112 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所乙組《牙體復形學》

本題主要在探討金屬嵌體 (gold inlay/onlay) 在牙齒窩洞中的固位來源。固位 (retention) 指的是修復體抵抗外力脫離窩洞的能力。

金屬嵌體 (gold inlay/onlay) 的 retention 主要來自以下幾個方面：

1. 幾何學固位 (Geometric Retention):

   • 壁的平行性 (Parallel Walls): 窩洞的內壁（尤其是頰舌向和近遠中向的牆壁）應盡可能接近平行或有輕微的錐度 (taper)。這使得嵌體在就位時，其內面與窩洞壁之間能產生緊密的貼合，抵抗垂直或傾斜的脫離力。
   • 底和壁的垂直度 (Perpendicular Floor and Walls): 窩洞的底和壁與嵌體接觸面之間的垂直關係，能提供抵抗剪切力 (shear forces) 的能力。
   • 內角圓滑 (Rounded Internal Line Angles): 雖然強調幾何固位，但內角的圓滑處理可以避免應力集中，並有助於嵌體的就位，同時維持一定的固位力。

2. 摩擦固位 (Frictional Retention):

   • 緊密貼合 (Close Adaptation): 當嵌體被正確製作並與窩洞有極緊密的貼合時，嵌體與窩洞壁之間的微小間隙被填滿，產生了摩擦力。這個摩擦力能有效抵抗外力，防止嵌體滑動或脫落。

本題詢問在製作 gold inlay/onlay 的窩洞預備 (preparation) 中，"skirt preparation" 與 "collar preparation" 的意義。這兩個術語都與嵌體邊緣的設計有關，特別是在處理牙齦邊緣或需要額外固位/邊緣密封的區域。

1. Skirt Preparation (裙邊預備):

   • 定義: Skirt preparation 指的是在窩洞預備的邊緣，特別是靠近牙齦緣或在牙齦緣以下的區域，將窩洞壁向外延伸，形成一個類似「裙邊」的結構。這個延伸的部分通常是薄層的，包繞在牙齒的頸部或牙齦緣下方。
   • 目的:
     • 增加邊緣的密封性 (Improved Marginal Seal): 透過將嵌體邊緣延伸至牙齦緣下方，可以利用牙齦組織的輕微覆蓋，提供更好的邊緣密封，減少口水滲入和細菌侵蝕。
     • 隱藏邊緣 (Concealment of Margin): 將金屬嵌體的邊緣隱藏在牙齦溝內，可以改善美觀，尤其是在後牙的唇側或頰側。
     • 增加固位 (Potential for Increased Retention): 在某些情況下，這個延伸的「裙邊」可以增加嵌體與牙齒之間的接觸面積，間接提供額外的固位。
   • 應用: 常用於處理牙齦退縮或需要加強邊緣密封的區域。

2. Collar Preparation (領邊預備):

   • 定義: Collar preparation 指的是在窩洞預備的邊緣，特別是對於一些較淺或需要額外支撐的區域，預備出一個類似「領子」或「平台」的結構。

本題考查的是牙本質黏著劑 (dentin bonding agent) 的分類及其差異。現代牙體復形中，牙本質黏著劑是黏著修復材料（如複合樹脂）與牙體組織（牙釉質與牙本質）之間的重要介面。根據其作用方式和步驟，主要分為四大類。

核心觀念： 牙本質黏著劑的差異主要體現在其「處理牙本質的方式」（酸蝕模式）以及「步驟的整合程度」（是否將底漆/黏著劑與蝕刻劑分開或合併）。

以下是四大類牙本質黏著劑的差異分析：

1. Three-Step Etch-and-Rinse (三步驟蝕刻沖洗型)

• 步驟:
  1. 蝕刻 (Etch): 使用磷酸 (phosphoric acid) 蝕刻牙釉質和牙本質。
  2. 沖洗 (Rinse): 用水徹底沖洗掉蝕刻劑。
  3. 乾燥 (Dry): 用氣槍輕微吹乾，使牙本質表面呈現濕潤但無積水的狀態 (moist dentin)。
  4. 塗佈底漆 (Apply Primer): 塗佈含有溶劑（如乙醇或丙酮）和單體的底漆，幫助溶劑滲入，使膠原蛋白網絡膨脹，為後續黏著劑滲透做準備。
  5. 塗佈黏著劑 (Apply Adhesive): 塗佈單層或多層黏著劑，單體滲透到膠原蛋白網絡和蝕刻的牙釉質/牙本質中，形成混合層 (hybrid layer)。
  6. 光照固化 (Light Cure): 固化黏著劑。
• 特點:
  • 優點: 產生最厚且穩定的混合層，通常提供最佳的長期黏著強度，尤其是在牙本質上。蝕刻過程能有效去除牙本質表面髒污並產生較深的蝕刻，促進膠原蛋白網絡的形成。
  • 缺點: 步驟較多，操作時間長，對操作者的技術要求較高（尤其是在乾燥和底漆塗佈階段），容易產生混合層塌陷 (hybrid layer collapse) 或過度乾燥導致黏著強度下降。

