112 年 國立成功大學職能治療研究所《臨床心理職能治療學》

本題旨在測驗考生對臨床生理職能治療學中重要名詞的理解程度。

1. Central cord syndrome
   Central cord syndrome 是一種脊髓損傷的類型，通常發生於頸椎，特別是上頸椎。其特徵是頸部伸展時，後方結構（如黃韌帶）向內推擠，壓迫到脊髓的中央部分，尤其是灰質的中央結構，同時可能牽連到前方的白質。
   臨床表現：

   • 上肢功能受損較下肢嚴重，常表現為上肢的無力、麻木或感覺異常。
   • 通常影響上肢的近端肌肉（如肩、肘）多於遠端肌肉（如手）。
   • 感覺功能可能受損，但通常對疼痛和溫度覺的影響較對觸覺和本體感覺更明顯。
   • 下肢功能可能相對較好，或僅有輕微影響。
   • 膀胱和腸道功能可能受影響，但程度不一。
     職能治療介入：
   • 著重於改善上肢的運動功能、感覺恢復、協調性與精細動作。
   • 提供輔具以協助日常生活活動（ADLs）和工具性日常生活活動（IADLs）的獨立性。
   • 進行肌力訓練、本體感覺訓練、感覺再教育等。
   • 對於有殘存功能的個案，鼓勵其參與有意義的活動，以促進功能恢復和參與。
     【答案】Central cord syndrome 是一種脊髓損傷，通常由頸椎伸展傷引起，主要影響上肢，特別是近端，表現為上肢無力、感覺異常，而下肢相對較好。

2. Stereognosis
   Stereognosis（立體辨識覺）是指個體透過觸覺、溫度覺、壓力覺、本體感覺等綜合訊息，在不依賴視覺的情況下，辨識物體大小、形狀、質地、重量及用途的能力。這是一個複雜的感覺整合過程，需要大腦皮質（特別是頂葉）的參與。
   臨床評估：

   • 職能治療師常讓個案閉眼，給予一常見物體（如鑰匙、硬幣、湯匙）於手中，請其辨識。
   • 評估個案能否準確辨識物體。
     影響因素：
   • 損傷可能影響觸覺、本體感覺、精細動作或大腦皮質的處理能力。
   • 常見於中風、頭部外傷、脊髓損傷或周邊神經病變的個案。
     職能治療介入：
   • 感覺再教育（Sensory re-education）：透過重複練習，幫助個案重新學習利用殘存的感覺訊息來辨識物體。
   • 感覺統合治療（Sensory integration therapy）：運用多樣化的觸覺、本體感覺及動覺刺激，促進感覺訊息的處理與整合。
   • 功能性任務練習：在實際生活情境中練習辨識物品，例如在廚房辨識餐具，在衣櫃辨識衣物。
     【答案】Stereognosis 是指透過觸覺、本體感覺等綜合訊息，在不依賴視覺下辨識物體的能力。

3. Declarative memory
   Declarative memory（陳述性記憶）是指能夠有意識地提取和陳述的記憶，又稱為外顯記憶（explicit memory）。它包含兩種類型：

   • 情景記憶（Episodic memory）：記憶個人過去的特定事件、經驗，包含時間、地點、情感等細節。例如：記得昨天晚餐吃了什麼。
   • 語意記憶（Semantic memory）：關於事實、概念、知識的記憶，不一定與特定時間地點相關。例如：知道台灣的首都是台北。

本題分為兩大部分，第一部分為對 Task-oriented approach 的理論性闡述，第二部分則為應用於個案的臨床判斷與治療策略擬定。

第一部分：Task-oriented approach (任務導向取向)

1. 核心概念：
   Task-oriented approach（任務導向取向）是一種以個案為中心、以職能表現為導向的治療模式。其核心概念是透過參與有意義的、具挑戰性的、與個案目標相關的「任務」（tasks），來促進個案的職能表現、參與及生活品質。它強調「做中學」（learning by doing），認為透過實際執行任務，才能有效恢復或代償受損的功能。

2. 相關理論：

   • 復健模式（Rehabilitation Model）：強調恢復功能、適應環境、學習新策略以達成目標。
   • 行為理論（Behavioral Theory）：透過增強、塑造等方式，鼓勵個案執行期望的行為（即完成任務的步驟）。
   • 訊息處理理論（Information Processing Theory）：關注個案如何接收、處理、組織和回應來自任務與環境的訊息，以做出適當的反應。
   • 社會生態學模型（Social-Ecological Model）：強調個體、任務和環境之間的互動，職能表現是在這個互動過程中產生的。
   • 動作學習理論（Motor Learning Theory）：強調練習、回饋、變異性等因素對動作學習和技能發展的重要性。
   • 個人與環境互動模型（Person-Environment-Occupation Model, PEO）：強調個人、環境和職能三者之間的動態互動關係，任務導向取向便是在此基礎上，著重於職能（occupation）的執行。

