109 年 國立成功大學職能治療研究所《臨床心理職能治療學》

本題主要在評量考生對 Allen's Cognitive Model (ACM) 的理解程度，包含其六個認知階段、不同認知層級的臨床表現，以及如何運用此模型進行臨床介入。

核心觀念： Allen's Cognitive Model (ACM) 是一個評估個案認知能力如何影響其執行日常活動的理論模型，特別強調認知能力與環境的互動。

(1) Allen's Cognitive Model 中的6個認知階段：
ACM 將認知能力分為六個主要階段，從最基礎的自動化反應到最高層次的抽象思考。這六個階段分別是：

• Level 1: Automatic Actions (自動化反應)：個案僅能做出最基本的生理反應，如吞嚥、呼吸等。對環境刺激的反應非常有限，幾乎無法自主進行任何活動。
• Level 2: Postural Actions (姿勢性動作)：個案能夠進行簡單的身體姿勢調整，並對大範圍的動作有所反應。可進行一些模仿性的、粗糙的動作，但仍無法計畫或解決問題。
• Level 3: Manual Actions (手動動作)：個案能夠使用雙手進行簡單、重複性的動作，並能對物品的觸感做出反應。可以進行模仿性的、有目的的動作，但仍受限於當下所見的物品，難以理解指令或計畫。
• Level 4: Goal Directed Actions (目標導向動作)：個案能夠理解「目標」，並能計畫、執行一系列動作以達成目標。可以遵循標準的步驟，並對錯誤有所察覺。此階段是大多數獨立生活所需的基礎。
• Level 5: Exploratory Actions (探索性動作)：個案能夠透過嘗試錯誤來學習，並能理解不同方法之間的差異。能進行計畫、預測結果，並能解決新穎的問題。這是抽象思考與解決複雜問題的階段。
• Level 6: Planned Actions (計畫性動作)：個案能夠進行抽象思考、計畫、預測，並能考慮他人觀點。能獨立解決複雜問題，並能為未來做長遠規劃。這是最高層次的認知功能。

(2) ACL Level 5 的個案典型的臨床表現：
ACL Level 5 代表個案處於「探索性動作」階段。此階段的個案具有以下典型臨床表現：

• 問題解決能力： 能夠透過「嘗試錯誤」(trial-and-error) 的方式來學習新技能或解決問題。他們會主動探索不同的方法，並從經驗中學習。
• 計畫與預測： 能夠對活動進行計畫，並能預測不同行為可能產生的結果。他們能理解因果關係，並能根據情況調整策略。
• 社會互動： 能夠理解並遵守社會規範，並能考慮他人的觀點，但可能仍需要一些引導來處理複雜的社會情境。
• 執行複雜任務： 能夠執行需要多步驟、協調性與彈性的任務，例如烹飪、使用公共交通工具、管理財務等。
• 對錯誤的反應： 當出現錯誤時，他們能察覺到問題，並會主動嘗試不同的方法來修正，而非僅僅重複相同的行為。

本題旨在評量考生對於團體職能治療的理解，以及如何將理論模型應用於不同情境（急性住院與社區化）的個案，並能進行治療性推理，包含對互動困難的辨識、治療目標的設定、評估工具的選擇以及介入策略的規劃。

核心觀念： 團體治療的優勢、不同治療階段的考量、臨床推理過程。

(1) 與個別治療相較，採用團體治療的優勢：
團體治療提供了一個獨特的治療環境，其優勢在於：

• 社會互動與人際學習： 團體提供了一個「微型社會」，讓個案能與同儕互動、觀察他人、練習溝通技巧、學習如何處理人際衝突、接受與給予回饋。這些是個別治療難以模擬的。
• 社會支持系統： 成員之間可以互相理解、支持、鼓勵，建立歸屬感，減少孤立感。這種同儕支持的力量往往比治療師的指導更具影響力。
• 多樣化的觀點與經驗： 不同成員的經驗、觀點和應對方式可以啟發其他成員，拓寬其視野，提供更多解決問題的可能性。
• 治療師效率與資源運用： 治療師能同時服務多位個案，提高效率，並能將資源集中於團體活動設計與引導。
• 促進角色扮演與社會技能練習： 團體活動本身就是一個社會互動的場域，提供個案練習溝通、合作、領導、追隨等各種社會角色的機會。
• 現實模擬： 團體活動通常模擬真實生活中的任務或情境，讓個案在安全環境中練習，為回歸社區做準備。
• 動態的治療性因素： 團體治療本身會產生許多治療性因素（如凝聚力、模仿、教導、宣洩、存在主義、集體療癒等），這些因素是團體獨有的治療動力。

以下假設一個患有思覺失調症 (Schizophrenia) 的個案，進行職能治療團體。

急性住院階段：

(2) 與個案互動常見的困難：
在急性住院階段，個案可能因症狀（如幻覺、妄想、思考鬆弛、情緒平淡、社交退縮）而有以下互動困難：

• 參與度低： 對團體活動缺乏興趣，難以啟動參與。
• 注意力不集中： 易受內在或外在干擾，難以持續參與活動。
• 社交退縮與孤立： 避免與他人目光接觸，不願意發言，傾向獨處。
• 妄想或幻覺干擾： 個案可能因內在經驗而無法專注於團體活動，甚至誤解他人的言談或行為。
• 思考過程干擾： 思考鬆弛、語無倫次可能導致溝通困難，難以理解指令或表達自己。
• 情緒不穩或平淡： 可能出現易怒、焦慮，或情緒反應遲鈍，影響互動品質。
• 對治療師或團體成員的不信任： 可能因妄想而產生敵意或迴避。