2. Two-Step Etch-and-Rinse (兩步驟蝕刻沖洗型)

• 步驟:
  1. 蝕刻 (Etch): 使用磷酸蝕刻牙釉質和牙本質。
  2. 沖洗 (Rinse): 用水徹底沖洗掉蝕刻劑。
  3. 乾燥 (Dry): 輕微吹乾牙本質。
  4. 塗佈底漆/黏著劑 (Apply Primer/Adhesive): 將底漆和黏著劑合併為一個瓶裝的「黏著劑」(Bonding agent)，一次性塗佈。
  5. 光照固化 (Light Cure): 固化黏著劑。
• 特點:
  • 優點: 步驟減少，操作簡便性提高，但保留了蝕刻沖洗的優勢，黏著強度通常與三步驟型相當或略低，但優於後續兩類。
  • 缺點: 仍需蝕刻沖洗，操作步驟相對較多，對牙本質濕潤度的控制仍有一定要求。

3. Two-Step Self-Etch (兩步驟自蝕型)

• 步驟:
  1. 塗佈自蝕底漆 (Apply Self-Etch Primer): 使用含有酸性單體 (acidic monomers) 的底漆，同時蝕刻並滲透牙釉質和牙本質。此步驟不需沖洗。
  2. 吹乾 (Dry): 輕微吹乾，保留一定濕潤度。
  3. 塗佈黏著劑 (Apply Adhesive): 塗佈不含酸性單體的黏著劑。
  4. 光照固化 (Light Cure): 固化黏著劑。
• 特點:
  • 優點: 不需沖洗，減少了操作步驟和時間，降低了術後敏感的風險（因為沒有過度蝕刻牙本質導致膠原蛋白網絡塌陷）。酸性單體能與牙本質的礦物質發生離子交換，形成較穩定的介面。
  • 缺點: 牙釉質的蝕刻程度較弱，可能導致牙釉質邊緣的黏著強度不如蝕刻沖洗型。混合層較薄。

4. One-Step Self-Etch (一步驟自蝕型)

• 步驟:
  1. 塗佈自蝕黏著劑 (Apply One-Step Self-Etch Adhesive): 將蝕刻劑、底漆和黏著劑全部合併在一個瓶裝的「黏著劑」中，一次性塗佈。
  2. 輕微吹乾 (Light Air Dry): 輕微吹乾，去除溶劑，但保留濕潤度。
  3. 光照固化 (Light Cure): 固化黏著劑。

