113 年 國立政治大學心理學系碩士班臨床組《臨床與變態心理學》

此題主要在探討DSM-5診斷準則中的「共病」概念。

共病 (Comorbidity) 指的是在同一個體身上同時存在兩種或兩種以上的精神疾病或生理疾病。

此題要求解釋「恐慌發作」(Panic Attack)與「恐慌症」(Panic Disorder)的定義，這兩者是DSM-5中與焦慮相關的重要診斷項目，也是討論共病時常被提及的疾病。

恐慌發作 (Panic Attack)
恐慌發作是一種突然發生的、強烈恐懼或強烈不適感的爆發，在幾分鐘內達到頂峰。其核心特徵是體驗到多種生理和認知症狀，DSM-5列出了以下一些常見症狀：

• 心悸、心跳加速
• 出汗
• 發抖或戰慄
• 呼吸困難或窒息感
• 胸痛或不適
• 噁心或腹部不適
• 頭暈、站不穩、頭重腳輕或快要昏倒的感覺
• 畏寒或感到熱潮紅
• 感覺異常（麻木或刺痛感）
• 現實感喪失（Derealization）或自我感喪失（Depersonalization）
• 害怕失去控制或「發瘋」
• 害怕死亡

恐慌發作可以單獨發生（非特定情境下），也可以是其他精神疾病（如廣泛性焦慮症、社交恐懼症、創傷後壓力症候群、憂鬱症）的症狀。

此題要求解釋「重鬱症」(Major Depressive Disorder, MDD)的定義，這是DSM-5中最常見的情緒障礙之一，也是與恐慌症共病率很高的疾病。

重鬱症 (Major Depressive Disorder, MDD)
重鬱症是一種以持續性的情緒低落、失去興趣或愉悅感，以及其他生理和認知症狀為特徵的情緒障礙。診斷重鬱症需要符合以下條件：

1. 核心症狀：在同一兩週期間，出現以下症狀中的至少五項，且其中至少包含 (1) 情緒低落或 (2) 失去興趣或愉悅感：
   • (1) 情緒低落：幾乎整天、幾乎每天都感到情緒低落、空虛、無望（在兒童和青少年中，表現為易怒）。
   • (2) 對幾乎所有活動失去興趣或愉悅感：幾乎整天、幾乎每天都對所有或幾乎所有活動都明顯失去興趣或愉悅感。
   • (3) 體重顯著減輕或增加，或食慾顯著下降或增加：非因節食而體重改變（例如，體重改變達5%以上），或成人幾乎每天食慾顯著下降或增加。
   • (4) 失眠或嗜睡：幾乎每天都有失眠或嗜睡的困擾。
   • (5) 精神運動性激越或遲滯：幾乎每天都可觀察到精神運動性激越（如坐立不安、煩躁）或遲滯（如動作緩慢、言語遲緩）。
   • (6) 疲倦或精力耗竭：幾乎每天都感到疲倦或精力耗竭。

此題為本部分分數最高、最核心的申論題，旨在探討為何某些精神疾病會高度共病，並要求以恐慌症(Panic Disorder, PD)與重鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)為例進行說明，並引導思考「跨診斷」(Transdiagnostic)、「維度」(dimensional)與「類別」(categorical)的觀點，以及兩者病理機制的整合。

核心觀念：
為何會發生共病？這牽涉到精神疾病診斷系統（如DSM）的局限性，以及疾病本身可能共享的潛在風險因子、病理機制，或是一種疾病的發生可能增加另一種疾病的風險。

解題思路：

1. 理解提示：

   • 提示① Transdiagnostic：強調有些病理機制或風險因子是跨越不同診斷類別的，而不是僅限於單一疾病。
   • 提示② dimensional 與 categorical：DSM系統主要採用「類別」取向（疾病是或不是），但許多症狀和病理過程更像「維度」（程度不同）。共病現象可能在維度層面更容易解釋。
   • 提示③ 共病者的時間順序：指出MDD與PD的共病並非單一方向（例如，都是先有PD再有MDD），而是有不同時間的發生順序，這暗示了複雜的相互影響。
   • 提示④ 整合兩者病理機制：要求分析PD和MDD各自的病理，並思考如何將它們連結起來。
   • 提示⑤ Moncrieff 等人關於血清素假說的質疑：這提示我們，不應過度依賴單一的神經生化假說（如血清素失調），而應從更廣泛的心理、認知、生理系統層面去理解。

