式，將社交技能融入遊戲中，能提高兒童的參與動機。
• 活動舉例：
  1. 「遊戲規則教練」：
     • 目標： 學習遵守遊戲規則、輪流、等待、接受輸贏。
     • 設計： 選擇適合班級兒童的桌遊或團體遊戲（如撲克牌、大富翁、傳球遊戲）。治療師可以擔任「遊戲規則教練」，在遊戲開始前，清楚解釋遊戲規則，並強調輪流、等待、尊重他人等社交原則。
     • 治療師角色： 觀察遊戲進行，當兒童出現規則混淆、衝動行為或難以接受輸贏時，適時介入，用同理心引導他們理解規則，並練習情緒調節。

本題主要在探討「兒童、職能、表現及環境的適時合成」(SCOPE-IT ) 這個評估與介入的參考架構，特別是其核心假設以及與「功能-功能障礙連續體」的關聯。

SCOPE-IT 參考架構的假設：

SCOPE-IT 是一個用於理解兒童參與和職能表現的動態模型，它強調兒童的發展、參與和表現是時間、環境和個人因素相互作用的結果。其核心假設包括：

1. 兒童是主動的參與者 (Children are active participants)： 兒童不是被動地接受環境影響，而是主動地與環境互動，並透過參與活動來學習和發展。他們的興趣、動機、能力和價值觀是驅動他們參與的關鍵。
2. 職能表現是動態且情境化的 (Occupational performance is dynamic and contextual)： 兒童的職能表現（即參與和執行日常活動的能力）並非一成不變，而是會隨著時間、環境、任務本身以及兒童自身狀態（如疲勞、情緒）的變化而變化。它強調「在特定時間、特定環境下的表現」。
3. 環境是影響參與和表現的重要因素 (Environment is a significant influence on participation and performance)： 環境不僅僅是物理空間，還包括社會文化（如家庭、學校、同儕關係）、人際互動、以及政策規範等。這些環境因素會促進或阻礙兒童的參與和職能表現。
4. 時間是關鍵的調節因子 (Time is a critical modulator)： 兒童的發展是連續的過程，他們的參與和表現會隨著年齡增長、經驗累積而改變。同時，時間的壓力、節奏、以及在特定時間點上的活動安排，都會影響兒童的參與和表現。例如，在放學後的時間，兒童的參與模式可能與在學校上課時間不同。
5. 整合性觀點 (Holistic perspective)： 兒童的職能表現不能僅從單一面向（如單純的生理能力）來理解，必須將兒童本身（包括其生理、心理、認知、社會情感特質）、所參與的職能活動（活動的複雜度、要求）、以及所處的環境（物理、社會、文化）進行整合性的考量。

SCOPE-IT 與功能-功能障礙連續體指標的關聯：

SCOPE-IT 架構提供了一個理解兒童為何在某些情境下表現出「功能性」而又在其他情境下表現出「功能性障礙」的框架。