核心觀念

本題考查牙科色彩學中 Munsell 色彩系統的三個基本要素：hue、value、chroma。牙齒顏色的選擇與樹脂、陶瓷修復物的配色，皆需分別判斷這三項特徵。

Munsell 色彩通常以：

$$\text{Hue Value/Chroma}$$

表示，例如 $5Y\ 8/3$：

• $5Y$：hue
• $8$：value
• $3$：chroma

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1. Hue：色相

定義

Hue 是色彩的種類或色調，表示一個顏色偏向哪一個主要色系。

常見色相包括：

• 紅色（red）
• 黃色（yellow）
• 綠色（green）
• 藍色（blue）
• 紫色（purple）

色相主要與光線的主導波長及人眼對顏色種類的辨識有關。例如兩個顏色亮度相近，但一個偏黃、另一個偏紅，兩者的 hue 即不同。

牙科上的意義

天然牙齒多位於黃—紅色系，常見描述為：

• 黃色系：$Y$
• 黃紅色系：$YR$

在牙齒比色時，hue 用來判斷牙齒整體偏黃、偏紅，或偏中性。若修復物的 hue 選錯，即使明度與彩度接近，仍會產生明顯的色差。

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2. Value：明度

定義

Value 是顏色的明暗程度，表示該顏色接近白色或黑色的程度。

• value 高：顏色較明亮，接近白色
• value 低：顏色較暗，接近黑色

Value 與顏色的「種類」無關，因此不同 hue 的顏色可以具有相同的 value。將彩色影像轉成黑白影像時，主要保留下來的就是明度差異。

牙科上的意義

在牙科比色中，value 通常是最容易造成整體不協調的因素：

• 修復物 value 太高：看起來過白、突出、不自然
• 修復物 value 太低：看起來灰暗、沉入牙列

天然牙的 value 受到下列因素影響：

• 牙釉質厚度與透明度
• 牙本質的顏色
• 光線反射與散射
• 表面粗糙度與光澤
• 牙齒脫水程度

牙齒脫水後常因光散射增加而暫時變白，導致 value 判斷偏高，因此臨床比色應在牙齒尚未長時間乾燥前完成。

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3. Chroma：彩度

定義

Chroma 是某一色相的色彩強度或飽和程度，表示該顏色偏離同明度灰色的程度。

• chroma 高：顏色鮮明、濃度高
• chroma 低：顏色較灰、較接近中性灰

Chroma 不是明暗程度。相同 value 的兩個顏色，其中一個較鮮豔、另一個較灰，兩者的 chroma 不同。

牙科上的意義

在天然牙中：

• 牙本質通常具有較高的 chroma，並主導牙齒的基本色彩
• 牙釉質具有較高透明度，會影響光線通過、反射及最終呈色
• 牙頸部通常比切端具有較高 chroma
• 年長牙齒因牙本質增厚，常呈現較高 chroma、較低 value 的外觀

修復時，若 chroma 過高，牙齒會顯得顏色太濃、太黃；若 chroma 過低，則容易呈現灰白、缺乏活力的外觀。

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三者的比較

本題旨在區分兩種不同的牙齒美白技術：一種是針對「失活牙」 (nonvital tooth) 的「行進漂白法」 (walking bleach technique)，另一種是「由牙醫處方、居家進行」的「居家漂白法」 (dentist-prescribed, home bleaching technique)。

核心觀念： 主要差異在於漂白劑的應用對象（活牙 vs. 失活牙）、漂白劑的種類與濃度、操作方式、以及其作用的機制。

1. Nonvital Walking Bleach Technique (失活牙行進漂白法)

   • 適用對象: 主要用於治療牙齒因根管治療後變色（失活牙，nonvital tooth）的問題。這些牙齒的顏色改變通常是由於牙髓組織的殘留、血液降解產物或根管治療材料的滲色所引起。
   • 漂白劑: 通常使用過氧化氫 (hydrogen peroxide) 或過硼酸鈉 (sodium perborate)。
     • 過氧化氫: 濃度較高 (30-35%)，通常與過硼酸鈉混合，放在根管內。
     • 過硼酸鈉: 是一種較溫和的氧化劑，在濕潤環境下能釋放出過氧化氫，常用來與高濃度過氧化氫混合，以延長漂白作用時間並提供額外的漂白效果。
   • 操作方式:
     1. 窩洞準備: 確保根管已妥善充填，並將根管口封閉，防止漂白劑滲漏到牙周組織。
     2. 漂白劑置入: 將調製好的漂白劑（通常是糊狀）置於牙髓腔內，緊貼於牙齒的內壁。
     3. 暫時封閉: 用暫時性封填材料（如棉球、GIC 等）將窩洞口封閉。
     4. 「行進」 (Walking): 漂白劑會緩慢地在牙齒內部釋放氧化劑，逐漸滲透牙本質小管，氧化變色的分子。這個過程是緩慢的，牙醫會定期（例如每隔幾天）更換漂白劑，直到達到滿意的顏色。有時會輔以熱敷促進反應。
     5. 完成: 當顏色滿意後，徹底清除漂白劑，並重新充填窩洞。
   • 機制: 氧化劑通過滲透牙本質小管，分解牙髓殘留物或滲色物質中的大分子色素，使其變成小分子且顏色較淺的物質，從而提亮牙齒顏色。
   • 優點: 對於失活牙的內部變色非常有效。
   • 缺點: 操作較為複雜，需要多次就診。若封閉不當，漂白劑滲漏可能導致牙周組織損傷。

2. Dentist-Prescribed, Home Bleaching Technique (牙醫處方居家漂白法)

   • 適用對象: 主要用於治療「活牙」 (vital teeth) 的表面色澤問題，如牙齒染色（咖啡、茶、吸煙等）、輕微的四環黴素染色、或天生牙齒顏色不夠理想。
   • 漂白劑: 通常使用過氧化脲 (carbamide peroxide) 或過氧化氫 (hydrogen peroxide)。
     • 過氧化脲: 濃度較低 (10-22%)，分解後產生過氧化氫和尿素。其釋放速度較慢，作用時間較長，對牙齒組織較溫和。
     • 過氧化氫: 濃度介於 3-10% (有些系統濃度更高，但需嚴格監督)，作用速度較快。
   • 操作方式: