108 年 國立臺灣大學法醫學科暨法醫學研究所碩士班甲組《內外科學》

本題考查精神疾病流行病學與社會變遷的關聯性。精神疾病的發生與發展往往受到社會、心理、生物等多重因素的影響。社會變遷，如都市化、經濟壓力、家庭結構改變、社會支持網絡的弱化等，都可能對精神健康產生影響。

思覺失調症（Schizophrenia）是一種複雜的精神疾病，其病因涉及遺傳、神經生化、認知等多方面因素，但社會心理因素，如壓力、社會隔離等，也被認為是誘發或加重病情的因素之一。人格違常（Personality disorders）與個體長期的行為模式和人際互動方式有關，雖然某些人格特質可能在社會壓力下顯現或惡化，但其根本成因更偏向於早期發展和長期形成的內在結構。物質使用障礙症（Substance use disorders）與社會環境有密切關聯，社會文化、經濟狀況、同儕壓力等都可能影響物質的使用和成癮。

本題考查創傷後壓力症（Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD）的危險因子。PTSD 的危險因子可以分為暴露於創傷事件本身、創傷後個體因素以及創傷後環境因素。

(A) 有精神疾病的家族史：家族史，尤其是精神疾病的家族史，被認為是PTSD的風險因子之一，可能與遺傳易感性有關。
(B) 最近遭遇重大的生活事件者：遭遇重大創傷事件（如戰爭、性侵、重大災難等）是診斷PTSD的必要條件，因此是其最核心的危險因子。
(C) 男性：雖然女性在某些類型的創傷（如性侵）暴露率較高，但總體而言，男性暴露於某些創傷（如戰爭、意外事故）的機會也較大，且有研究指出男性在某些創傷暴露後較易發展出PTSD。然而，一些研究也顯示女性的PTSD發生率可能較高。

本題考查廣泛性焦慮症（Generalized Anxiety Disorder, GAD）的診斷標準與特徵。

(A) 持續的焦慮發作長達一個月就可診斷：GAD 的診斷標準（DSM-5）要求過度焦慮和擔憂，幾乎每天出現，持續至少 6 個月。因此，一個月不足以診斷。
(B) 此症的罹患率與女性稍多於男性：GAD 的流行病學研究顯示，女性的罹患率約為男性的兩倍，因此女性稍多於男性是正確的。

本題考查甲基安非他命（Methamphetamine）濫用所引起精神病（stimulant-induced psychosis）的常見症狀，特別是知覺障礙。

甲基安非他命是一種強效的中樞神經興奮劑，過量或長期使用可能引發精神病症狀，包括妄想和幻覺。在幻覺的類型中，聽幻覺（auditory hallucinations）和視幻覺（visual hallucinations）是比較常見的，有時也會出現觸幻覺（tactile hallucinations），例如「蟲爬感」（formication）。錯覺（illusions）是將真實存在的刺激誤認為其他事物，而幻覺則是對不存在的刺激的感知。

本題考查雙極性情感障礙（Bipolar Disorder）患者自殺的危險因子。雙極性情感障礙是一種高自殺風險的精神疾病。

(A) 家族中有一等親曾經自殺而死者：自殺的家族史是許多精神疾病，包括雙極性情感障礙，重要的自殺危險因子。
(B) 病人合併反社會人格違常特質者：反社會人格違常（Antisocial personality disorder）常與衝動性、攻擊性行為相關，合併人格違常特質會增加自殺風險。
(C) 病人合併出現精神症狀者：精神症狀（psychotic symptoms），如幻覺、妄想，尤其是在憂鬱發作期間，會增加自殺的風險，因為這些症狀可能加劇絕望感或產生自殺意念。
(D) 病人從來沒自殺行為者：從未自殺過並不代表未來不會自殺。

本題考查毛地黃（Digitalis, Digoxin）中毒的常見臨床表現。毛地黃是一種強心苷類藥物，用於治療心臟衰竭和某些心律不整。其治療窗狹窄，容易中毒。

毛地黃中毒的表現包括：

1. 胃腸道症狀：噁心、嘔吐、食慾不振、腹瀉。
2. 心血管症狀：各種心律不整，最常見的是心房顫動伴隨心室反應過快（但若因中毒而抑制心房顫動，則可能出現心房顫動伴隨心室反應過慢），或出現 AV 阻斷（房室傳導阻斷），從第一度到完全房室阻斷都有可能。心室頻脈（ventricular tachycardia）或心室顫動（ventricular fibrillation）也是嚴重中毒時可能出現的致命性心律不整。

本題考查心因性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）的定義、原因、診斷及預後。SCD 指的是非創傷性、非預期的心臟停止，通常在事件發生前 1 小時內，或在已知心血管疾病患者事件發生後 24 小時內。

(A) 病人一定是有冠狀動脈阻塞而造成心肌的缺氧壞死而導致：這是錯誤的。雖然冠狀動脈疾病（CAD）是SCD最常見的原因，但SCD也可以由其他原因引起，例如心肌病變（cardiomyopathy）、心律不整（arrhythmias）、心臟瓣膜疾病、先天性心臟異常，甚至在結構正常的健康心臟中也可能發生（如離子通道病變）。
(B) 最常見的心律是Asystole：SCD最常見的起始心律是心室纖維顫動（Ventricular Fibrillation, VF）或無脈性心室心搏過速（Pulseless Ventricular Tachycardia, VT），約佔70-80%。Asystole（心電圖呈直線）雖然是心臟停止的一種形式，但其發生率低於VF/VT。

本題考查主動脈剝離（Aortic Dissection）的臨床表現、診斷和治療。主動脈剝離是一種危及生命的情況，指主動脈內膜撕裂，血液進入主動脈壁的內膜與中膜之間，造成夾層。

(A) 一定會有胸痛：這是錯誤的。雖然胸痛是主動脈剝離最常見的症狀（約佔90%），但並非「一定」會有。有些患者可能表現為背痛、腹痛，甚至無痛性，尤其是在老年人、高血壓患者或出現併發症時。
(B) 可能以昏厥(syncope)作為其表現：這是正確的。昏厥可能由於血壓急劇下降、心包填塞、主動脈瓣關閉不全導致的潮式搏動消失、或影響頸部動脈血流引起。

核心觀念

本題考查死亡診斷書中的「死亡原因因果鏈」與「根本死因」判定。

死亡原因應依時間與因果關係排列：

• 甲：直接造成死亡的疾病或狀態
• 乙：導致甲的先行疾病
• 丙：最早啟動整條死亡因果鏈的疾病，即根本死因

根本死因不是最後出現的疾病，而是造成後續一連串病理變化的最初疾病。

本題病程為：

腦中風後吞嚥及溝通能力喪失
→ 長期臥床、鼻管灌食，容易發生吸入
→ 肺炎及雙側肺部浸潤
→ 呼吸衰竭
→ 死亡

因此，死亡的根本原因應追溯至多年前的腦中風。

解題方法

判斷死亡原因時，依下列順序分析：

1. 找出最接近死亡的臨床狀態：病人因雙側肺炎惡化而出現呼吸困難及低血氧。
2. 找出造成此狀態的疾病：肺炎造成呼吸功能惡化。
3. 繼續向前追溯：腦中風造成長期失能、吞嚥障礙及臥床，增加吸入性肺炎的風險。
4. 判定根本死因：最早啟動上述病程的是腦中風。

拒絕插管及人工呼吸器屬於治療選擇，不是造成死亡的疾病；不應因此將死因改列為「拒絕治療」或其他人為因素。

此外，「呼吸衰竭」屬於死亡機轉或終末生理狀態，正式死因判定應以造成呼吸衰竭的疾病為核心，不能只把呼吸衰竭視為根本死因。

選項分析

(A) 正確的死診為：甲呼吸衰竭、乙肺炎、丙腦中風

錯誤。

此因果方向在臨床上大致合理，但「呼吸衰竭」主要是死亡機轉，而非真正的病因診斷。正式開立死亡診斷書時，應盡量記載造成呼吸衰竭的疾病，例如肺炎；若有明確證據，應進一步寫明吸入性肺炎。

本題考查藥物濫用導致的急性中毒症狀及處理。症狀包括高燒、心跳加快、血壓高、抽搐、躁動，這些都是中樞神經興奮劑（如安非他命類、卡西酮類）濫用的典型表現。

(A) 可能是安非他命類的物質造成：安非他命（Amphetamines）及其衍生物是常見的中樞神經興奮劑，其症狀與描述相符。
(B) 可能是卡西酮類(cathinone)的物質造成：卡西酮類（Cathinones），如「浴鹽」（bath salts），也是一種興奮劑，與安非他命有類似的藥理作用和臨床表現，常引起嚴重的精神症狀和生理症狀，包括高燒、心血管系統過度活躍、抽搐、躁動等。
(C) 有時可能會造成橫紋肌溶解：嚴重的中樞神經興奮劑中毒，特別是伴隨高燒、劇烈運動、抽搐時，可能導致橫紋肌溶解（rhabdomyolysis），進而引起急性腎衰竭。

核心觀念

本題考查「高濃度氧氣下仍持續發紺」與動脈血氣分析的判讀，核心是辨認 Methemoglobinemia（高鐵血紅素血症）。

高鐵血紅素血症時，血紅素中的鐵由正常的二價鐵 $Fe^{2+}$ 氧化成三價鐵 $Fe^{3+}$，失去正常攜氧能力，且會使其他血紅素更不易釋放氧氣，造成組織缺氧。

其重要特徵為：

• 明顯發紺，但高濃度氧氣治療效果不佳
• 脈搏血氧飽和度通常停留在約 $85\%$ 左右，且與實際血氧狀態不一致
• $PaO_2$ 可維持正常甚至明顯升高
• 動脈血液常呈巧克力棕色
• 須以 co-oximetry 測量 methemoglobin 才能確診

$PaO_2$ 主要反映血漿中溶解氧，不能直接代表血紅素是否能正常攜氧。因此，本題雖然 $PaO_2=230$ mmHg，病人仍可因血紅素異常而缺氧與發紺。

解題方法

先掌握三個關鍵訊息：

1. 病人接觸不明化學物後昏迷。
2. 高濃度氧氣下仍明顯發紺，$SpO_2$ 僅 $90\%$。
3. $PaO_2$ 高達 $230$ mmHg，顯示肺部仍能將氧氣送入血液。

若是肺部換氣或氧合障礙，給予高濃度氧氣後，$PaO_2$ 通常不會如此高，且主要問題是低氧血症；本題卻呈現「$PaO_2$ 很高但仍發紺」的血氧不一致現象，最符合血紅素本身遭到氧化，即高鐵血紅素血症。

動脈血氣分析

病人的數值為：

• $pH=7.36$：接近正常，但偏酸側
• $PaCO_2=26.6$ mmHg：偏低，表示呼吸性鹼化
• $HCO_3^-=17.4$ mmol/L：偏低，表示代謝性酸中毒
• $PaO_2=230$ mmHg：在高濃度氧氣下明顯升高

以 Winter 公式判斷代謝性酸中毒的呼吸代償：

$$預期\ PaCO_2=1.5\times HCO_3^-+8\pm2$$ $$=1.5\times17.4+8\pm2$$ $$=34.1\pm2\ {\rm mmHg}$$

實際 $PaCO_2=26.6$ mmHg，低於預期值，表示除代謝性酸中毒外，還合併呼吸性鹼中毒。化學性缺氧可刺激病人過度換氣，形成此種混合型酸鹼異常。

選項分析

(A) Methemoglobinemia

正確。

高鐵血紅素血症會造成血紅素無法正常攜氧，病人出現發紺、心搏過速、呼吸急促、意識障礙，嚴重時昏迷。

其典型檢驗組合為：

• $SpO_2$ 偏低且對氧氣反應差
• $PaO_2$ 正常或升高
• 發紺與肺部氧合數據不相稱

本題考查凝血時間的影響因素，特別是 Prothrombin Time (PT)。PT 是用來評估外在凝血途徑（extrinsic pathway）和共同途徑（common pathway）中凝血因子活性的指標。PT 主要受凝血因子 VII, V, X, II (Prothrombin) 及 fibrinogen 的影響。

(A) A型血友病 (Hemophilia A)：血友病是 X 染色體隱性遺傳疾病，主要影響因子 VIII 的活性，導致內在凝血途徑（intrinsic pathway）異常。PT 主要反映外在途徑，而血友病影響的是內在途徑，因此 PT 通常不會延長，而是 Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) 會延長。
(B) 嚴重肝硬化：肝臟是合成大部分凝血因子（包括因子 VII, V, X, II, IX, XI, XII）的主要場所。

核心觀念

本題考查出血性疾病的分類，重點是區分：

• 血小板數量異常：如血小板減少症。
• 血小板結構或功能異常：血小板數量可正常，但黏附、活化、聚集或顆粒釋放功能異常。
• 凝血因子異常：如第 VIII 因子、第 IX 因子缺乏。
• 血管壁或其他原因造成的出血、血栓疾病。

血小板止血主要包含：

1. 黏附：血小板透過 GPIb 與 von Willebrand factor（VWF）及受損血管內皮下膠原蛋白結合。
2. 活化與釋放：釋放 ADP、血栓烷 A₂等物質。
3. 聚集：血小板 GPIIb/IIIa 與 fibrinogen 結合，使血小板彼此聚集形成初級血小板栓。

其中，Bernard-Soulier syndrome 是典型的血小板黏附功能異常，屬於血小板結構及功能異常疾病。

解題方法

先將各選項依病理機轉分類：

• 主要是凝血因子缺乏者，排除。
• 主要是血小板被消耗或數量下降者，排除。
• 直接涉及血小板膜受體、黏附、聚集或釋放功能缺陷者，為答案。

Bernard-Soulier syndrome 的病因是血小板膜上的 GPIb-IX-V 複合體缺陷，導致血小板無法正常與 VWF 結合，造成血小板黏附障礙。因此選擇 (D)。

選項分析

(A) VWD

VWD 是 von Willebrand disease，主要為 VWF 的量或功能異常。VWF 負責：

• 促進血小板經由 GPIb 黏附於受損血管壁。
• 在血液中穩定第 VIII 凝血因子。

因此 VWD 同時影響初級止血與次級止血，但病變核心是 VWF 異常，並非血小板本身的結構或功能缺陷。本選項錯誤。

(B) Hemophilia

Hemophilia 為血友病，主要是凝血因子缺乏：

• Hemophilia A：第 VIII 因子缺乏。
• Hemophilia B：第 IX 因子缺乏。

其主要影響內在凝血途徑，血小板功能通常正常，屬於凝血因子異常疾病。本選項錯誤。

本題考查不同病毒的傳染媒介。

(A) 西尼羅病毒 (West Nile virus)：主要經由蚊子（尤其是 Culex 屬）傳播，屬於病媒蚊傳播的病毒。
(B) 登革病毒 (dengue virus)：主要經由埃及斑蚊 (Aedes aegypti) 和白線斑蚊 (Aedes albopictus) 等斑蚊傳播，屬於病媒蚊傳播的病毒。
(C) 茲卡病毒 (Zika virus)：主要經由埃及斑蚊 (Aedes aegypti) 傳播，也可通過性行為傳播，蚊子是主要的傳播媒介。

本題考查飢餓狀態下尿液檢查的變化。

當人體長時間（多日）未進食，身體會進入飢餓狀態。此時，身體會分解脂肪來提供能量。脂肪分解的產物是酮體（ketone bodies），包括乙醯乙酸（acetoacetic acid）、β-羥丁酸（β-hydroxybutyrate）和丙酮（acetone）。這些酮體會進入血液，當濃度升高超過腎臟的重吸收能力時，就會從尿液中排出，導致尿液酮體呈陽性反應（ketonuria）。

(A) 尿膽素原 (Urobilinogen)：尿膽素原是膽紅素在腸道內經細菌作用後產生的產物，部分由腎臟排出。正常情況下尿液中含有少量尿膽素原。飢餓本身通常不會直接導致尿膽素原顯著升高，除非有肝臟疾病或溶血性貧血。

核心觀念

本題考查 ABO 血型系統的正向／反向分型與 Rh 血型系統判定。

1. ABO 血型判定

• 正向分型：以病人紅血球檢測其表面抗原。
• 反向分型：以病人血清檢測其所含抗體。

ABO 血型的基本關係如下：

血型	紅血球表面抗原	血清中主要抗體
A 型	A 抗原	anti-B
B 型	B 抗原	anti-A
AB 型	A、B 抗原	無 anti-A、anti-B
O 型	無 A、B 抗原	anti-A、anti-B

2. Rh 血型判定

Rh 系統主要看紅血球是否具有 D 抗原：

• 與 anti-D 抗體凝集：具有 D 抗原，為 Rh 陽性（$Rh+$）。
• 與 anti-D 抗體不凝集：缺乏 D 抗原，為 Rh 陰性（$Rh-$）。

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解題方法

題目提供的是病人血清與標準紅血球的反應，因此先進行 ABO 反向分型。

第一步：判定 ABO 血型

病人血清：

• 與 A 型紅血球形成凝集：表示病人血清含有能與 A 抗原反應的 anti-A 抗體。
• 與 B 型紅血球不形成凝集：表示病人血清沒有能與 B 抗原反應的 anti-B 抗體。

含有 anti-A、但不含 anti-B 的血清，符合 B 型血：

$$\text{B 型紅血球具有 B 抗原，血清含有 anti-A}$$

因此病人的 ABO 血型為 B 型。

第二步：判定 Rh 血型

本題考查腦死亡（Brain Death）的判定標準，特別是腦幹反射的測試。腦死亡的判定需要排除藥物、低溫等可逆性因素，並確認腦幹功能不可逆的喪失。

根據我國腦死判定標準（或國際上常見標準），腦幹反射的測試是關鍵。通常需要評估以下幾項：

1. 意識狀態：無反應。
2. 腦幹反射：
   • 瞳孔對光反射 (Pupillary light reflex)：瞳孔對光無反應。
   • 眼角膜反射 (Corneal reflex)：角膜受刺激無眨眼反應。
   • 前庭動眼反射 (Vestibulo-ocular reflex, VOR)：冷卻試驗（ice water caloric test），頭轉動時眼球無反應。
   • 頭眼反射 (Oculocephalic reflex)：頭轉動時眼球無輻輳或移動反應（僅在排除頸椎損傷時進行）。
   • 作嘔咳嗽反射 (Gag reflex/Cough reflex)：咽部或氣管受刺激無咳嗽反應。

本題考查顏面神經（Facial nerve, Cranial nerve VII）的支配功能。顏面神經是運動神經，支配了頭部和頸部的多條肌肉，包括表情肌。

顏面神經的主要運動功能包括：

• 額肌 (Frontalis muscle)：負責皺額頭、眉毛上提。
• 眼輪匝肌 (Orbicularis oculi muscle)：負責閉眼、眨眼。
• 口輪匝肌 (Orbicularis oris muscle)：負責閉嘴、噘嘴。
• 頰肌 (Buccinator muscle)：協助吹口哨、咀嚼。
• 口角提肌群 (Risorius, Zygomaticus major/minor, Levator labii superioris, etc.)：負責嘴角上提、微笑、外展。
• 頸部肌肉：如頸闊肌（Platysma），負責嘴角下移、皺頸部。

本題考查急性動脈阻塞（Acute Arterial Occlusion）的臨床表現。急性動脈阻塞是指動脈突然發生完全或嚴重的部分阻塞，導致肢體遠端血流急劇減少或中斷。最常見的原因是動脈栓塞（arterial embolism）或動脈血栓形成（arterial thrombosis）。

急性動脈阻塞的典型症狀（常被稱為「5 P's」）包括：

1. Pain (疼痛)：通常是突發的、劇烈的、持續性的疼痛，即使在靜止狀態下也會發生（靜止時疼痛）。
2. Pallor (蒼白)：受影響的肢體遠端因缺血而變得蒼白。
3. Pulselessness (脈搏消失)：遠端的動脈脈搏消失或顯著減弱。
4. Paresthesia (感覺異常/麻木)：由於神經缺血，可能出現刺痛、麻木感。

本題考查急性胰臟炎（Acute Pancreatitis）的常見病因。

急性胰臟炎最常見的兩個病因是：

1. 膽道疾患/結石 (Biliary tract disease/gallstones)：膽結石（gallstones）是最常見的原因，當膽結石掉入總膽管並阻塞胰管開口（Oddi 括約肌）時，會導致胰液逆流或阻塞，引發急性胰臟炎。
2. 飲酒 (Alcohol abuse)：長期大量飲酒是另一個主要病因，尤其是在西方國家。酒精可能直接損傷胰腺細胞，或改變胰液的組成，使其更容易激活胰酶。

其他常見的病因包括：

• 藥物 (Drugs)：某些藥物，如噻嗪類利尿劑、 azathioprine、 valproic acid、類固醇等，可能引起急性胰臟炎。
• 高血脂症 (Hypertriglyceridemia)：特別是當三酸甘油酯濃度超過 1000 mg/dL 時。
• 高血鈣症 (Hypercalcemia)：可能導致胰管鈣化或阻塞。

本題考查急性升主動脈剝離（Stanford Type A aortic dissection）的最佳治療。

Stanford Type A 主動脈剝離是指剝離累及升主動脈（包括主動脈弓或其起始部）。這種情況具有高度的急性和致命性，因為升主動脈的剝離可能導致嚴重的併發症，如：

• 主動脈瓣關閉不全：影響心臟功能。
• 冠狀動脈受累：引起急性心肌梗塞。
• 心包填塞 (Cardiac tamponade)：血液進入心包腔，壓迫心臟，導致血流動力學不穩定。
• 腦或脊髓血流受阻：引起中風或脊髓缺血。
• 大血管分支受累：影響腦、心、腎、腸道等器官的血供。

由於這些高風險的併發症，Stanford Type A 主動脈剝離被認為是外科急症。

治療原則：

• Stanford Type A 主動脈剝離：標準治療是 緊急外科手術。手術的目的是修復或替換受損的升主動脈，並處理可能發生的併發症（如主動脈瓣、冠狀動脈、或主動脈弓分支的受累）。

本題考查 X 光（X-ray）成像的原理及其對不同材質的穿透性。X 光成像的原理是利用不同密度的物質對 X 光的吸收程度不同，密度越高、原子序越高的物質吸收 X 光的能力越強，在 X 光片上顯現為白色（不透 X 光）；密度越低、原子序越低的物質吸收 X 光的能力越弱，在 X 光片上顯現為黑色（透 X 光）。

(A) 骨頭：骨頭主要成分是鈣鹽，密度高，原子序相對較高，對 X 光吸收強，在 X 光片上顯示為白色，非常容易看見。

本題考查頭部外傷（Head Injury）病人的初步處置原則。在急救和初步評估中，遵循 ABCDE 的原則至關重要。

ABCDE 原則：

• A (Airway)：呼吸道暢通。
• B (Breathing)：呼吸功能。
• C (Circulation)：血液循環。
• D (Disability)：神經功能評估（如 GCS 評分）。
• E (Exposure)：檢查全身，移除衣物，預防低溫。

對於頭部外傷病人，由於可能合併頸椎損傷，因此初步處置時，維持呼吸道暢通的同時，必須注意頸椎的穩定。
然而，最優先的步驟是確保病人能夠呼吸。如果呼吸道不暢通，病人會迅速缺氧，即使沒有頸椎損傷，也可能危及生命。

本題考查急性闌尾炎（Acute Appendicitis）的臨床表現、診斷和治療。

(A) 疼痛的轉移：這是急性闌尾炎的典型症狀。闌尾炎早期，炎症刺激腹膜的臟層，疼痛通常定位不明確，感覺在腹部中央或肚臍周圍（visceral pain）。隨著炎症進展，刺激到腹膜的壁層，疼痛會轉移到右下腹（parietal pain），通常在右下腹的墨菲氏點（McBurney's point）最明顯。
(B) 早期易見噁心嘔吐,腹瀉及發燒：噁心、嘔吐是闌尾炎常見的早期症狀，通常在疼痛出現後不久發生。發燒也是常見的。腹瀉相對較少見，但有時也可能出現，尤其是在闌尾位置靠近直腸時。
(C) 診斷最主要是依據病史及理學檢查(觸診)及血液檢查：這是正確的。典型的臨床表現（疼痛轉移、噁心嘔吐、發燒、右下腹壓痛、反跳痛、肌肉緊張等）是診斷的基礎。血液檢查（如白血球計數升高）也有助於支持診斷。影像學檢查（如超音波、CT scan）在診斷不明確時有輔助作用。

本題考查外傷休克（Traumatic Shock）的臨床表現和評估。休克是指組織灌流不足，導致細胞功能障礙和器官損害。外傷休克通常是出血性休克。

休克的早期表現是代償性的生理反應，目的是維持重要器官（如腦、心）的灌流。
評估休克需要綜合考慮多個指標。

選項分析：
(A) 血壓為95/65 mmHg：這是收縮壓低於正常值（通常<90-100 mmHg）的表現，可能提示休克。然而，在休克早期，身體的代償機制（如血管收縮）可以維持血壓在一定程度上正常。因此，血壓正常或僅略低，並不排除休克。反之，血壓突然下降是休克加重的表現。
(B) 心跳為105下/min：這是心動過速（tachycardia），是休克時身體為了代償血容量不足、維持心輸出量而產生的反應。心動過速是休克早期和常見的表現。
(C) 體溫35度：這是低體溫（hypothermia），在外傷患者中可能發生，尤其是在失血、休克或環境暴露時，但它本身不是休克的直接指標，而是休克可能導致的後果或伴隨情況。
(D) 放置導尿管後的二十分鐘都無尿流：尿量是評估組織灌流的重要指標。正常情況下，成人每小時尿量應至少為 0.5 mL/kg。

本題考查肢體擠壓傷（Crush Injury）後急性動脈阻塞的處理。病人被車子壓住雙下腿 2 小時，出現腫脹、冰冷、無感覺、無法移動，股動脈以下脈搏摸不著，生命徵象穩定。這高度提示了嚴重的肢體缺血，很可能是由於創傷直接導致動脈損傷或因腫脹導致的腔室症候群（Compartment Syndrome）壓迫動脈。

診斷：

• 急性動脈阻塞：股動脈以下的脈搏消失，表示血流供應嚴重不足。
• 擠壓傷：長時間被重物壓迫，可能造成肌肉和神經的嚴重損傷，以及腫脹。
• 潛在的腔室症候群：腫脹、冰冷、無感覺、無法移動，是腔室症候群的典型表現，會壓迫血管和神經。

治療目標：盡快恢復肢體血流，防止組織壞死。

選項分析：
(A) 骨頭牽引：骨骼牽引通常用於骨折的固定或復位，對解除急性動脈阻塞或腔室症候群無直接幫助，甚至可能加劇損傷。
(B) 給與抗凝固劑：抗凝固劑（如 heparin）有助於預防血栓形成或阻止血栓擴大，對於動脈栓塞或血栓形成是重要的輔助治療。如果阻塞是由於動脈內血栓形成或血栓栓塞引起，抗凝治療是必要的。
(C) 給與溶血栓劑：溶血栓劑（thrombolytics，如 alteplase, streptokinase）可以直接溶解血栓，是治療急性動脈血栓形成或栓塞的重要手段，特別是在無法立即進行手術取栓時。如果阻塞是由於動脈內血栓形成，溶栓治療有助於恢復血流。

本題考查安全帶（seatbelt）損傷，特別是腹部繫帶（lap belt）造成的內臟損傷。安全帶在發生碰撞時能有效保護乘員，但若使用不當（如僅使用腹部繫帶，或繫帶位置過高），在劇烈減速時，腹部的繫帶可能會對腹腔內臟器造成嚴重的擠壓和衝擊損傷。

腹部繫帶損傷的特點是，由於繫帶對腹壁的壓力集中，可能導致腹腔內臟器受到剪切力、擠壓或穿通傷。

常見的腹部繫帶損傷包括：

• 腸系膜撕裂傷 (Mesenteric laceration/tear)：繫帶直接作用於腹部，可能導致腸系膜被撕裂，引起出血和腸缺血。
• 腸道損傷 (Bowel injury)：
  • 小腸損傷：十二指腸（特別是十二指腸的第三、四段，位於後腹腔）、空腸、迴腸都可能受損。
  • 大腸損傷：結腸（尤其是乙狀結腸和降結腸，部分位於後腹腔）也可能受損，包括穿孔、破裂。
• 胃損傷 (Stomach injury)：雖然不如腸道常見，但胃也可能受損。

本題考查肩難產（Shoulder Dystocia）的相關知識。肩難產是指在胎兒頭部娩出後，胎兒的前肩卡在母體恥骨聯合後方或骶岬前方，導致胎兒身體無法順利娩出。這是一種產科急症。

(A) 母體常會出現因子宮乏力或產道裂傷造成的產後大出血：肩難產本身會增加產道裂傷的風險，尤其是陰道、會陰部、子宮頸的撕裂。同時，在處理肩難產的過程中，可能需要進行會陰切開術，這也可能增加出血。肩難產後，由於子宮過度伸展或產道損傷，確實可能增加產後出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）的風險，包括子宮乏力（uterine atony）和產道裂傷。
(B) 胎兒體重的增加會提高肩難產的發生率：這是正確的。

本題考查胎位（Fetal presentation）與陰道生產的適應性。

胎位是指胎兒在子宮內的體位，最常見的是頭先露（cephalic presentation），即胎頭朝下。如果胎頭不是朝下，則稱為異常胎位。

(A) Transverse lie (橫位胎位)：胎兒的長軸與母體長軸垂直，胎兒橫臥在子宮內。橫位胎位絕對不適合陰道生產，必須行剖腹產。
(B) Footling breech (足位臀位)：臀位的一種，指胎兒的一側或雙側足部先露。這種胎位雖然是臀位，但因為有足部先露，可能增加胎兒頭部娩出時的難度，尤其是如果臀部娩出後，胎兒的腳部（或腿部）沒有及時娩出，可能導致臍帶脫垂或胎兒頭部娩出困難。足位臀位在某些情況下可以嘗試陰道生產，但風險較高，且需經驗豐富的醫護人員。
(C) Complete breech (完全臀位)：指胎兒的臀部先露，雙腿彎曲，足部靠近臀部。

本題考查卵巢過度刺激症候群（Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS）的臨床表現。OHSS 是接受促排卵藥物（如 hCG）治療的女性，卵巢過度反應而引起的併發症。