3. 進行方式：

   • 評估：
     • 與個案共同確立治療目標，聚焦於個案希望恢復或改善的具體職能（如：自己穿衣服、烹飪、參與特定休閒活動）。
     • 分析這些職能所需的動作、認知、感覺、社會心理等元素。
     • 評估個案在執行這些職能時所面臨的困難，包括身體功能（肌力、關節活動度、協調性）、認知功能（記憶、注意力、執行功能）、感覺處理、以及環境限制等。
   • 治療計畫擬定：
     • 任務選擇：選擇與個案目標相關、具挑戰性但可達成的任務。任務可分為三類：
       • 虛擬任務（Virtual tasks）：模擬真實任務的單一部位或動作。
       • 構成性任務（Constructed tasks）：在治療室內進行的、有結構的任務。
       • 真實任務（Real tasks）：在真實生活環境中執行，與個案生活緊密相關的任務。
     • 任務分析（Task Analysis）：將複雜任務分解為一系列較小的步驟，找出個案執行困難的環節。
     • 介入策略：
       • 動作練習（Motor practice）：透過重複練習來改善動作技巧。
       • 任務改變（Task modification）：調整任務的難度、步驟或方式，使其更容易完成。
       • 環境改變（Environmental modification）：調整物理環境（如移除障礙物、增加照明）或社會環境（如家人協助）。
       • 輔具使用（Assistive devices）：引導個案使用輔具來克服功能限制。
       • 補償策略（Compensatory strategies）：教導個案學習替代性的方法來完成任務。
       • 練習與回饋（Practice and feedback）：提供適時、具體的練習機會，並給予建設性的回饋。
   • 治療目標：最終目標是讓個案能夠獨立、安全、有效率地執行其所重視的職能。

4. 適用對象：
   Task-oriented approach 適用於各種年齡層、各種診斷的個案，只要他們有明確的職能表現目標，且願意參與具挑戰性的任務。常見適用對象包括：

   • 神經系統疾病患者：中風、創傷性腦損傷、脊髓損傷、帕金森氏症、多發性硬化症等。
   • 骨骼肌肉系統疾病患者：骨折、關節炎、燒傷、截肢等。
   • 精神疾病患者：憂鬱症、思覺失調症等，著重於改善其社會職能、生活自理能力。
   • 老年人：面臨功能衰退、希望維持獨立生活者。

【答案】Task-oriented approach 的核心概念是透過參與有意義的任務來促進職能表現。其理論基礎包含復健模式、行為理論、訊息處理理論等。進行方式為透過評估、確立目標、任務分析、擬定介入策略（如動作練習、環境改變、輔具使用等）來執行。此方法適用於各種因疾病或老化導致職能受損，且有明確目標的個案。

第二部分：王奶奶個案分析與介入

個案背景：王奶奶，80歲，退休銀行主管，與女兒同住，有高血壓病史，近期出現記憶力下降、服藥不規律、穿衣困難、日常活動時間拉長、易碰撞、情緒起伏大、反應不合適等情況，經醫師診斷後轉介職能治療。

1. 可能的診斷與評估工具：

   • 可能的診斷：

     • 失智症（Dementia）：考量到王奶奶的年齡（80歲）、記憶力下降（忘記事情頻率增加）、服藥不規律（可能與記憶力或執行功能受損有關）、穿衣困難（執行功能、空間感知或記憶受損）、日常活動時間變長、容易碰撞（執行功能、空間感知、注意力或判斷力受損）、情緒起伏大、反應不合適（認知、情緒調節或判斷力受損），這些都是失智症的常見症狀。
     • 輕度認知障礙（Mild Cognitive Impairment, MCI）：若症狀尚不足以影響其大部分日常生活功能，可能為MCI。
     • 高血壓相關腦血管病變：長期的慢性病如高血壓，可能影響腦部血流，導致認知功能下降。
     • 其他：需排除其他可能原因，如藥物副作用、憂鬱症、維生素B12缺乏等。
       綜合來看，失智症（特別是與血管性或退化性因素相關）是最可能的診斷方向。

   • 評估工具：

     • 認知功能評估：
       • 簡易智能狀態檢查（Mini-Mental State Examination, MMSE）：初步篩檢認知功能，涵蓋定向感、記憶、注意力、計算、語言及視覺空間能力。
       • 蒙特婁認知評估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）：比MMSE更敏感，特別能評估執行功能、抽象思考、延遲記憶等。

