114 年 國立臺灣大學法醫學科暨法醫學研究所碩士班甲組《內外科學》

此題考驗對兒童虐待發生地點的認識。兒童虐待最常見的發生場所是家中。

此題考驗酒精在消化道的吸收部位。酒精的吸收主要發生在胃和十二指腸，但十二指腸是吸收酒精最主要的部位。

此題考驗汽車車禍最常見的死亡原因。汽車車禍是創傷的常見原因，其死亡原因與創傷的嚴重程度及部位有關。

此題考驗闌尾炎（闌尾切除術）術後常見的併發症。闌尾炎手術後，雖然大多數患者恢復良好，但仍可能出現併發症。

此題考驗腔室症候群（Compartment Syndrome）的診斷標準，特別是腔室壓力閾值。腔室症候群是一種急症，當肢體內的筋膜腔壓力升高，影響血液循環和組織灌流，可能導致永久性組織損傷。

腔室症候群的診斷依賴臨床表現和腔室壓力測量。一般認為，當腔室壓力超過 $30$ mmHg 時，就容易發生腔室症候群。

此題考驗闌尾炎最典型的臨床症狀。闌尾炎是外科常見急症，其診斷主要依賴臨床表現。

此題考驗人體代償出血的能力，以及血容量流失多少會導致血壓下降。人體有相當強的代償機制來維持循環穩定。

此題考驗腹部鈍傷（blunt abdominal trauma）最常見的內臟損傷部位。腹部鈍傷可能導致多種器官損傷。

此題考驗在進行腹部手術前，對急性腹痛病人的例行準備措施。手術前的準備目的是確保病人安全並為手術創造良好條件。

手術前例行準備包括：
(A) 禁食（NPO, nothing per oral）：防止術中吸入性肺炎。
(C) 放置導尿管（urinary catheter）：監測尿量，維持膀胱排空。

此題考驗慢性腎臟病（CKD）患者使用某些藥物時，可能導致腎功能急性惡化（Acute Kidney Injury, AKI）。

慢性腎臟病患者的腎臟儲備功能較差，對藥物影響更為敏感。
(A) Acetaminophen (乙醯胺酚，撲熱息痛) 在治療劑量下對腎臟相對安全，但過量可能引起腎毒性。
(B) Losartan (氯沙坦) 是一種血管張力素受體阻斷劑 (ARB)。ARB 和血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEI) 類藥物，透過抑制腎絲球入球小動脈收縮，降低腎絲球內壓力，這對保護慢性腎臟病患者的腎功能是有益的。然而，在某些情況下（如雙側腎動脈狹窄、嚴重脫水），它們可能導致腎功能急性下降。
(C) Nifedipine (硝苯地平) 是一種鈣離子通道阻斷劑，常用於治療高血壓，對腎臟一般是安全的。
(D) Propranolol (普萘洛爾) 是一種非選擇性 β-阻斷劑，用於治療高血壓、心絞痛等，對腎臟一般是安全的。

此題考驗對上消化道出血（UGIB）病因、臨床表現及治療的理解。

(A) 門脈高壓（portal hypertension）是造成食道靜脈瘤（esophageal varices）出血的常見原因，而食道靜脈瘤是 UGIB 的重要病因。此敘述正確。
(B) 雖然有些 UGIB 病因（如消化性潰瘍）會引起腹痛，但並非所有 UGIB 病人都會「常有嚴重腹痛」。例如，食道靜脈瘤破裂出血、十二指腸潰瘍出血，或一些較表淺的黏膜病變，可能以血便、嘔血或貧血為主要表現，不一定伴隨嚴重腹痛。此敘述可能不正確。
(C) 劇烈嘔吐（如 Mallory-Weiss syndrome）可能造成食道黏膜撕裂傷，引起出血。此敘述正確。

此題考驗對 Acetaminophen (對乙醯氨基酚，普拿疼) 中毒的認識。Acetaminophen 中毒是一種常見的藥物中毒，主要影響肝臟。

(A) Acetaminophen 過量中毒後，肝臟損傷通常在攝入後 $24-72$ 小時開始顯現，而不是「24小時以後才會產生」。中毒早期可能沒有明顯症狀，但毒性已經在發展。因此，這個說法不完全準確，但肝臟損傷確實需要時間發展。
(B) Acetaminophen 中毒主要影響肝臟，很少引起視神經傷害。

此題考驗毛地黃（Digitalis）中毒的臨床表現。毛地黃類藥物（如 Digoxin）用於治療心臟衰竭和心房顫動，但其治療窗狹窄，容易中毒。

毛地黃中毒的常見表現包括：

• 胃腸道症狀： 噁心、嘔吐、食慾不振、腹瀉。
• 心臟症狀： 各種心律不整，包括心室頻脈（ventricular tachycardia）、心室早縮（PVCs）、房室阻斷（AV block，包括完全房室阻斷）、心房顫動（atrial fibrillation）的加速心室反應等。

此題考驗對心因性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）的理解。SCD 是指非創傷性、非預期的死亡，發生於已知或不知患有心臟疾病者，通常在症狀出現後一小時內。

(A) 雖然冠狀動脈疾病（CAD）是 SCD 最常見的原因，但並非所有 SCD 都是由 CAD 引起。其他原因包括心肌病變、心律不整的遺傳性疾病、瓣膜疾病、心臟結構異常等。此敘述不正確。
(B) SCD 最常見的心律是心室顫動（Ventricular Fibrillation, VF）或無脈性心室頻脈（Pulseless Ventricular Tachycardia, VT）。Asystole（心電圖呈直線）雖然也是一種心跳停止的模式，但其佔 SCD 的比例不如 VF/VT 高。此敘述不正確。
(C) 在許多情況下，SCD 可能是由於潛在的心臟疾病引起，但有時也可能發生在結構上看似正常的心臟（如某些遺傳性心律不整）。

此題考驗對主動脈剝離（Aortic Dissection）的認識。主動脈剝離是一種危及生命的情況，是主動脈內膜撕裂，血液進入主動脈壁層，造成內膜與中膜分離。

(A) 胸痛是主動脈剝離最常見的症狀，通常是劇烈、撕裂樣的疼痛，可能放射到背部。但少數情況下，疼痛可能不明顯或以其他症狀為主。所以「一定」會有胸痛的說法可能過於絕對。
(B) 昏厥（syncope）是常見的表現之一，可能由於血壓驟降、心包填塞（tamponade）或影響頸動脈供血引起。此敘述正確。
(C) Type A 主動脈剝離（影響升主動脈）可能侵犯冠狀動脈開口，導致急性心肌梗塞。

此題考驗對心電圖判讀及急救措施的選擇。題目提到「病人突然失去意識，心電圖如下」，雖然圖片未顯示，但根據選項，我們可以推斷心電圖可能是某種需要緊急處理的心律不整。

分析選項：
(A) 給予心臟按壓 (CPR)：如果病人失去意識且沒有脈搏（休克），CPR 是標準急救措施，無論是何種心律不整。
(B) 給予靜脈注射 Epinephrine 1 mg：Epinephrine (Adrenaline) 是治療心室顫動 (VF) 和無脈性心室頻脈 (Pulseless VT) 的常用藥物，也是 Asystole 的藥物。
(C) 給予靜脈注射 Adenosine 6 mg：Adenosine (腺苷) 主要用於治療規則的、窄的 QRS 波群的心室上心搏過速 (Supraventricular Tachycardia, SVT)，如 AVNRT 或 AVRT。它會暫時阻斷房室結傳導，使心跳減慢。
(D) 給予氣管插管：插管的目的是確保呼吸道暢通，提供有效通氣，這在急救中很重要，但如果心律不整是主要問題，可能不是最優先處理。
(E) 雙向電擊 200J：電擊是治療 VF 和 Pulseless VT 的關鍵措施。

如果病人突然失去意識，最可能的心律不整是 VF 或 Pulseless VT，這兩種情況都需要立即進行 CPR 和電擊。
如果心電圖顯示的是 Asystole (心室停搏，即直線)，則應進行 CPR 並給予 Epinephrine，但 不能 電擊。
如果心電圖顯示的是 VF 或 Pulseless VT，則應立即進行 CPR 和電擊，並給予 Epinephrine。
如果心電圖顯示的是 SVT (有脈搏)，則可以使用 Adenosine。但題目說病人「失去意識」，這通常意味著沒有脈搏，因此 SVT 的可能性較低，或者即使是 SVT，也可能已經惡化為無脈性。

