108 年 國立臺灣大學法醫學科暨法醫學研究所碩士班乙組《法醫學（乙）》

此題考驗法醫學中創傷與內臟損傷的關聯性。鈍傷（Blunt injury）通常是因撞擊力道造成，而穿刺傷（Penetrating injury），如槍傷，則是直接穿透身體。

鈍傷（Blunt injury）的腹部創傷，由於腹腔內器官受到撞擊的衝擊力，最容易受損的是脾臟，因為脾臟位於左上腹，體積較大且質地較軟，容易因撞擊而破裂出血。肝臟雖然也常見於鈍傷，但脾臟的受傷機率在鈍傷腹部創傷中通常更高。

此題考驗急重症醫學及法醫學中與腦中風治療相關的時效性問題。

缺血性腦中風（ischemic stroke）的治療黃金時間，特別是對於使用血栓溶解劑（thrombolytic agent），例如組織纖維蛋白溶解酶（tPA），有非常嚴格的時間限制。這是因為血栓溶解劑需要在腦部細胞因缺血而發生不可逆損傷之前，盡快溶解血栓，恢復腦部血流。

此題為法醫學臨床情境題，考驗對創傷病患的初步處置判斷。

病人狀況分析：

1. 創傷類型： 上腹部刀刺傷，屬於穿刺傷。
2. 生命徵象：
   • 初期：血壓 80/60 mmHg（休克），心跳 110 次/分（心搏過速）。
   • 隨後：血壓量不到，意識不清，無自發性呼吸，但監視器顯示心跳 135 次/分（竇性心律，表示心臟本身仍在跳動，但循環灌流極差）。
3. 急救措施： 已進行緊急氣管插管，確保呼吸道通暢，且兩側呼吸聲良好，表示肺部通氣暫時穩定。

綜合病患的臨床表現（嚴重休克、意識不清、生命徵象不穩），以及創傷的性質（上腹部穿刺傷），高度懷疑有嚴重的內出血，導致血容量急劇下降，進而引起低血容性休克（hypovolemic shock）。

處置選項分析：
(A) 照會一般外科醫師： 這是必要的步驟，但不是最緊急的「處置」。
(B) 緊急開刀剖腹探查（Exploratory laparotomy）： 這是處理嚴重腹腔內出血，尤其是穿刺傷引起的大出血，最直

此題考驗法醫藥學中藥物中毒的診斷與治療，特別是 Acetaminophen (APAP，即普拿疼) 的過量中毒。

Acetaminophen 過量中毒後，其代謝產物 N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) 會與肝細胞內的穀胱甘肽 (glutathione) 結合，耗竭肝臟的穀胱甘肽儲備，進而導致 NAPQI 直接攻擊肝細胞，引起肝毒性。

各選項分析：
(A) 口服 APAP 一小時內可以用洗胃及活性碳： 這是中毒後早期處理的標準措施。口服 APAP 後，在胃腸道內尚未完全吸收時，洗胃（gastric lavage）可以移除胃內殘留的藥物，活性碳（activated charcoal）則可以吸附腸道內尚未吸收的藥物，減少全身吸收。一小時內是有效的處理時間窗。此敘述為正確。
(B) 以血液透析加速排出 APAP： 血液透析（hemodialysis）對於清除 APAP 的效果有限，因為 APAP 主要與肝臟代謝產物有關，且 APAP 本身在血液中的濃度並非主要問題，而是其代謝產物對肝臟的毒性。血液透析並非治療 APAP 中毒的標準或有效方法。此敘述可能為錯誤。

核心觀念

本題考的是鈍性胸部外傷造成的創傷性主動脈斷裂（traumatic aortic disruption）的胸部 X 光表現。

典型受傷部位是主動脈峽部，位於左側鎖骨下動脈起點附近。高速減速時，活動度較大的主動脈弓與固定於胸壁的降主動脈產生剪力，使主動脈峽部破裂。破裂後血液通常進入左側胸腔及上縱膈，形成縱膈血腫與左側血胸，並壓迫鄰近氣管、支氣管及食道。

常見影像學線索包括：

• 縱膈變寬。
• 左側血胸。
• 氣管向右偏移。
• 食道向右偏移。
• 左主支氣管向下壓低。
• 主動脈弓輪廓消失或主動脈窗變得模糊。
• 左側第一肋骨、鎖骨或肩胛骨骨折等高能量外傷徵象。

