112 年 國立臺灣大學法醫學科暨法醫學研究所碩士班乙組《法醫學（乙）》

本題主要在考驗考生對腸道解剖學中血液供應的理解。腸道系統的血液供應主要來自腹腔動脈分支，包括腹腔動脈、腸繫膜上動脈及腸繫膜下動脈，它們各自供應不同的腸道段落，並形成豐富的側枝循環。

解題思路：

1. 辨識考點： 題目要求描述腸道系統的血液供應分佈。
2. 回憶解剖知識： 腸道系統的血液供應主要由三條主要動脈負責：腹腔動脈 (celiac trunk)、腸繫膜上動脈 (superior mesenteric artery, SMA) 和腸繫膜下動脈 (inferior mesenteric artery, IMA)。
3. 分段說明：
   • 腹腔動脈 (Celiac Trunk)： 主要供應胃、十二指腸上段、肝臟、膽囊、胰臟和脾臟。雖然與腸道緊密相關，但其直接供應的腸道部分較少。
   • 腸繫膜上動脈 (SMA)： 供應十二指腸下段、空腸 (jejunum)、迴腸 (ileum) 的大部分、盲腸 (cecum)、闌尾 (appendix)、升結腸 (ascending colon) 和橫結腸 (transverse colon) 的前 2/3。這是腸道血液供應中最重要的一環。
   • 腸繫膜下動脈 (IMA)： 供應橫結腸的後 1/3、降結腸 (descending colon)、乙狀結腸 (sigmoid colon) 和直腸上段 (upper rectum)。
4. 補充說明：

本題考查電腦斷層掃描 (CT) 在虛擬解剖 (virtopsy) 中的應用與角色。Virtopsy 是指利用影像學技術，特別是 CT 和 MRI，對屍體進行無創或微創的解剖，以輔助傳統法醫解剖。

核心觀念：
Virtopsy 透過 CT 掃描，可以在不破壞屍體的情況下，獲取高解析度的三維影像，從而提供關於屍體內部結構、病變、創傷的詳細資訊，並能與外部檢查結果相互印證。

角色與應用：

1. 輔助診斷與創傷評估：
   • 早期發現隱藏性創傷： CT 可以偵測到傳統外觀檢查難以發現的深部組織創傷，例如骨折（即使是微小骨折）、內出血、器官撕裂、氣體積聚等，尤其適用於屍體高度腐敗、碳化或被掩埋的情況。
   • 判斷創傷類型與來源： CT 影像可以幫助區分鈍性創傷、穿通性創傷、爆炸創傷等，並有助於判斷彈道、武器類型等。
   • 評估骨骼系統： 對於骨骼結構的評估，CT 具有極高的優勢，能清晰顯示骨折的部位、類型、移位程度，對於重建犯罪現場或事故過程有重要意義。
2. 屍體識別：
   • 骨骼對比： CT 影像可以提供獨特的骨骼特徵，例如牙齒、顱骨、脊椎等，與失蹤人口的醫療影像（如 X 光片）進行比對，以協助身份識別。
   • 植入物識別： 體內的金屬植入物（如人工關節、心臟起搏器）在 CT 影像中表現明顯，可作為識別特徵。
3. 法醫毒物學輔助：
   • 觀察組織變化： CT 可能顯示某些中毒或疾病導致的組織特異性變化，例如肺部水腫、肝臟腫大或萎縮等，雖然不如組織學明確，但可提供線索。
   • 引導取樣： 在某些情況下，CT 影像可以幫助法醫人員更精確地定位需要進行毒物學採樣的器官或組織。
4. 記錄與數位化：
   • 高解析度三維重建： CT 掃描後可生成三維影像，方便進行數位記錄、儲存、共享和進一步分析，且影像不會隨時間退化。
   • 虛擬解剖報告： 可以創建詳細的虛擬解剖報告，包含影像資料和文字描述，成為法醫調查的重要證據。
5. 特殊情況下的應用：

本題主要考查溺斃案件法醫解剖時，可能出現的陽性發現，這些發現有助於支持溺斃的死因判斷。溺斃的法醫學診斷是一個綜合判斷的過程，通常需要結合現場勘查、屍體外觀、法醫解剖所見以及實驗室檢驗結果。

陽性發現可以分為以下幾類：

一、 外觀上的發現 (External Findings)：

1. 屍體漂浮與水腫： 屍體在水中浸泡一段時間後，由於屍體內氣體產生和組織吸水，可能出現膨脹、漂浮的現象。
2. 皮膚改變：
   • 浸漬白（Washerwoman's hands/feet）： 手腳皮膚因長期浸泡於水中而呈現浸漬、起皺、發白、脫皮的現象。
   • 屍蠟 (Adipocere)： 在屍體浸泡於冷水（尤其缺氧環境）中一段時間後，皮下脂肪可能發生水解和皂化，形成蠟狀物質，這是一種相對較晚期的變化，但可在水下屍體中見到。
   • 水中生物附著： 屍體表面可能附著有水藻、水生昆蟲幼蟲或貝殼等。
3. 口鼻腔泡沫： 口鼻腔內可能充滿細小的白色泡沫，這是由於水和肺泡分泌物在氣道中混合、空氣通過時形成的。泡沫的量和性質有一定意義。
4. 耳垢栓塞： 外耳道內可能充滿水和泥沙形成的栓塞物。
5. 胸部皮膚的異常顏色： 在某些情況下，胸部皮膚可能因屍體解剖時擠壓肺部而呈現異常顏色。

二、 解剖學上的發現 (Internal Findings - Gross Examination)：

1. 肺部變化：
   • 肺水腫 (Pulmonary edema)： 肺組織重量增加，切面呈濕潤、瀰漫性，可擠出大量泡沫狀液體。這是溺斃的較為常見但非特異性的表現。
   • 肺部過度充氣 (Pulmonary emphysema)： 溺水時，若患者在臨終前有掙扎，可能吸入空氣，導致肺部過度充氣。
   • 胸膜腔積液： 可能有胸膜腔積液，量可能不多。
2. 胃腸道內容物：
   • 胃內有水或水樣物： 胃內發現水、泥沙、藻類、水生生物碎片等，是判斷溺斃的重要依據之一。但需排除嘔吐物等其他來源。
   • 腸道內容物： 腸道內也可能發現類似物質。
3. 鼻腔、咽喉部及氣管內的異物： 鼻腔、咽喉部、氣管及主支氣管內可能發現水、泥沙、藻類、浮游生物、微小植物碎片等。
4. 耳膜穿孔： 在某些情況下，尤其是快速入水或受到衝擊時，可能出現耳膜穿孔。
5. 骨骼與軟組織損傷： 在掙扎過程中，可能出現骨折、關節脫位或軟組織挫傷，尤其是在水底受到撞擊或被物體刮擦時。
6. 心臟變化： 心臟可能較為充盈，右心房和右心室可能擴張，尤其是在血液滲透入右心系統的情況下。

本題考查法醫解剖 (Forensic Autopsy) 與病理解剖 (Pathological Autopsy) 的異同。兩者都是對屍體進行解剖檢查，但其目的、對象、程序、法律依據和報告要求等方面存在顯著差異。

核心區別：

• 目的： 法醫解剖旨在確定死因、死亡方式、死亡時間、協助刑事偵查；病理解剖旨在確認臨床診斷、評估治療效果、研究疾病發生發展。
• 對象： 法醫解剖針對非正常死亡（意外、自殺、他殺、不明原因）或疑難死亡；病理解剖針對醫院內死亡、死因不明的自然死亡患者。

詳細比較：

本題考查法醫物證科學中，針對性侵害案件中精液證物進行初步篩檢的方法及其原理。在性侵害案件中，從犯罪現場採集的生物檢體（如衣物、床單、性侵工具等）常可能含有精液，而精液中最重要的生物標記是攝護腺特異抗原 (Prostate-Specific Antigen, PSA)。

初篩方法：
最常用、最方便的初篩方法是利用 PSA 免疫學檢測試劑。這些試劑多為單步驟測試卡，原理類似於驗孕試劑。

方法名稱：
PSA 免疫層析法 (PSA Immunoassay Test / PSA Rapid Test / PSA Screening Test)