OHSS 的主要特徵是卵巢體積增大，並伴隨體液從血管轉移到第三空間（如腹腔、胸腔）。

OHSS 的症狀和體徵包括：

• 腹脹、腹痛：由於卵巢腫大和腹水積聚。
• 體重增加：由於體液滯留。
• 噁心、嘔吐：常見。
• 腹瀉：也可能出現。
• 尿量減少 (Oliguria)：由於有效循環血量減少，腎臟灌流不足。
• 呼吸困難 (Dyspnea)：可能由腹水壓迫橫膈膜引起，或胸腔積液。

本題考查妊娠晚期突發性腹痛、陰道出血、腹部僵直、胎心異常等症狀的鑑別診斷。

(A) 陰道裂傷：陰道裂傷通常是分娩過程中的產傷，雖然可能引起陰道出血，但通常不會引起突發性劇烈腹痛、腹部僵直或胎心下降。
(B) 前置胎盤 (Placenta previa)：前置胎盤是指胎盤部分或全部覆蓋宮頸內口。其典型症狀是懷孕晚期無痛性陰道出血。雖然可能引起出血，但腹部通常不痛，也不會出現腹部僵直。
(C) 子癇症 (Eclampsia)：子癇症是妊娠高血壓疾病（子癇前症）的最嚴重階段，表現為孕婦出現抽搐。雖然可能伴有腹痛、出血等症狀，但其核心是抽搐。本例病人意識清醒，且腹部僵直、胎心下降是更突出的表現。
(D) 胎盤早期剝離 (Placental abruption)：胎盤早期剝離是指在胎兒娩出前，胎盤部分或全部從子宮壁剝離。其典型症狀包括：
* 突發性劇烈腹痛：通常是持續性的，且比產兆的宮縮痛更嚴重。
* 陰道出血：出血量可能多，也可能少（隱匿性剝離），血液可能是暗紅色。

本題考查產後大出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）的常見原因。產後大出血是指產後24小時內出血量超過500毫升（陰道生產）或1000毫升（剖腹產）。

產後大出血的「4 T」原則是診斷和處理的關鍵：

1. Tone (子宮收縮不良)：這是最常見的原因，佔 PPH 的 70-80%。胎盤娩出後，子宮肌肉需要收縮來關閉剝離處的血管。如果子宮收縮不良，出血就會持續。
2. Tissue (胎盤組織殘留)：胎盤或胎膜有殘留在子宮內，阻礙子宮收縮。
3. Trauma (產道損傷)：陰道、子宮頸、子宮體的裂傷，或子宮內翻、子宮破裂等。
4. Thrombin (凝血功能障礙)：如 DIC（瀰散性血管內凝血）、產婦本身有凝血功能障礙等。

選項分析：
(A) 陰道裂傷 (Lacerations)：屬於產道損傷 (Trauma)，是 PPH 的常見原因。
(B) 子宮收縮不良 (Uterine atony)：是 PPH 最常見的原因 (Tone)。
(C) 植入性胎盤 (Placenta accreta)：植入性胎盤是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，導致胎盤無法正常娩出，通常需要手術切除子宮。雖然胎盤娩出困難會導致大出血，但植入性胎盤通常在胎盤娩出過程中或胎盤娩出後出現問題，而不是在產後24小時內「常見」的原因。更精確地說，胎盤娩出困難（由於植入性胎盤）會導致胎盤殘留（Tissue），進而引起大出血。但「植入性胎盤」本身作為一個診斷，其出血問題更常見於胎盤娩出的階段。然而，如果胎盤部分殘留，也會導致產後出血。
(D) 感染 (Infection)：產後感染（如產褥熱）本身不是產後大出血的直接原因。

本題考查兒童虐待發生的場所。兒童虐待是指對兒童身體、性、情感上的傷害或疏忽。

根據相關研究和統計數據，兒童虐待最常發生的場所是 家裡。虐待兒童的施加者通常是兒童的家庭成員，包括父母、繼父母、祖父母、兄弟姐妹或其他同住的親屬。

本題考查兒童虐待中，瘀青（bruise）的部位與虐待類型的關聯性。兒童虐待的瘀青，特別是那些不尋常或與兒童年齡、活動程度不相符的瘀青，是高度懷疑虐待的重要指標。

一般來說，兒童在日常活動中，容易在骨骼突出處（如額頭、膝蓋、脛骨、手肘、前臂）或跌倒時造成瘀青。

以下部位的瘀青應高度懷疑兒童虐待：

• 耳朵、頸部：這些部位的瘀青通常與毆打或拉扯有關，不常見於意外跌倒。
• 臉部、眼眶周圍：這些部位的瘀青可能與毆打有關。
• 軀幹（胸部、腹部、背部）：這些部位的瘀青，尤其是大面積或有特定形狀（如手印、鞋印、鞭痕）的瘀青，高度懷疑虐待。

本題考查酒精（Ethanol）在消化道的吸收部位。

酒精的吸收主要發生在胃和小腸。

• 胃 (Stomach)：約有 20% 的酒精在胃部吸收，吸收速度相對較慢。
• 小腸 (Small intestine)：大部分（約 80%）的酒精在小腸吸收，吸收速度快。
  • 十二指腸 (Duodenum)：小腸的第一部分，是酒精吸收的重要部位。
  • 空腸 (Jejunum)：小腸的第二部分，酒精吸收的部位。
  • 迴腸 (Ileum)：小腸的第三部分，酒精吸收的部位。

酒精的吸收效率與食物的攝入量有關。空腹時，酒精吸收更快。
酒精在消化道各部位的吸收率：胃（20%）> 小腸（80%）。
在小腸內，十二指腸和空腸的吸收率最高。

本題考查汽車車禍（Motor Vehicle Accident, MVA）最常見的死亡原因。

根據交通事故的統計數據和流行病學研究，頭部傷害（Head Injury）是汽車車禍中最常見的致死原因。嚴重的頭部外傷，如顱腦損傷、腦出血、腦挫傷等，往往是導致死亡的直接原因。

選項分析：
(A) 多重外傷合併休克：雖然休克是嚴重外傷的常見併發症，並可能導致死亡，但其根本原因通常是嚴重的出血或創傷。頭部傷害本身就可以引起致命性的休克。

本題考查血中酒精濃度（Blood Alcohol Concentration, BAC）與認知功能、運動協調和感覺知覺的影響。BAC 通常以 mg% 或 g/L 表示，1 mg% = 0.01 g/L。

不同 BAC 水平的影響：

• BAC 20-30 mg% (0.02-0.03 g/dL)：輕微影響，可能出現輕度放鬆，判斷力略有下降。
• BAC 30-50 mg% (0.03-0.05 g/dL)：明顯影響。
  • 30 mg%: 判斷力、精細運動協調和反應時間開始受到影響。
  • 40 mg%: 認知功能（如判斷、記憶）和運動協調開始明顯受損。感覺知覺（如視覺、聽覺）也可能受到影響。
• BAC 50-80 mg% (0.05-0.08 g/dL)：
  • 50 mg%: 運動協調和反應時間顯著受損，判斷力下降，平衡感變差。
  • 60 mg%: 影響更明顯，可能出現言語不清、步態不穩。

題目問的是「會損害認知功能,運動協調和感覺知覺功能」。
一般而言，當 BAC 達到 40 mg% 左右時，這些功能就開始明顯受到損害。
在很多國家，酒駕的法定標準 BAC 是 50 mg% 或 80 mg%（0.05 g/dL 或 0.08 g/dL）。低於這個標準，但達到 30-50 mg% 時，已經會影響駕駛能力。

如果題目問的是「開始損害」或「明顯損害」，那麼 30-40 mg% 是一個關鍵範圍。
如果選項是 20, 30, 40, 50, 60 mg%。

• 20 mg%：影響較小。

本題考查闌尾炎術後（Appendectomy）最常見的併發症。

闌尾炎手術的併發症取決於術前闌尾炎的嚴重程度（例如是否穿孔、是否引起腹膜炎）以及手術的類型（開放式或腹腔鏡）。

常見的闌尾炎術後併發症包括：

• 感染：
  • 傷口感染 (Wound infection)：包括表皮感染、深部傷口感染。
  • 腹腔內感染 (Intra-abdominal abscess)：膿腫形成在腹腔內，尤其是在闌尾床周圍或盆腔。這是最常見的嚴重併發症之一，尤其是在術前闌尾炎已穿孔的情況下。
• 腸阻塞 (Ileus/Bowel obstruction)：術後腸道麻痺（ileus）是常見的暫時性現象，但完全性腸阻塞（bowel obstruction）是可能的併發症，尤其是在術後發生粘連（adhesions）時。

本題考查腔室症候群（Compartment Syndrome）的診斷標準，特別是腔室內壓力（Intracompartmental pressure）的閾值。

腔室症候群是指由於肢體骨折、擠壓傷、燒傷、長時間受壓、或血管再灌注後等原因，導致肌肉腔室內的壓力升高，超過了微血管的灌注壓，進而影響血液供應，導致組織缺氧、壞死。

診斷腔室症候群主要依賴臨床表現（疼痛、蒼白、脈搏減弱、麻木、運動障礙），但當臨床表現不明確時，需要測量腔室內壓力。

腔室內壓力的診斷標準：

• 絕對壓力值：當腔室內壓力絕對值達到 30 mmHg 或更高時，通常認為存在腔室症候群。

本題考查車禍撞擊時，駕駛人最常受傷的部位。這與第 36 題（車禍最常見的死亡原因）類似，但這裡問的是「最常受傷部位」，不一定是致死原因。

在車禍中，駕駛人容易受到多部位的傷害，但根據統計數據和力學分析：

• 頭部 (Head)：由於撞擊、安全氣囊彈出、或與車內結構碰撞，頭部是極易受傷的部位。
• 胸部 (Chest)：方向盤、安全帶、或與儀表板的撞擊，常導致胸部傷害，如肋骨骨折、氣胸、心臟鈍挫傷。
• 下肢 (Lower extremities)：由於撞擊儀表板、腳踏板等，下肢（膝蓋、脛骨、腓骨、腳踝）常發生骨折、脫位或軟組織損傷。
• 上肢 (Upper extremities)：通常用於保護頭部或抵擋撞擊，也可能受傷。
• 腹部 (Abdomen)：腹部也可能因安全帶、方向盤或直接撞擊而受傷。

本題考查一氧化碳中毒（Carbon Monoxide Poisoning）的症狀與血中一氧化碳血紅素（Carboxyhemoglobin, COHb）濃度的關係。

一氧化碳（CO）是一種無色無味的氣體，與血紅蛋白（Hb）的結合能力約為氧氣（O2）的 200-250 倍，形成 COHb。COHb 無法攜帶氧氣，且會使剩餘的 Hb 發生左移（增加對氧氣的親和力），導致組織無法有效釋放氧氣，造成組織缺氧。

COHb 濃度與症狀的關係：

• < 10%：通常無症狀，或僅有輕微頭痛。
• 10-20%：頭痛、噁心、嘔吐、頭暈、視力模糊、疲勞。
• 20-40%：頭痛加劇，判斷力下降，步態不穩，心跳加快。

本題考查低體溫（Hypothermia）的定義。低體溫是指人體核心體溫顯著下降到危險水平。

低體溫的定義通常是：

• 核心體溫低於 35°C (95°F)。

根據體溫下降的程度，低體溫可以分為：

• 輕度低體溫 (Mild hypothermia)：核心體溫 32-35°C (90-95°F)。
• 中度低體溫 (Moderate hypothermia)：核心體溫 28-32°C (82-90°F)。

本題考查創傷（Trauma）後的「死亡三聯徵」（Triad of Death）或稱為「致命三聯徵」，這是指在嚴重創傷後，可能導致死亡的幾個關鍵病理生理過程，它們之間相互影響，形成惡性循環。

致命三聯徵包括：

1. 低體溫 (Hypothermia)：嚴重創傷，特別是出血性休克，會導致體溫下降。低體溫會影響凝血功能（抑制酶活性），並可能導致心律不整。
2. 酸血症 (Acidosis)：休克導致組織灌流不足，無氧代謝增加，產生乳酸，引起代謝性酸中毒。酸血症會影響酶的活性，包括凝血酶的活性，並可能導致心肌收縮力下降。

本題考查成年人心臟腫瘤的類型。心臟腫瘤可分為原發性（originating from heart tissue）和轉移性（metastatic，originating from other organs）。原發性心臟腫瘤相對罕見，其中多數為良性。

在成年人中最常見的原發性心臟腫瘤是 心房黏液瘤 (Atrial myxoma)。

• 心房黏液瘤 (Atrial myxoma)：佔所有原發性心臟腫瘤的 50% 左右，絕大多數發生在左心房。它們通常是良性的，但可能引起栓塞、阻塞性症狀或全身性症狀。
• 脂肪瘤 (Lipoma)：也屬於良性腫瘤，但相對少見。

本題考查慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）的治療原則，特別是減緩肺功能惡化的方法。

COPD 的特點是持續存在的氣流受限，通常是由於吸入有害顆粒或氣體（最常見是吸煙）引起的。肺功能惡化是 COPD 的一個重要特徵。

減緩 COPD 肺功能惡化的關鍵策略包括：

1. 戒菸 (Smoking cessation)：這是目前唯一被證實能顯著減緩 COPD 肺功能惡化的措施。吸煙是 COPD 的主要病因，戒菸可以減緩氣道炎症和破壞的進程。
2. 藥物治療：藥物治療主要用於緩解症狀、減少急性加重的頻率，但對於減緩肺功能惡化，其作用不如戒菸明確。
   • 吸入式支氣管擴張劑：如長效乙二型受體促效劑（LABA）和長效抗膽鹼劑（LAMA），可以改善氣流，減輕症狀。
   • 吸入式類固醇 (Inhaled corticosteroids, ICS)：對於有反覆急性加重史的 COPD 患者，ICS 可以減少急性加重的頻率，但其對減緩肺功能惡化的效果不如戒菸。
   • 口服類固醇 (Oral corticosteroids)：通常僅用於治療急性加重，長期使用有明顯副作用，不適用於減緩肺功能惡化。

本題考查空氣污染物與血紅素的結合能力。

空氣污染物中，一氧化碳（Carbon Monoxide, CO）對人體健康危害極大，其主要機制是與血紅蛋白（Hemoglobin, Hb）結合，形成碳氧血紅蛋白（Carboxyhemoglobin, COHb）。CO 對 Hb 的親和力約為氧氣（O2）的 200-250 倍，這意味著即使在低濃度的 CO 環境下，CO 也會優先與 Hb 結合，取代氧氣，導致組織缺氧。

選項分析：
(A) 一氧化碳 (Carbon monoxide)：如上所述，CO 與 Hb 的結合能力極強，是主要的致病機制。

本題考查自發性蜘蛛網膜下腔出血（Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage, SAH）最常見的原因。

蜘蛛網膜下腔出血是指血管破裂，血液進入覆蓋大腦的蜘蛛網膜下腔。
自發性 SAH 的原因可分為兩大類：

1. 血管異常破裂：
   • 動脈瘤破裂 (Ruptured cerebral aneurysm)：這是最常見的原因，約佔自發性 SAH 的 80-85%。腦動脈瘤是血管壁的局部膨出，當其破裂時，會導致大量出血進入蜘蛛網膜下腔。
   • 動靜脈畸型 (Arteriovenous Malformation, AVM)：AVM 是腦血管發育異常，動脈直接連接靜脈，缺乏毛細血管網。AVM 破裂也是 SAH 的原因之一，但比動脈瘤破裂少見。
2. 其他原因：
   • 凝血機轉病變 (Coagulopathy)：如血友病、抗凝劑治療等，可能導致出血風險增加。

核心觀念

急性蜘蛛網膜下腔出血（SAH）的第一個診斷目標，是確認是否有急性出血；此時首選無顯影劑腦部電腦斷層。CT 上可見腦溝、基底池或腦室內的急性血液高密度影。CT 血管攝影（CTA）則主要用來尋找出血來源，例如腦動脈瘤。兩者回答的問題不同：腦部 CT 確認出血，血管攝影評估動脈瘤。美國心臟協會／美國中風協會指引

解題方法

題目強調急性期，並詢問快速且確定診斷的檢查，應先想到能迅速顯示顱內急性出血的無顯影劑腦部 CT。若 CT 顯示 SAH，後續再以 CTA 等血管影像尋找動脈瘤；若臨床高度懷疑 SAH 而 CT 陰性，是否進一步腰椎穿刺，須依發病至檢查時間及臨床情況判斷。美國急診醫師學會臨床政策

選項分析

本題考查糖尿病足部潰瘍伴全身感染症狀（發冷發熱）的處理原則。

病人情況：

• 糖尿病病患
• 足部潰瘍
• 全身發冷發熱（提示全身性感染，如敗血症）

處理原則：

1. 控制感染：這是首要任務。需要廣譜抗生素治療，並根據細菌培養和藥敏結果調整。
2. 改善組織灌流：糖尿病患者常有周邊血管病變，足部潰瘍可能因血供不足而難以癒合。
3. 處理原發病灶：潰瘍處的感染組織（壞死組織、膿液）是感染源，需要及時清除。
4. 控制血糖：高血糖會影響免疫功能和傷口癒合。

選項分析：
(A) 待血糖穩定後再施行清創手術：血糖穩定很重要，但如果感染嚴重，清創手術不能延遲。
(B) 待病患不再發冷發熱後再施行清創手術：發冷發熱提示全身感染，此時清創手術是清除感染源的關鍵步驟，不應等到感染完全控制後再進行。

核心觀念

梅毒血清學檢查分為兩大類：

1. 非梅毒螺旋體試驗（nontreponemal tests）
   代表為 VDRL、RPR。檢測患者對心磷脂等抗原產生的非特異性抗體，容易出現偽陽性，但抗體效價通常會隨治療有效而下降，因此可用於：

   • 梅毒初步篩檢
   • 評估疾病活動度
   • 追蹤治療反應

2. 梅毒螺旋體特異性試驗（treponemal tests）
   代表為 TPHA、TPPA、FTA-ABS。檢測針對 Treponema pallidum 的特異性抗體，主要用於確認感染，但治療後常長期甚至終身維持陽性，不能單獨用來判斷治療是否成功。

解題方法

本題可用「檢查用途」判斷：

• VDRL：可篩檢，也可追蹤治療效果。
• TPHA：用於確認梅毒感染，但數值不適合評估治療反應。

因此逐一檢視各選項即可判定答案。

選項分析

(A) TPHA, Treponema pallidum haemagglutination 為梅毒之確認檢查

正確。TPHA 是梅毒螺旋體特異性血清學檢查，具有高度特異性，常用於確認篩檢結果。