解題方法

判斷每個選項是否符合「左側上縱膈血腫及左側胸腔出血」造成的典型解剖位移：

1. 若血液主要聚集於左側胸腔，會形成左側血胸。
2. 若上縱膈形成血腫，會將氣管與食道向右推移。
3. 血腫也會壓迫左主支氣管，使其向下移位。
4. 因此，與右側血胸相比，左側血胸更符合創傷性主動脈斷裂。

所以，題目問「比較不像」的表現時，應選擇右側血胸。

選項分析

(A) 右側 hemothorax

此項較不像創傷性主動脈斷裂的典型表現。主動脈位於胸腔左側及上縱膈，破裂後血液通常流入左側胸膜腔，因此典型為左側血胸。

此為單選題的集合，每題都已獨立編寫詳解。請參閱上方對應題號的詳解。

此為問答題的集合，詳解將依序編寫。

1. 試論禽流感之防治。
   禽流感（Avian Influenza）是由A型流感病毒引起的一種主要感染鳥類的疾病，但某些亞型（如H5N1、H7N9）也能感染人類，造成嚴重疾病，甚至死亡。其防治策略涵蓋多個層面：

   • 動物源頭管理：
     • 監測與預警： 建立並強化對野生鳥類及家禽的監測系統，及早發現病毒疫情。
     • 生物安全措施： 在家禽養殖場實施嚴格的生物安全措施，包括隔離、清潔消毒、限制人員及車輛進出，防止病毒傳播。
     • 撲殺與清場： 疫情爆發時，迅速撲殺受感染禽群，並對養殖場進行徹底清潔消毒，以遏止疫情擴散。
     • 疫苗接種： 在特定情況下，對家禽進行疫苗接種，以降低感染及傳播風險。
   • 人際傳播預防：
     • 避免接觸病禽： 提醒民眾避免接觸病死禽鳥，處理生禽時應注意個人衛生。
     • 食品安全： 確保禽肉和蛋類徹底煮熟後食用。
     • 個人衛生： 勤洗手，尤其是在接觸禽鳥或處理禽肉後。
   • 人類疫情應對：
     • 早期診斷與隔離： 建立人類感染禽流感的早期診斷機制，確診病例應立即隔離治療。
     • 抗病毒藥物： 儲備並及時使用有效的抗病毒藥物（如奧司他韋 Oseltamivir）。
     • 公眾溝通與教育： 透過媒體和教育管道，向公眾傳播正確的禽流感防治知識，避免恐慌。
     • 國際合作： 與世界衛生組織（WHO）及其他國家合作，分享疫情資訊，協調應對策略。
   • 疫苗研發： 持續關注病毒變異，研發針對可能引發大流行的禽流感病毒株的人類疫苗。

2. 試述肝臟的血管供應系統?其分佈的重要性?(10分)
   肝臟是人體內代謝最活躍的器官之一，其血管供應系統獨特且至關重要，主要由兩條血管提供血液：

   • 肝動脈（Hepatic artery）： 提供約 25% 的肝臟血流量，但攜帶約 50% 的氧氣。肝動脈分支自腹腔動脈（celiac trunk）分出，為肝臟細胞提供必需的氧氣和營養。
   • 肝門靜脈（Portal vein）： 提供約 75% 的肝臟血流量，但氧氣含量較低。肝門靜脈收集來自胃、腸、脾臟和胰臟的血液，這些血液富含從消化道吸收的營養物質（如葡萄糖、胺基酸、脂肪酸、維生素）以及藥物、毒素等。