原理：
此方法基於「抗原-抗體特異性結合」的免疫學原理。

1. 目標分子： 精液中有一種稱為攝護腺特異抗原 (PSA) 的蛋白質，它由男性攝護腺上皮細胞分泌，在精液中的濃度非常高（遠高於血液或其他體液），因此是檢測精液的特異性指標。
2. 試劑組成： 測試卡上通常含有：
   • 樣品墊 (Sample Pad)： 讓檢體（例如從證物上刮取或浸泡的液體）滴入。
   • 結合墊 (Conjugate Pad)： 含有標記（通常是膠體金或乳膠顆粒）的抗 PSA 單株抗體。這些標記物與抗體結合，當 PSA 存在時，標記物會顯示顏色。
   • 測試線 (Test Line, T Line)： 預先固定了另一種抗 PSA 單株抗體。
   • 質控線 (Control Line, C Line)： 預先固定了另一種抗體或抗原，用於確認試劑是否正常工作。
3. 檢測過程：
   • 將採集到的檢體（例如從衣物上刮取或浸泡的液體，經過適當的稀釋和提取）滴入測試卡的樣品墊。
   • 檢體中的液體會沿著層析膜向上移動，同時將結合墊上的標記抗 PSA 抗體帶走。
   • 如果檢體中存在 PSA，PSA 會與結合墊上的標記抗體結合，形成「標記抗體-PSA 複合物」。
   • 這個複合物接著會移動到測試線區域。
   • 在測試線區域，預先固定的抗 PSA 抗體會捕捉到「標記抗體-PSA 複合物」，使其在此處積聚。由於標記物（膠體金或乳膠顆粒）的顏色，測試線區域會顯示出一個明顯的顏色條帶。
   • 同時，剩餘的液體（無論是否有 PSA）會繼續向上移動到質控線區域。質控線上的抗體會捕捉到移動過來的標記物（或與標記物結合的其他物質），顯示出一個顏色條帶，這表示測試過程是有效的。

本題考查嵌合體 (Chimera) 的概念及其對法醫 DNA 鑑定的影響。

嵌合體 (Chimera) 的定義：
嵌合體是指一個生物體內包含兩個或多個遺傳上不同的細胞群，這些細胞群來自不同的受精卵或早期胚胎。這與基因突變 (mutation) 或染色體異常 (aberration) 不同，嵌合體是來自「不同個體」的基因組。

嵌合體的 DNA 特徵：
嵌合體人的 DNA 檢測會呈現出一個個體擁有兩個或更多套不同的 DNA 剖面 (DNA profile)。
例如：

1. 嵌合體來源：

   • 雙卵雙胎嵌合體 (Dizygotic twin chimera)： 來自不同受精卵的細胞群融合。
   • 胚胎融合 (Embryo fusion)： 早期胚胎融合形成一個嵌合體個體。
   • 異體造血幹細胞移植 (Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)： 接受移植者體內會同時存在捐贈者和受贈者的 DNA。
   • 輸血 (Blood transfusion)： 短期內可能檢測到少量外來 DNA。
   • 其他罕見情況： 如異體器官移植、共生胎兒 (vanishing twin) 等。

2. 基因組表現：

   • 在同一個人身上，不同的組織或細胞群可能攜帶不同的 DNA 標記。
   • 例如，同一個人可能在血液中檢測到一套 DNA 類型，而在口腔黏膜細胞（唾液、唾液拭子）中檢測到另一套 DNA 類型。
   • 更複雜的情況是，同一種組織（如血液）中的不同細胞群也可能帶有不同的 DNA 類型。

對法醫鑑定的影響：
嵌合體現象會對法醫 DNA 鑑定造成挑戰，主要體現在：

1. DNA 檢測結果的解讀困難：
   • 出現多個 DNA 剖面： 在標準的 STR (Short Tandem Repeat) 分析中，如果從同一個檢體（例如血液）中提取 DNA，可能會同時檢測到兩個或多個完全不同的 DNA 剖面。這會讓鑑定人員難以判斷這些 DNA 是來自單一嫌疑人還是多個嫌疑人。
   • 混合檢體 (Mixed profile) 的複雜化： 傳統上，法醫會將來自多個個體的 DNA 稱為「混合檢體」，並嘗試分離出每個個體的 DNA 剖面。但對於嵌合體，即使檢體來自單一個體，也可能呈現出混合檢體的樣貌，這增加了分析和解釋的複雜性。
2. 個體識別的準確性問題：