2. 分析 Panic Disorder (PD) 的病理機制：

   • 生理/神經生物學：
     • 自主神經系統過度反應 (Autonomic Hyperarousal)：對內在或外在線索產生過度的生理反應，特別是交感神經系統的活化，導致恐慌發作。
     • 特定神經迴路：如杏仁核 (amygdala) 的過度活躍，負責處理威脅和恐懼；前額葉皮質 (prefrontal cortex) 的調節功能失調。
     • 呼吸系統：可能與二氧化碳敏感度異常有關。
   • 認知：
     • 錯誤的生理訊號解釋 (Misinterpretation of bodily sensations)：將正常或輕微的生理不適（如心跳加速、頭暈）誤認為是災難性的事件（如心臟病發作、快要死了）。
     • 恐懼的恐懼 (Fear of Fear)：對恐慌發作本身產生恐懼，形成惡性循環。
     • 預期性焦慮 (Anticipatory Anxiety)：持續擔心再次發生恐慌發作。
   • 行為：
     • 迴避行為 (Avoidance)：避免可能引發恐慌發作的情境或活動，進而限制生活範圍。

3. 分析 Major Depressive Disorder (MDD) 的病理機制：

   • 神經生物學：
     • 神經傳導物質失調：過去認為與血清素 (serotonin)、去甲腎上腺素 (norepinephrine)、多巴胺 (dopamine) 等有關（提示⑤說明此假說的爭議）。
     • 神經內分泌系統：下視丘-腦下垂體-腎上腺軸 (HPA axis) 的失調，導致皮質醇 (cortisol) 升高。
     • 神經可塑性與神經生長因子：如腦源性神經營養因子 (BDNF) 的降低。
     • 大腦結構與功能改變：如前額葉皮質、海馬迴、杏仁核的活動異常。
   • 認知：
     • 負面認知偏差 (Negative Cognitive Bias)：傾向於負面地解釋事件、自身、未來（Beck 的認知理論）。
     • 習得性無助 (Learned Helplessness)：認為自己無法控制負面事件，導致無力感。
     • 反芻思考 (Rumination)：不斷重複思考負面想法和情緒。
   • 行為：
     • 活動減少 (Anhedonia/Loss of Interest)：對過去感興趣的活動失去興趣，導致社交退縮、活動力下降。
     • 睡眠與食慾改變：這是MDD的典型症狀。

4. 解釋共病 (PD + MDD) 的可能原因（整合病理機制）：

   • 跨診斷的風險因子 (Transdiagnostic Risk Factors)：
     • 遺傳易感性：可能存在共享的遺傳因素，增加罹患兩者疾病的風險。
     • 童年逆境經驗 (Adverse Childhood Experiences, ACEs)：如虐待、忽視，會影響壓力反應系統、情緒調節能力，增加日後罹患多種精神疾病的風險。
     • 早期壓力反應系統失調：HPA軸的過度活化或反應不足，可能同時影響情緒調節和壓力應對，導致焦慮和憂鬱。
   • 神經生物學的重疊：
     • 杏仁核與前額葉皮質的共同失調：兩者在恐懼處理、情緒調節、衝動控制中都扮演關鍵角色，其功能異常可能同時導致焦慮（如PD）和情緒低落（如MDD）。

此題要求解釋「污名」(Stigma)的概念，這是一個在心理學、社會學及公共衛生領域都非常重要的概念，尤其在探討精神疾病的污名化現象時。

污名 (Stigma)
污名是指一種由社會群體或個人賦予特定對象（如個人、群體、疾病、特質）的負面標籤、刻板印象、歧視或排斥。一旦被貼上污名的標籤，該對象就會被視為「異類」、「不正常」或「有缺陷」，進而導致其遭受不公平對待、社會孤立，並可能內化這些負面評價，影響自我價值感和心理健康。