   分佈的重要性：

   • 雙重供血確保肝臟功能： 肝動脈提供充足的氧氣，維持肝細胞的正常代謝和功能；肝門靜脈則將消化吸收的物質匯集至肝臟進行處理、儲存、轉化或解毒。這種雙重供血模式確保了肝臟在執行其複雜功能時，既能獲得足夠的氧氣，又能及時處理來自消化道的各種物質。
   • 門脈系統的「首過效應」（First-pass effect）： 肝門靜脈系統使得所有從消化道吸收的物質（包括藥物和毒素）都會先經過肝臟處理。這有助於肝臟在藥物到達全身循環前，將其代謝、轉化或清除，從而降低全身毒性，並調節藥物濃度。
   • 營養物質的調節： 肝臟通過處理門脈血液，能調節血糖濃度（儲存或釋放葡萄糖）、合成蛋白質（如白蛋白、凝血因子）、代謝脂肪等，維持體內穩態。
   • 解毒功能： 肝臟能將外來的藥物、毒素以及內源性的代謝廢物轉化為無毒或易於排泄的形式。
   • 病理意義： 肝臟血管系統的異常（如肝硬化導致的門脈高壓、肝動脈栓塞）會嚴重影響肝臟功能，甚至危及生命。

3. 試述胃的不同部位生理和解剖的特徵?(10分)
   胃是消化系統的一部分，位於食道和十二指腸之間，具有儲存食物、初步消化蛋白質和殺滅細菌的功能。胃壁由黏膜、黏膜下層、肌層和漿膜層組成。依解剖位置和功能，胃可分為以下幾個主要部位：

   • 賁門（Cardia）： 位於胃的入口，食道與胃交界處。此處有賁門括約肌，能防止胃內容物反流至食道。黏膜腺體主要分泌黏液，保護食道免受胃酸侵蝕。
   • 胃底（Fundus）： 胃的穹窿部，位於賁門的左上方，通常充滿氣體。胃底腺體（fundic glands）是胃壁上數量最多的腺體，其細胞類型包括：
     • 壁細胞（Parietal cells）： 分泌鹽酸（HCl）和內因子（intrinsic factor）。鹽酸提供胃內酸性環境，有利於蛋白質消化（活化胃蛋白酶原）和殺滅細菌；內因子對維生素B12的吸收至關重要。
     • 主細胞（Chief cells）： 分泌胃蛋白酶原（pepsinogen），在酸性環境下被活化為胃蛋白酶（pepsin），開始蛋白質的初步消化。
     • 黏液頸細胞（Mucous neck cells）： 分泌黏液，起保護作用。
   • 胃體（Body）： 胃的主要部分，位於胃底和胃竇之間。胃體腺體結構與胃底腺體相似，主要功能也是分泌胃酸和胃蛋白酶。
   • 胃竇（Antrum）： 位於胃的下部，靠近十二指腸。胃竇黏膜腺體（pyloric glands）分泌黏液和胃泌素（gastrin）。胃泌素能刺激胃壁細胞分泌鹽酸和主細胞分泌胃蛋白酶原，並促進胃的蠕動。
   • 幽門（Pylorus）： 胃的出口，連接十二指腸。此處有強大的幽門括約肌，控制胃內容物進入十二指腸的速度，防止十二指腸內容物反流入胃。

   生理特徵總結：

   • 蠕動： 肌層的收縮推動食物與胃液混合，並將食物排入十二指腸。
   • 分泌： 分泌鹽酸、胃蛋白酶原、內因子、黏液和胃泌素，共同完成食物的初步消化和保護胃壁。
   • 吸收： 胃黏膜可少量吸收水分、酒精和某些藥物。

4. 試述心臟瓣膜贅生物(vegetation)的分類和相關臨床症狀?(10分)
   心臟瓣膜贅生物（vegetation）是指在心臟瓣膜內表面形成的由血小板、纖維蛋白、細菌、真菌、炎症細胞等組成的團塊。它們最常見於感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE），但也可能出現在非感染性情況下。

   分類：
   基於病因和組成，贅生物可大致分為：

   • 感染性贅生物（Infective vegetations）：
     • 細菌性贅生物： 最常見，由細菌感染瓣膜引起。細菌在瓣膜表面附著、增殖，形成由細菌、纖維蛋白、血小板和炎症細胞組成的團塊。常見致病菌包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等。
     • 真菌性贅生物： 較少見，多見於免疫功能低下者、靜脈藥物使用者或長期使用導管者，常見為白色念珠菌、曲黴菌等。
     • 其他病原體： 如病毒、寄生蟲等引起的贅生物較為罕見。
   • 非感染性贅生物（Non-infective vegetations）：
     • 非細菌性血栓性心內膜炎（Non-bacterial thrombotic endocarditis, NBTE）： 也稱為單純性贅生物（marantic endocarditis），常發生於惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、嚴重燒傷、敗血症等高凝狀態的患者。其組成主要是纖維蛋白和血小板，細菌含量少或無。
     • 過敏性贅生物（Allergic vegetations）： 與藥物過敏反應有關，如對某些藥物（如安非他命）的反應。
     • 其他： 如狼瘡性心內膜炎（Libman-Sacks endocarditis），與系統性紅斑狼瘡（SLE）相關。

