108 年 國立臺灣大學法醫學科暨法醫學研究所碩士班乙組《應用病理學》

此題考驗維生素與骨骼代謝的關係。骨骼基質的礦物化需要鈣磷，而維生素 D 在鈣磷吸收與骨骼礦物化過程中扮演關鍵角色。

動脈粥狀硬化的發生是一個複雜的過程，其最早的病變始於內皮細胞的損傷或功能失調。內皮損傷後，會增加其通透性，使得脂質（尤其是低密度脂蛋白 LDL）容易滲透到動脈壁的內膜下，並引發一連串的發炎反應，包括單核球

動脈小動脈玻璃樣變（Hyaline arteriolosclerosis）和增生性動脈小動脈玻璃樣變（Hyperplastic arteriolosclerosis）是高血壓的兩個重要病理學特徵。

在非何杰金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin lymphoma, NHL) 中，瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤 (Diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) 是最常見的類型，佔所有 NHL 的 30-40%。

濾泡性淋巴瘤 (Follicular lymphoma) 的特徵性組織學表現為腫瘤細胞以濾泡（follicle）或小結（nodule）的形態排列。

瀰漫性肺泡損傷 (Diffuse alveolar damage, DAD) 及其伴隨的玻璃樣膜形成 (hyaline membrane formation) 是急性呼吸窘迫症候群 (Acute respiratory distress syndrome, ARDS) 的典型病理學特徵

小細胞肺癌 (Small cell carcinoma) 的特點是生長快速、早期即有廣泛轉移，對化學治療和放射治療較為敏感，因此化學治療通常是其主要的初始治療方式。

幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori, H. pylori) 感染是引起慢性胃炎最常見的原因。H. pylori 感染會導致胃黏膜的慢性發炎，長期下來可能發展成胃潰瘍、萎縮性胃炎，甚至增加胃癌的風險。

胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤 (Gastric MALT lymphoma) 的正確敘述包括：常與幽門螺旋桿菌 (H. pylori) 感染有關 (D)，早期治療可嘗試抗生素清除 H. pylori，有時可使淋巴瘤消退 (C)。

腸道息肉可分為腫瘤性 (neoplastic) 和非腫瘤性 (non-neoplastic)。腫瘤性息肉具有增生和癌變的潛力。
(A) 腺瘤 (adenoma)，包括管狀腺瘤 (tubular adenoma)、絨毛狀腺瘤 (villous adenoma) 和管狀絨毛狀腺瘤 (tubulovillous adenoma)，是典型的腫瘤性息肉，是結直腸癌的前驅病變。

急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 的主要病理特徵是胰腺的急性發炎、水腫、脂肪壞死，有時伴隨出血。

胰臟導管腺癌 (pancreatic ductal adenocarcinoma) 的發生與多個基因的突變有關，其中最常被失活的腫瘤抑制基因是 CDKN2A (又稱 p16)。p16 是一種細胞週期調節蛋白，其失活會導致細胞週期失控，促進腫瘤發生。

在睪丸生殖細胞腫瘤中，seminoma (精原細胞瘤) 是最常見的類型，約佔所有睪丸生殖細胞腫瘤的 50%。其組織學特徵為大型、圓形至多邊形的腫瘤細胞，胞漿豐富，細胞核大，核仁明顯。這些細胞通常排列成團塊狀，並被纖維結締組織分隔。
(A) 卵黃囊腫瘤 (yolk sac tumor) 的細胞形態多樣，但通常較小。

Gleason 評分系統是一種用於評估前列腺腺癌 (prostate adenocarcinoma) 惡性程度的組織學分級系統。它基於腫瘤組織的腺體結構模式，將兩個最主要的腫瘤區域的組織學分級相加，得出的總分為 2 到 10。Gleason 分數越高，表示腫瘤越具侵襲性，預後越差。

根據分子生物學的分類，侵襲性乳癌主要分為幾種類型，其中 ER+/Her2- 的管腔型 (luminal type) 是最常見的一種。

帶有生殖系 BRCA1 基因突變的侵襲性乳癌患者，其腫瘤最常見的分子亞型是 ER-/Her2- 的基底樣型 (basal type)。

基底細胞癌 (Basal cell carcinoma, BCC) 是皮膚癌中最常見的一種，但它是一種局部侵襲性、生長緩慢的腫瘤，極少發生遠處轉移。因此，選項 (B)「frequent distant metastasis」是錯誤的。
BCC 的特徵包括：

周邊神經病變 (peripheral neuropathy) 可分為軸索病變 (axonal neuropathy) 和脫髓鞘病變 (demyelinating neuropathy)。