本題考查氰化物中毒的臨床表現和致病機轉。氰化物是一種劇毒物質，能迅速抑制細胞呼吸，導致組織缺氧，尤其對中樞神經系統和心血管系統影響嚴重。

致病機轉 (Mechanism of Toxicity)：
氰化物中毒的核心機轉是抑制細胞色素氧化酶 (cytochrome c oxidase)，也稱為複合體 IV (Complex IV)。

1. 細胞色素氧化酶： 這是粒線體電子傳遞鏈中的關鍵酶，負責將電子從細胞色素 c 傳遞給氧氣，最終將氧氣還原為水，並產生 ATP（細胞的主要能量貨幣）。
2. 氰化物的作用： 氰化物離子 (CN⁻) 具有極強的親和力，能與細胞色素氧化酶中的三價鐵離子 (Fe³⁺) 或銅離子 (Cu²⁺) 結合，形成穩定的複合物。
3. 抑制電子傳遞： 這種結合會阻止電子從細胞色素 c 傳遞到氧氣，從而中斷粒線體電子傳遞鏈。
4. 停止 ATP 合成： 由於電子傳遞被阻斷，粒線體無法正常進行氧化磷酸化，ATP 的合成也隨之停止。
5. 細胞缺氧 (Histotoxic Hypoxia)： 儘管血液中氧氣含量可能正常（甚至升高，因為氧氣無法被細胞利用），但細胞無法利用氧氣進行能量代謝，導致細胞層級的嚴重缺氧。這與缺血性缺氧（血液供應不足）或貧血性缺氧（血紅素不足）不同，稱為「組織中毒性缺氧」或「細胞性缺氧」。
6. 乳酸堆積： 在無氧或低氧狀態下，細胞會轉向無氧糖酵解產生能量，這會導致乳酸的快速堆積，引起代謝性酸中毒。
7. 神經系統與心臟的影響： 腦和心臟是耗氧量最高的器官，對缺氧極為敏感，因此氰化物中毒會首先表現出嚴重的中樞神經系統和心血管系統症狀。

臨床表現 (Clinical Manifestations)：
氰化物中毒的臨床表現取決於暴露途徑、劑量和個體差異，通常起病非常迅速，症狀嚴重。

早期/輕度症狀 (Early/Mild Symptoms)：

• 神經系統： 頭痛、頭暈、煩躁不安、噁心、嘔吐、口中有苦杏仁味（部分人無法聞到）、呼吸急促、心悸、視力模糊。
• 心血管系統： 心率加快。

中期/中度症狀 (Moderate Symptoms)：

• 神經系統： 意識模糊、定向力喪失、嗜睡、共濟失調、瞳孔散大、肌無力。
• 呼吸系統： 呼吸頻率加快，但深度不足，隨後可能出現呼吸抑制。
• 心血管系統： 血壓升高，隨後可能下降，心律不整。
• 代謝性酸中毒： 嚴重的代謝性酸中毒。

晚期/重度症狀 (Severe Symptoms)：

• 神經系統： 昏迷、驚厥（抽搐）、瞳孔固定散大、腦水腫。
• 心血管系統： 心動過緩、心律失常（如心室顫動）、心搏停止。
• 呼吸系統： 呼吸停止。
• 其他： 皮膚可能呈現櫻桃紅色（因血液中氧合血紅蛋白增多，但組織無法利用氧氣）。