   相關臨床症狀：
   贅生物的存在可能導致以下臨床症狀，其嚴重程度取決於贅生物的大小、位置、是否脫落以及是否引起瓣膜功能障礙或感染擴散：

   • 感染性症狀（若為感染性贅生物）：
     • 全身性感染表現： 發燒（常為稽留熱或弛張熱）、畏寒、盜汗、疲勞、食慾不振、體重減輕。
     • 敗血症表現： 敗血性栓子（septic emboli）可播散至身體各處，引起肺栓塞（咳嗽、咳血）、腦栓塞（中風症狀）、脾梗塞（左上腹痛）、腎梗塞（腰痛、血尿）、肢體梗塞（疼痛、麻木）。
   • 瓣膜功能障礙：
     • 瓣膜狹窄： 贅生物阻塞瓣膜開口，影響血液流動，引起相應瓣膜狹窄的症狀，如心絞痛、呼吸困難、胸悶。
     • 瓣膜關閉不全（逆流）： 贅生物破壞瓣膜結構，導致瓣膜無法完全關閉，引起血液逆流，產生相應瓣膜逆流的症狀，如心悸、呼吸困難（尤其在勞動或平臥時）、水腫。
   • 栓塞事件： 贅生物碎片脫落形成栓子，隨血流進入體循環或肺循環，引起相應部位的梗塞，這是感染性心內膜炎最嚴重的併發症之一。
   • 其他： 關節痛、肌肉痛、皮膚出血點（petechiae）、紫斑（purpura）、指甲下出血線（splinter hemorrhages）、奧斯勒結節（Osler's nodes，手指或腳趾的疼痛性結節）、傑內特病變（Janeway lesions，手掌或腳底的無痛性紅斑或出血點）。

5. 如何判讀血液中嗎啡(morphine)的來源係毒物或醫療來源?(10分)
   判讀血液中嗎啡（morphine）的來源，是毒物鑑識和法醫學的重要工作。這需要綜合考量多種因素，包括嗎啡的濃度、是否存在其他藥物或代謝物、以及相關的臨床或犯罪情境。

   判斷依據：

   • 濃度（Concentration）：
     • 醫療來源： 如果嗎啡的血液濃度在治療範圍內（例如，用於止痛時，血中濃度通常在數十至數百 ng/mL 範圍內，具體數值取決於給藥途徑和劑量），且與病患的臨床症狀（如疼痛緩解）相符，則較可能為醫療來源。
     • 毒物來源： 如果嗎啡的血液濃度遠高於治療劑量，或達到中毒劑量（例如，數百至數千 ng/mL 或更高），且伴有明顯的中毒症狀（如呼吸抑制、意識模糊、瞳孔縮小等），則高度懷疑為毒物來源（濫用或過量使用）。
   • 是否存在其他相關藥物或代謝物：
     • 嗎啡的代謝物： 嗎啡在體內會代謝為嗎啡-3-葡萄醣醛酸（M3G）和嗎啡-6-葡萄醣醛酸（M6G）。如果血液中同時檢測到高濃度的嗎啡及其主要代謝物，且比例與預期代謝情況相符，這對判斷來源有幫助。
     • 其他非法藥物： 如果同時檢測到海洛因（heroin）的代謝物6-乙醯嗎啡（6-monoacetylmorphine, 6-MAM），則幾乎可以確定嗎啡來源於海洛因的濫用，因為海洛因是嗎啡的前驅藥物，在體內快速代謝為6-MAM，然後再代謝為嗎啡。
     • 其他鎮靜劑或管制藥物： 若同時存在其他非法藥物（如安非他命、大麻、古柯鹼等），或過量的鎮靜安眠藥，可能指向非法使用或濫用。
   • 臨床表現與病史：
     • 病史： 詢問病患是否有合法處方、是否曾接受嗎啡類藥物治療。如果病患有癌症末期疼痛，且正在接受嗎啡治療，則高濃度嗎啡可能為醫療原因。
     • 中毒症狀： 若病患出現呼吸抑制、嗜睡、意識改變、明顯的瞳孔縮小等中毒症狀，且嗎啡濃度很高，則指向毒物來源。
   • 給藥途徑證據：
     • 注射痕跡： 如果有注射藥物的痕跡（如手臂、大腿等部位的針孔），且檢測到高濃度嗎啡，則指向注射濫用。
     • 藥物包裝或殘留物： 在犯罪現場或病患家中發現嗎啡藥物包裝（處方藥或非法藥物），或注射器、吸食器等，可作為佐證。
   • 法醫情境：
     • 意外死亡： 若死者為意外死亡，且嗎啡濃度在治療範圍或略高，但無明顯中毒症狀，則可能是醫療原因或意外過量。
     • 自殺： 若死者有自殺意圖，且嗎啡濃度極高，則為自殺。
     • 他殺： 若死者因他人強制給予過量嗎啡致死，則為他殺。