重症肌無力 (Myasthenia gravis) 是一種自體免疫疾病，其特徵是骨骼肌神經肌肉接合處 (neuromuscular junction) 的乙醯膽鹼受體 (acetylcho

糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy) 分為非增生型 (non-proliferative) 和增生型 (proliferative)。
非增生型的特徵包括：微動脈瘤 (microaneurysm)、視網膜內出血、棉絮斑 (cotton-wool spots)、黃斑水腫 (macula edema) 和視網膜血管壁基膜增厚。

慢性發炎 (chronic inflammation) 的主要特徵是持續存在的發炎反應，並伴隨組織損傷、修復和纖維化。在慢性發炎過程中，巨噬細胞 (macrophages) 是扮演重要角色的細胞。

21三體症 (Trisomy 21) 是最常見的染色體異常，也是唐氏症 (Down syndrome) 的病因。唐氏症與母親年齡呈正相關，即母親年齡越大，生育唐氏症嬰兒的風險越高。

TP53 基因被稱為「基因組的守護者」(guardian of the genome)。它是一種腫瘤抑制基因，在細胞受到 DNA 損傷、缺氧或其他壓力時，能夠啟動細胞週期停滯、DNA 修復、細胞衰老 (cellular senescence) 或細胞凋亡

BCR-ABL 基因是一種異常的融合基因，由第 9 號和第 22 號染色體相互易位 (Philadelphia chromosome, Ph) 所形成。這種基因突變是慢性骨髓性白血病 (Chronic myeloid leukemia, CML) 的標誌性特徵，約 95% 的 CML 患者帶有此基因。

癌症幹細胞 (Cancer stem cells, CSCs) 具有一些類似於正常幹細胞的特性，包括自我更新 (self-renewal) 和分化成不同類型腫瘤細胞的能力。它們也表現出抵抗凋亡、逃避細胞衰老 (evasion of senescence) 和促進腫瘤進展的能力。
(A) 逃避衰老 (evasion of senescence) 是癌症幹細胞的特性之一。

發炎 (inflammation) 是身體對組織損傷或病原體入侵的一種保護性反應。多種因素可以誘發發炎反應，包括：
(1) 死亡或受損的組織 (dead or damaged tissue)：細胞死亡會釋放出損傷相關分子模式 (DAMPs)，觸發發炎。

細胞受到傷害或慢性刺激後，可能出現多種適應性或病理性的變化：
(A) 增生 (Hyperplasia)：細胞數量增加，例如慢性刺激導致的組織增生。

慢性發炎 (chronic inflammation) 的主要特徵包括：
(A) 發炎與修復同時存在：在慢性發炎過程中，發炎反應、組織損傷和組織修復（包括纖維化）同時進行。

結核菌 (Mycobacterium tuberculosis) 感染引起的典型發炎反應是肉芽腫性發炎 (granulomatous inflammation)。

以下是病毒與其相關腫瘤的配對：
(1) Epstein-Barr virus (EBV) 與鼻咽癌 (nasopharyngeal carcinoma) 和 Burkitt 淋巴瘤等有關，此配對正確。
(2) B 肝病毒 (Hepatitis B virus, HBV) 是肝癌 (hepatocellular carcinoma) 的重要致癌因子，此配對正確。

核心觀念

口腔念珠菌感染（oral candidiasis）是由原本可定殖於口腔的念珠菌，常見為 Candida albicans，在局部或全身防禦力下降時過度增生所造成。主要誘因包括：

• 細胞免疫缺損，特別是 HIV/AIDS。
• 類固醇造成免疫抑制；吸入型類固醇亦會增加口腔局部風險。
• 長期抗生素破壞正常口腔菌叢，使念珠菌失去競爭抑制。
• 嚴重或持續性的免疫抑制狀態。

本題比較各類病人發生口腔念珠菌感染的典型程度，找出相對較不常見者。

解題方法

逐項判斷各疾病或治療是否會造成下列任一情形：

1. 細胞免疫功能下降；
2. 正常菌叢被破壞；
3. 黏膜局部防禦力下降。

具備上述因素者，均屬口腔念珠菌感染的高危險族群。其中 AIDS 與口腔念珠菌感染的關聯最具代表性；長期類固醇及抗生素治療也都是教科書常見誘因。器官移植病人雖因使用免疫抑制劑而有感染風險，但相較於其他三者，口腔念珠菌感染並非其最典型、最常被考察的表現，因此為相對較不常出現者。