在精神疾病的脈絡下，污名尤其嚴重。它可能表現為：

• 公開污名 (Public Stigma)：社會大眾對精神疾病患者持有負面刻板印象（如認為他們危險、不可靠、軟弱），並基於這些刻板印象而產生歧視行為。

此題要求解釋「日常煩擾」(Daily Hassles)的概念。這是壓力研究中一個重要的概念，與「生活重大變故」(Life Events)相對。

日常煩擾 (Daily Hassles)
日常煩擾是指在日常生活中經常發生、相對較輕微但會持續累積造成壓力的事件或情況。與「生活重大變故」（如離婚、失業、親人死亡）相比，日常煩擾的單一事件影響較小，但由於其頻繁性、累積性，以及可能與個人長期壓力源相關，長期下來對身心健康可能產生顯著的負面影響。

此題要求解釋「神經可塑性疼痛」(Nociplastic Pain)的概念。這是近年來疼痛醫學領域一個重要的分類，用來描述非由組織損傷或神經病變直接引起、而是由中樞神經系統功能異常導致的疼痛。

神經可塑性疼痛 (Nociplastic Pain)
神經可塑性疼痛是一種疼痛形式，其特徵為疼痛的產生與維持，是源於中樞神經系統（大腦和脊髓）對疼痛訊號的處理方式發生了改變，而不是由於直接的組織損傷（如切割、炎症）或明確的神經損傷（如神經壓迫、神經炎）。這種改變涉及到神經系統的「可塑性」，但在此處是指一種病理性的、有害的改變。

核心特徵包括：

• 疼痛的強度與組織損傷不符：疼痛的程度遠超過可觀察到的組織損傷程度。
• 廣泛性疼痛：疼痛可能分佈廣泛，且位置不固定。
• 伴隨其他症狀：常與睡眠障礙、疲勞、情緒困擾（如焦慮、憂鬱）、認知功能障礙（如注意力不集中）等並存。
• 對傳統治療反應不佳：對止痛藥、抗炎藥或手術等針對組織損傷的治療反應有限。

此題要求解釋「反向形成」(Reaction Formation)的概念。這是精神動力學（心理動力學）理論中一個重要的防禦機轉。

反向形成 (Reaction Formation)
反向形成是一種心理防禦機轉，指個體無意識地將自己無法接受的、具有威脅性的衝動、情感或想法，以其完全相反的、被社會接受的行為或態度來表達。換句話說，就是「做你所不感覺的」，以一種極端、誇張的方式表現出與內在真實感受相反的行為。

這種防禦機轉的目的是減輕內在衝突和焦慮。例如：

• 一個對某人懷有敵意的人，可能會表現出過度的友善和關懷，甚至對該人極盡討好之能事。

此題要求解釋「對不確定性的不耐受」(Intolerance of Uncertainty, IU)的概念。這是一個在認知行為治療 (CBT) 和焦慮症研究中越來越受到重視的概念。

對不確定性的不耐受 (Intolerance of Uncertainty, IU)
對不確定性的不耐受是指個體對無法預測、無法控制、或無法完全了解的未來情況，產生持續的、過度的擔憂、焦慮和不適感。這種不耐受不僅僅是感到有點不安，而是將不確定性視為一種威脅、一種無法容忍的狀態，並試圖透過各種方式來避免或消除它。

核心特徵包括：

• 將不確定性視為負面或災難性的：認為無法預知的事情必然會帶來壞結果。
• 持續的擔憂：不斷思考「萬一…會怎樣」，即使這些可能性很小或無法控制。

此題要求解釋「代理型疾患」(Factitious Disorder by Proxy)，現在較為人知的名稱是「代理型疾患」(Factitious Disorder Imposed on Another)，或稱為「孟喬森症候群」(Munchausen syndrome by proxy)。這是精神醫學和法醫學上一個非常嚴重的議題。

代理型疾患 (Factitious Disorder by Proxy / Factitious Disorder Imposed on Another)
代理型疾患是一種精神疾病，其特徵是照顧者（通常是父母，最常見的是母親）為了獲得他人的注意、同情或關懷，而故意捏造、誇大、偽造或引起其被照顧者（通常是兒童）的疾病症狀。這種行為不是為了獲得直接的經濟利益（如保險金），而是為了滿足照顧者內在的心理需求。

核心特徵包括：

• 行為人（照顧者）的動機：主要目的是獲得「病人角色」所帶來的關注、同情、讚美，或展現自己是「盡責」、「有愛心」的照顧者。