   總結：
   在法醫鑑識中，通常不會僅憑單一濃度值來判斷來源。需要結合血液嗎啡及其代謝物濃度、是否存在其他藥物、死者的臨床病史、中毒症狀、犯罪現場證據等多方面資訊，進行綜合評估，才能做出較為準確的判斷。

6. 請舉一個方法敘述如何進行STR(short tandem repeat) DNA型別的鑑定。(10分)
   短串聯重複序列（Short Tandem Repeat, STR）分析是目前法醫學上最廣泛使用的 DNA 定型技術，用於個體識別、親子鑑定、犯罪現場樣本比對等。其基本原理是利用個體基因組中不同 STR 位點重複次數的差異來區分個體。

   STR DNA 型別鑑定流程（以 PCR 和毛細管電泳為例）：

   1. 樣品採集與保存：

      • 採集含有 DNA 的生物樣本，如血液、唾液、精液、毛髮、組織等。
      • 妥善保存樣本，避免污染和降解，通常在低溫環境下保存。

   2. DNA 萃取：

      • 從樣本中分離出 DNA。常用的方法包括化學法（如酚-氯仿法）、固相萃取法（如矽膠柱法）等。
      • 目標是獲得純淨、高質量的基因組 DNA。

   3. STR 位點的 PCR 擴增：

      • 選擇多個（通常 13 個或更多）標準化的 STR 位點（如 CODIS 系統中的 TH01, TPOX, VWA, FGA, D3S1358, D5S818, D7S820, D8S1179, D13S317, D16S539, D18S51, D21S11 等，以及 Amelogenin sex determination locus）。
      • 使用聚合酶鏈式反應（PCR）技術，針對這些 STR 位點進行特異性擴增。
      • PCR 過程中使用帶有螢光標記的引子（primer），以便後續檢測。引子設計成能夠結合到 STR 位點兩端的保守序列上，並在 PCR 過程中將 STR 重複區域進行數百萬倍的放大。
      • 每個 STR 位點通常有不同的等位基因（allele），即重複次數不同，導致 PCR 產物長度不同。

   4. 毛細管電泳（Capillary Electrophoresis, CE）：

      • 將 PCR 擴增產物（帶有螢光標記的 DNA 片段）與一種內標（internal standard，已知長度或大小的 DNA 片段）混合。
      • 將混合物注入毛細管電泳儀的毛細管中。毛細管內填充有分離介質（如聚合物凝膠）。
      • 施加高電壓，帶負電的 DNA 片段會向正極移動。
      • DNA 片段的大小（長度）決定了其在毛細管中的移動速度：較小的片段移動較快，較大的片段移動較慢。
      • 當 DNA 片段通過毛細管末端的偵測器時，其螢光標記會被激發並發出特定波長的螢光。

   5. 數據分析與結果判讀：

      • 電泳儀會記錄下螢光訊號，並轉換成電泳圖譜（electropherogram）。
      • 軟體會自動分析圖譜，識別出各個 STR 位點的螢光訊號，並根據內標的大小，精確測量出每個訊號對應的 DNA 片段長度。