選項分析

• (A) 愛滋病患：錯誤選項

左心衰竭 (left heart failure) 的主要原因是左心室無法有效泵血至全身，導致血液回流至肺部，引起肺部淤血。
(1) 肺水腫 (pulmonary edema) 導致呼吸困難 (dyspnea) 是左心衰竭的典型症狀。

右心衰竭 (right heart failure) 的主要原因是右心室無法有效泵血至肺部，導致血液回流至體循環，引起全身性淤血。
(1) 肺水腫導致呼吸困難 (dyspnea) 是左心衰竭的典型症狀，而非右心衰竭。
(2) 心室肥大 (cardiomegaly) 可能是原因，但不是右心衰竭的直接臨床表現。

癌症的「標誌」(Hallmarks of Cancer) 是指癌細胞為了生存、增殖和擴散而獲得的一系列關鍵能力。這些標誌包括：無限增殖 (limitless replication potential)、逃避細胞凋亡 (evasion of cell death)、持續血管生成 (sustained angiogenesis)、自我維持增殖訊號 (self-sufficiency in growth signals)、抗生長抑制訊號 (insensitivity to anti-growth signals) 和遠處轉移 (metastasis)。
(A) 氧化磷酸化 (oxidative phosphorylation) 是有氧呼吸的主要途徑，通常是正常細胞獲取能量的主要方式。

在台灣，非小細胞肺癌 (Non-small cell lung cancer, NSCLC) 中，特別是肺腺癌 (lung adenocarcinoma)，最常見的驅動基因突變是表皮生長因子受體 (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) 的突變。

石綿 (Asbestos) 的暴露與多種肺部疾病有關，包括：
(A) 間皮瘤 (Mesothelioma)：這是一種發生在胸膜、腹膜或心包膜的惡性腫瘤，與石綿暴露有極強的關聯性。
(B) 肺纖維化 (Pulmonary fibrosis)，特別是塵肺病 (asbestosis)，是長期吸入石綿纖維引起的肺部纖維化。

社區性肺炎 (Community-acquired pneumonia, CAP) 最常見的病原菌是肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)。其他常見的細菌包括流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae) 和卡他莫拉氏菌 (Moraxella catarrhalis)。

核心觀念

伺機性感染（opportunistic infection）指平常對免疫正常者幾乎不致病、只有在免疫功能缺損時才會造成疾病的病原。病理學課本列舉免疫不全病人肺部的典型伺機性感染，以真菌（Aspergillus、Mucorales、Pneumocystis）、巨細胞病毒、非結核分枝桿菌為代表。

選項分析

• (A) invasive aspergillosis：典型伺機性感染。嗜中性球低下、骨髓移植、長期類固醇病人的侵襲性麴菌症，會侵犯血管造成出血性梗塞，胸部 CT 可見 halo sign。
• (B) mucormycosis：典型伺機性感染。好發於糖尿病酮酸中毒、嗜中性球低下者，菌絲寬而少隔、直角分枝，同樣侵犯血管。

氣喘 (asthma) 是一種慢性氣道發炎性疾病，其病理變化主要影響氣道（支氣管和細支氣管），而非肺泡。
(A) 嗜伊紅球 (eosinophil) 浸潤是氣喘的特徵性表現之一，尤其是在過敏性氣喘中。
(B) 杯狀細胞 (goblet cell) 增生和黏液分泌增加，導致氣道阻塞和痰液增多，是氣喘的常見表現。

幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori, H. pylori) 感染是導致多種胃部疾病的重要原因：
(1) 胃炎 (Gastritis)：H. pylori 是慢性胃炎最常見的原因。
(2) 消化性潰瘍 (Peptic ulcer)：包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，H. pylori 感染是其主要病因。

家族性大腸癌主要有兩種：

1. 家族性腺瘤性息肉症 (Familial adenomatous polyposis, FAP)：
   • (1) FAP 是由 APC (Adenomatous Polyposis Coli) 抑癌基因的突變引起，導致大腸內形成數百甚至數千個腺瘤性息肉。此敘述正確。
   • (3) FAP 的典型病理變化是管狀腺瘤 (tubular adenoma) 和管狀絨毛狀腺瘤 (tubulovillous adenoma)，若不治療，這些息肉幾乎都會發展成腺癌 (adenocarcinoma)。此敘述正確。
2. 遺傳性非息肉性大腸癌 (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)，又稱林奇症候群 (Lynch syndrome)：
   • (2) HNPCC 通常與 DNA 錯配修復基因 (mismatch repair genes) 的突變有關，最常見的是 MSH2 和 MLH1 基因。這些基因的失功能導致 DNA 複製錯誤累積，增加罹癌風險。此敘述正確。
   • (4) HNPCC 的特點是息肉數量相對較少，但惡變速度快。其病理學上，除了常見的腺癌外，有時也可能出現鋸齒狀病變 (serrated lesions)，但「sessile serrated adenoma」是與 Lynch syndrome 較為複雜的關聯，且 Lynch syndrome 的典型表現是腺癌，包含黏液腺癌 (mucinous adenocarcinoma) 是其中一種組織學類型，但單純說「常見」sessile serrated adenoma 可能不夠精確。

關於口腔癌的敘述，我們逐一分析：
(A) 危險因子：酒、煙、檳榔是口腔癌最主要的危險因子，此敘述正確。
(B) 男性癌症十大死因：在台灣，口腔癌（包括口咽、下咽）長期位居男性癌症發生率及死亡率的前幾名，在十大死因中排名靠前，第四位是可能的，具體排名會隨年份略有變動，但此敘述大致正確。
(C) 好發部位：東西方口腔癌的好發部位不完全相同。

關於食道癌的敘述，我們逐一分析：
(1) 煙酒為危險因子：吸煙和飲酒是食道癌（特別是鱗狀上皮癌）的重要危險因子。此敘述正確。
(2) 常合併口腔癌：食道癌和口腔癌有共同的危險因子（煙、酒），因此兩者常合併發生。此敘述正確。

病毒性肝炎 (Viral hepatitis) 的典型病理變化主要涉及肝實質的發炎和壞死。
(B) 肝小葉性肝炎 (lobular hepatitis)，伴隨點狀壞死 (spotty necrosis)，是指肝細胞發生局灶性壞死，這是病毒性肝炎的特徵性表現。
(C) 門脈區發炎 (portal inflammation) 也是病毒性肝炎常見的病理改變，表現為門脈區淋巴細胞、漿細胞等發炎細胞浸潤。

C型肝炎病毒 (Hepatitis C virus, HCV) 主要通過血液傳播。
(A) 輸血 (Blood transfusion)：在過去，未經篩檢的血液輸注是 HCV 的主要傳播途徑之一。目前由於篩檢技術的進步，輸血傳播的風險已大大降低，但仍是潛在途徑。

關於子宮頸癌的敘述：
(1) 與人類乳突病毒 (HPV) 有關：HPV 感染是子宮頸癌發生的主要原因，特別是高風險型 HPV。此敘述正確。
(2) 癌前病變可由子宮頸抹片發現：子宮頸抹片 (Pap smear) 是篩檢子宮頸癌及其癌前病變（如子宮頸上皮內贅瘤 CIN）的有效方法。此敘述正確。

在常見的病毒性肝炎中：
(A) A 型肝炎病毒 (HAV) 和 (E) E 型肝炎病毒 (HEV) 主要引起急性肝炎，感染後通常能完全清除病毒，很少發展成慢性肝炎。
(B) B 型肝炎病毒 (HBV) 和 (C) C 型肝炎病毒 (HCV) 則容易導致慢性肝炎。

慢性 B 型肝炎 (Chronic Hepatitis B) 患者的血清學標誌：
(A) HBcAg (Hepatitis B core antigen)：B 型肝炎核心抗原，在慢性感染者體內通常是陽性的，但通常不直接檢測，而是通過檢測其抗體。
(B) Anti-HBc (Antibody to Hepatitis B core antigen)：B 型肝炎核心抗體，在急性及慢性 B 肝感染者中幾乎都是陽性的。

骨質疏鬆症 (Osteoporosis) 是指骨量減少、骨組織微結構破壞，導致骨骼脆弱，容易發生骨折。
造成骨質疏鬆的常見原因包括：
(A) 老年 (Old age)：隨著年齡增長，骨質流失加速，骨密度下降。
(B) 缺乏運動 (Lack of exercise)：適當的負重運動有助於維持骨密度。

阿茲海默症 (Alzheimer's disease, AD) 是失智症 (dementia) 最常見的原因。其病理特徵是腦部出現異常的蛋白質沉積和神經纖維病變：
(1) 造成失智的主因之一：AD 是全球最常見的失智症類型，佔所有失智症的 60-80%。此敘述正確。
(2) 可看到不正常的 Aβ peptides 堆積：β-澱粉樣蛋白 (Aβ peptides) 的異常聚集形成老年斑塊 (amyloid plaques) 是 AD 的關鍵病理特徵之一。此敘述正確。