本題旨在測驗考生閱讀、理解、分析研究文獻的能力，並能從中提取關鍵資訊、識別研究設計與方法，並進行批判性思考。

【題組共用題幹】
論文標題：Tactile Sensation Improves Following Motor Rehabilitation for Chronic Stroke: The VIGOROUS Randomized Controlled Trial
期刊：Neurorehabilitation and Neural Repair, 2022, Vol. 36(8) 525-534
作者：Alexandra Borstad, et al.
研究背景：高達 85% 的慢性中風患者經歷體感覺損傷，影響感覺運動控制和患肢的使用。神經生理學機制提示運動復健可能改善中風後的觸覺，但控制試驗中很少報告體感覺恢復。
研究目的：比較四種上肢運動復健計畫對慢性中風成人觸覺恢復的影響。
研究方法：招募患有慢性中風且有輕度至中度上肢偏癱的成人（n=167），進行多中心隨機對照試驗。參與者接受為期三週的遊戲治療、結合遠距照護的遊戲治療、強制性復健治療，或傳統復健治療。本文報告的是次級結果，即在治療前、治療後及六個月後，使用單絲（monofilaments）測量的觸覺。
研究結果：混合效應一般線性模型顯示，無論何種類型的訓練，觸覺敏感度均有相似的積極變化。平均而言，參與者在訓練後及六個月追蹤時，能偵測到的刺激比基線時分別減少了 32% 和 33%。三分之一的參與者在訓練後，其體感覺損傷的層級被重新分類（例如，恢復了保護性感覺）。基線時觸覺敏感度較差者，變化幅度較大。
研究結論：約三分之一的輕度/中度慢性偏癱患者，無論復健計畫中的觸覺輸入程度如何，其觸覺在運動復健後能持續改善。觸覺的改善潛力為中風後個體提供了額外的動力。哪些人能改善以及改善的機制是未來重要的研究問題。

Table 1. Comparison of treatment arms. (詳情請參閱原卷掃描檔，此處省略表格內容，但詳解會引用其概念)

1. 研究重點簡述：
   本研究（VIGOROUS RCT）旨在探討針對慢性中風患者，四種不同類型的上肢運動復健計畫（包括遊戲治療、結合遠距照護的遊戲治療、強制性復健治療、傳統復健治療）在改善觸覺敏感度（體感覺）方面的效果。研究發現，無論採用何種復健方式，參與者在治療後及六個月追蹤時，其觸覺敏感度均有顯著的改善（能偵測到的刺激減弱）。約有三分之一的患者體感覺損傷等級得到改善，恢復了保護性感覺。研究進一步指出，基線時觸覺較差的患者，其改善幅度更大。研究結論認為，運動復健對慢性中風患者的觸覺恢復有益，且觸覺的改善潛力可作為治療的額外動機。

   【答案】本研究探討了四種不同的上肢運動復健計畫對慢性中風患者觸覺敏感度的影響，發現不論訓練類型，患者的觸覺均有顯著改善，約三分之一的患者體感覺損傷等級得到提升，觸覺改善潛力可作為治療動機。

2. 研究設計與統計方法：

   • 研究設計：

     • 隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial, RCT）：這是本研究的核心設計。將符合條件的參與者隨機分配到四個不同的治療組別，以減少選擇偏差，並確保組間的可比性。
     • 多中心研究（Multi-site study）：研究在多個地點進行，增加了研究的外部效度（generalizability）。
     • 前後測設計（Pre-test/Post-test design）：在治療開始前（基線）、治療結束後（後測），以及治療結束六個月後（追蹤），都對觸覺敏感度進行了測量，以便評估治療效果和效果的持續性。
     • 次級結果評估（Secondary outcome assessment）：雖然主要目的可能是評估運動功能，但觸覺敏感度被作為次級結果進行評估。

   • 統計方法：

     • 混合效應一般線性模型（Mixed-effects general linear model）：這是一種用於分析重複測量數據（如本研究中的基線、後測、追蹤）的統計方法。它能夠同時考慮組間差異（不同治療組）和組內差異（同一人在不同時間點的測量），並能處理數據中的相關性（如同一受試者的多次測量值之間存在相關）。
     • 描述性統計：用於描述各組的特徵和結果（例如，平均改善百分比、恢復保護性感覺的比例）。
     • 比例分析：用於報告「三分之一的參與者」這類結果。

   【答案】研究設計為多中心隨機對照試驗（RCT），採用前後測（基線、治療後、六個月追蹤）設計。統計方法主要採用混合效應一般線性模型來分析觸覺敏感度的變化，並輔以描述性統計。

3. 研究設計與資料分析的注意事項：

   • 研究設計注意事項：
     • 隨機化方法與分配隱匿（Randomization method and allocation concealment）：確保隨機化過程的嚴謹性，避免研究者或參與者預知分配結果，以防止偏差。
     • 盲法（Blinding）：理想情況下，應對參與者、執行治療者和結果評估者進行盲法。