氰化物中毒的診斷：

• 流行病學史： 了解是否有接觸史（如火災現場吸入煙霧、接觸特定化學品、食用某些植物種子等）。
• 臨床症狀： 根據上述典型症狀進行判斷。
• 實驗室檢查：

本題考查尊長虐待（或老人虐待）的各種型態。尊長虐待是指長輩（通常指老年人）遭受來自照顧者或其他人的身體、心理、經濟、性方面的傷害、剝削或不當對待。

虐待的型態可以從不同面向來分類，常見的有以下幾種：

1. 身體虐待 (Physical Abuse)：

   • 對長輩施加身體暴力，導致其受傷。
   • 例如：毆打、踢、推、拉扯、搖晃、用力過猛的約束、使用不當的強制力（如餵食、餵藥）、造成擦傷、瘀傷、骨折、燒燙傷、頭部創傷等。

2. 心理虐待/情感虐待 (Psychological/Emotional Abuse)：

   • 對長輩的精神、情感造成傷害，使其感到恐懼、焦慮、羞辱或絕望。
   • 例如：辱罵、威脅、恐嚇、貶低、羞辱、嘲笑、孤立、剝奪其社交互動、忽視其情感需求、讓其感到內疚或無價值。

3. 經濟剝削/財務虐待 (Financial Exploitation/Abuse)：

   • 非法或不當使用長輩的財產、金錢或資源。
   • 例如：偷竊、詐騙、盜用銀行帳戶、強迫簽署文件、脅迫長輩修改遺囑、侵佔其退休金或社會福利金、未經同意使用其信用卡。

4. 性虐待 (Sexual Abuse)：

   • 對長輩進行任何非自願的性行為或性騷擾。
   • 例如：不當的觸摸、強迫觀看色情物品、性騷擾、強姦、性侵犯。即使是已喪失行為能力者，任何非自願的性接觸都構成性虐待。

5. 遺棄 (Neglect)：

   • 未能提供長輩基本的生活需求，導致其健康或安全受到危害。這是最常見的虐待型態之一。
   • 身體遺棄 (Physical Neglect)： 未提供足夠的食物、飲水、衣物、住所，未及時處理其醫療需求（如未給藥、未帶就醫），造成營養不良、脫水、感染、傷口惡化、皮膚潰爛等。
   • 醫療遺棄 (Medical Neglect)： 未能提供必要或指示的醫療照護，包括未給予藥物、未帶至醫院就診、未遵循醫囑等。

本題考查對 COVID-19 疫苗常見副作用的認知。題目要求列出 5 種常見的副作用，且不需區分疫苗廠牌。這顯示題目主要在於了解疫苗接種後可能出現的一般性不良反應。

常見副作用的分類：
疫苗的副作用通常可以分為兩大類：

1. 局部反應 (Local Reactions)： 發生在注射部位。
2. 全身反應 (Systemic Reactions)： 影響身體其他部位。

常見副作用的例子：
根據疾病管制署 (CDC) 和其他國際衛生組織（如 WHO, EMA）發布的資訊，COVID-19 疫苗常見的副作用包括：

• 局部反應：

  • 注射部位疼痛 (Pain at injection site)： 這是最常見的副作用之一。
  • 注射部位紅腫 (Redness and swelling at the injection site)： 注射部位出現紅斑或輕微腫脹。
  • 注射部位搔癢 (Itching at the injection site)： 較少見，但也有可能發生。

• 全身反應：

  • 疲倦/疲勞 (Fatigue/Tiredness)： 接種後感到異常疲倦或虛弱。
  • 頭痛 (Headache)： 接種後出現頭痛。
  • 肌肉痠痛 (Muscle aches, myalgia)： 全身肌肉感到疼痛或痠痛。

本題考查開放娛樂用大麻合法化後，對台灣法醫毒物學領域可能產生的衝擊。這是一個跨領域的問題，需要結合法律、社會學、毒物學和法醫學的知識進行探討。

背景：
目前大麻在台灣仍為第二級毒品，持有、施用、栽種、販賣等均屬違法。若未來考慮開放娛樂用大麻合法化，將會帶來顯著的社會變革，法醫毒物學領域將面臨多方面的衝擊。

可能衝擊分析：

1. 檢測量能與標準的調整：

   • 檢體量劇增： 隨著大麻合法化，涉及大麻使用的案件（如交通肇事、公共危險、毒品濫用案例、甚至醫療糾紛等）將大幅增加，對法醫毒物實驗室的檢測量能提出嚴峻挑戰。需要增加人力、設備和試劑。
   • 檢測項目擴充： 現行法醫毒物檢測主要針對傳統毒品（如鴉片類、安非他命類、古柯鹼、K他命等）。大麻合法化後，必須將大麻及其代謝物（如 THC、THC-COOH）納入常規檢測項目。
   • 建立法定濃度標準 (Per se limits)： 這是最關鍵的衝擊之一。對於「開車或操作機械時使用大麻」的行為，必須建立一個明確的法定濃度上限（例如，血液中 THC 濃度超過多少即構成違法）。這需要科學研究來支持，例如確定 THC 濃度與駕駛能力損害程度之間的關聯性，並考慮代謝物濃度與急性影響的關聯性。目前許多國家在 THC 檢測上，主要關注的是活性成分 THC，而非代謝物 THC-COOH，因為後者可能在長期使用者體內持續存在，與急性影響關聯性較弱。
   • 檢測方法的驗證與標準化： 確保檢測方法（如 GC-MS, LC-MS/MS）的準確性、靈敏度和特異性，並建立相應的實驗室品質管制標準。

2. 案件類型與司法實務的變化：

   • 交通安全問題： 這是開放大麻最受關注的領域之一。需要加強對「毒駕」的偵測與執法。法醫毒物學家需要協助警方判斷駕駛者是否因近期使用大麻而影響駕駛能力，這比酒精的判斷更複雜（大麻代謝物在體內停留時間長）。
   • 職業安全與健康： 某些特定職業（如飛行員、司機、操作重型機械者）可能需要更嚴格的藥物篩檢。
   • 醫療糾紛與藥物不良反應： 若大麻用於醫療目的（如醫用大麻），也可能出現相關的醫療糾紛或不良反應，需要法醫毒物學家進行評估。
   • 死亡案件調查： 在不明原因死亡案件中，大麻的潛在作用（如誘發心血管事件、呼吸抑制、意外跌落等）需要被納入考量。

3. 法醫毒物學家角色的轉變與挑戰：

   • 專業知識更新： 法醫毒物學家需要不斷學習大麻的藥理學、毒物學、代謝途徑、檢測方法以及國際上的相關法規和研究進展。
   • 法庭證人角色： 在法庭上，法醫毒物學家需要解釋大麻檢測結果的意義，例如 THC 濃度與藥效的關係，以及其對行為能力的影響。這需要清晰、準確且易於理解的專業知識。
   • 與執法部門的協作： 需要與警方、檢察官、法官等密切合作，共同制定檢測標準和執法策略。

4. 社會與倫理議題的考量：

   • 濫用與成癮監測： 儘管是娛樂用，仍需關注大麻的濫用和成癮問題，法醫毒物學家可以在監測中使用者行為模式方面發揮作用。

核心觀念

本題考查由化學結構辨識中樞神經興奮劑，並說明其藥理機轉與法醫毒物檢驗方法。

圖中結構為苯環－$CH_2$－$CH(CH_3)$－$NHCH_3$，具有：

• 苯環（phenyl group）
• β-碳上的甲基
• 氮原子上的甲基，屬於二級胺

因此不是嗎啡、海洛因或 MDMA 的結構，而是甲基安非他命（methamphetamine，俗稱冰毒）。

解題方法

辨識此類化合物可依序觀察：

1. 是否具有苯環；
2. 側鏈是否為苯丙胺骨架；
3. 胺基氮上是否再接一個甲基。

安非他命為：

若胺基氮上的一個氫被甲基取代，則成為：

即為甲基安非他命。

藥物作用機轉

甲基安非他命可進入中樞神經系統，主要作用如下：

1. 作為多巴胺轉運體（DAT）、正腎上腺素轉運體（NET）及部分血清素轉運體（SERT）的受質，進入神經末梢。
2. 促進囊泡單胺轉運體（VMAT2）功能改變，使多巴胺、正腎上腺素及血清素由囊泡釋放至細胞質。
3. 使 DAT、NET 等轉運體逆向運作，增加神經突觸間隙中的單胺類濃度。
4. 同時抑制單胺類再攝取，並可經由 TAAR1 等受體調節單胺轉運體。