(3) 適用的理論/模型：

• 認知行為療法 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)： CBT 強調認知與行為的連結，透過辨識扭曲的認知（如妄想、負面自動化思考）與不適應的行為，並學習更具適應性的應對方式。這對於處理思覺失調症的陽性症狀（如妄想）和陰性症狀（如社交退縮）有幫助。
• 壓力-脆弱模型 (Stress-Vulnerability Model)： 此模型解釋精神疾病的發生與復發，認為當個案的壓力超過其脆弱性時，症狀就會出現。治療目標是降低壓力源，提升個案的應對能力。
• 社會學習理論 (Social Learning Theory)： 強調透過觀察、模仿、增強來學習新的行為。在團體中，個案可以觀察其他成員的適應性行為，並從治療師的引導中獲得正向增強。

(在此選擇 CBT 作為主要理論模型。)

(4) 設定的治療目標：
在急性住院階段，目標主要著重於症狀管理、穩定性、基本生活功能恢復與安全。

• 目標 1： 提升對團體活動的基本參與度，每天參與至少一次團體活動。
• 目標 2： 學習至少一種應對幻覺或妄想的策略（例如：自我對話、分散注意力）。
• 目標 3： 練習基本溝通技巧，如輪流發言、進行簡短對話。
• 目標 4： 恢復基本的個人衛生與衣物照護。
• 目標 5： 識別並表達當下的情緒狀態。

(5) 依 CBT 模型使用的評估工具：

• 簡易認知評估工具： 例如 Beck Depression Inventory (BDI) 或 Beck Anxiety Inventory (BAI) 的簡化版本，用以評估與疾病相關的負面認知或情緒。
• 行為觀察量表： 治療師觀察個案在團體活動中的參與度、溝通行為、任務表現等。
• 個案自述： 透過訪談，了解個案對自身症狀、想法、情緒的覺察程度。
• 功能性評估： 例如 Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) 或 Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 的簡化版本，評估基本自理能力。
• CBT 相關問卷： 例如 Dysfunctional Attitudes Scale (DAS) 或 Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) 的部分項目，評估負面自動化思考模式。

(6) 依 CBT 模型與治療目標的具體介入策略/計畫：

• 團體形式： 結構化、低要求的團體，例如「生活技能團體」、「認知重建團體」、「放鬆團體」。
• 介入策略：
  • 建立治療關係與信任 (CBT 基礎)： 治療師以同理、接納的態度與個案互動，減少個案的敵意與不信任感。
  • 認知重塑 (Cognitive Restructuring)：
    • 辨識扭曲認知： 引導個案覺察與症狀相關的負面自動化思考（例如：「大家都在看我」、「我什麼都做不好」）。可透過寫日記、引導式提問進行。
    • 挑戰扭曲認知： 協助個案檢視這些想法的證據，尋找支持與反對的觀點，並發展更平衡、現實的想法。例如，當個案說「大家都在看我」時，可問：「你看到哪些證據證明他們在看你？」「有沒有可能他們在做自己的事？」
    • 發展替代性想法： 協助個案形成更積極、適應性的想法。
  • 行為活化 (Behavioral Activation)：
    • 結構化活動： 設計簡單、易於完成的活動，讓個案能體驗到成功感，提升動機。例如，拼圖、簡單手工藝、依循食譜製作點心。
    • 行為實驗： 鼓勵個案嘗試新的行為，並觀察結果。例如，主動與一位團體成員說話，觀察其反應。
  • 技能訓練：
    • 溝通技巧： 練習眼神接觸、輪流發言、清晰表達需求。
    • 應對策略訓練： 教授處理幻覺、妄想的技巧，如「停止、停止、停下來」的自我命令，或轉移注意力至感官（例如：觸摸特定物品、聽音樂）。
  • 環境支持： 提供清晰的活動指示、視覺提示、安靜的空間，以減少干擾。
• 計畫範例：
  • 第一週： 建立團體規範，進行低要求的「破冰」活動，讓成員互相認識。治療師觀察成員參與度與互動模式。
  • 第二週： 進行簡單的「生活技能」團體，例如學習整理個人物品。引導成員辨識「我為什麼不想做」的自動化想法，並練習「我可以做一點」的替代想法。
  • 第三週： 進行「認知重建」團體，針對「人際互動」的負面想法進行討論與挑戰。例如，引導成員討論「我在團體裡說錯話了，大家一定覺得我很笨」的想法，並練習「我可能說錯了，但下次可以改進」的觀點。
  • 持續進行： 結合行為練習，例如鼓勵成員主動向另一位成員提問，並在團體中分享經驗。

社區化階段：

(7) 與個案互動常見的困難：
進入社區化階段，個案的症狀可能較為穩定，但仍可能面臨以下挑戰：

• 維持功能與獨立性： 儘管症狀減輕，但長期的病程可能影響其工作、社交、家庭關係的恢復。
• 社會污名與歧視： 個案可能因病史而面臨社會的誤解、歧視，導致其尋求協助或參與社會活動時的障礙。