題目問「何者最不適當」。
若心電圖是 VF 或 Pulseless VT，則 (A), (B), (D), (E) 都是適當的處理。Adenosine (C) 則不適用於 VF/VT。
若心電圖是 Asystole，則 (A), (B), (D) 是適當的。電擊 (E) 是不適當的。

核心觀念

本題考「死亡診斷書的死亡原因因果鏈」以及「根本死因（underlying cause of death）」的判定。

死亡原因應依時間與病因關係排列：

• 甲欄：直接死因——最後直接導致死亡的疾病或病理狀態。
• 乙欄：中間死因——造成甲欄疾病的疾病。
• 丙欄：根本死因——引發整條死亡因果鏈的最初疾病或傷害。

本題的因果鏈為：

因此：

• 甲：呼吸衰竭
• 乙：肺炎
• 丙：腦中風

衛生主管機關進行死因統計時，通常以死亡因果鏈中最下方、最初引起死亡的一項作為根本死因，故歸類為腦中風，而非僅歸類為肺炎或糖尿病。

解題方法

病人因肺部浸潤、發燒、咳嗽及有痰，診斷為肺炎；肺炎治療無效後造成嚴重呼吸困難與低血氧，進一步發生呼吸衰竭，最後心跳及呼吸停止。

多年前中風造成長期臥床、無法自行進食，必須鼻胃管灌食，代表其吞嚥與呼吸道保護功能受損，容易發生吸入性肺炎。依題目設定，腦中風是肺炎及後續死亡的最初病因。

家屬拒絕插管及人工呼吸器，只是影響治療選擇，並不會改變原本的疾病因果鏈，也不表示人工呼吸器撤除或拒絕治療就是死亡原因。

選項分析

(A) 正確。

「甲：呼吸衰竭、乙：肺炎、丙：腦中風」符合死亡原因由直接死因往根本死因排列的原則：

核心觀念

本題考查高品質心肺復甦術（high-quality CPR）中，胸外按壓的品質要求與常見錯誤。成人 CPR 的重要按壓原則包括：

• 按壓速率：每分鐘 $100$～$120$ 次。
• 按壓深度：成人約 $5$～$6$ 公分。
• 每次按壓後允許胸腔完全回彈。
• 儘量減少胸外按壓中斷時間，尤其避免因插管或其他處置而長時間停止按壓。
• 避免過度換氣；換氣本身屬於通氣處置，不是胸外按壓品質項目。

因此，本題要找的是「不屬於心臟按壓常見缺點」的選項。

解題方法

逐一判斷各選項是否直接描述胸外按壓的品質缺失：

1. 按壓速率是否適當？
2. 按壓深度是否足夠？
3. 胸腔是否完全回彈？
4. 按壓是否因處置而中斷過久？
5. 選項是否其實是在描述換氣，而非胸外按壓？

前四項均屬於胸外按壓品質或按壓中斷的問題；「換氣速率不足」則是通氣問題，不是心臟按壓本身的缺點。

選項分析

(A) 壓胸速率太慢

錯誤。成人胸外按壓建議速率為每分鐘 $100$～$120$ 次。速率太慢會降低每分鐘有效按壓次數，使冠狀動脈灌流與腦部灌流不足，屬於常見的按壓缺點。

(B) 換氣速率不足

正確答案。此選項描述的是人工換氣的問題，而非胸外按壓的問題。

此題考驗對休克（Shock）不同類型的理解，特別是其病因、臨床表現和治療原則。休克是指全身血液灌流不足，導致組織缺氧。

(A) 血壓是判斷休克的重要指標之一，但不是唯一或最重要的因素。休克早期，身體會通過代償機制（如心率加快、血管收縮）維持血壓，此時血壓可能正常或僅略有下降。更重要的判斷依據是組織灌流不足的表現（如意識改變、尿量減少、皮膚濕冷等）。因此，此敘述不正確。
(B) 心因性休克（Cardiogenic Shock）是由於心臟泵血功能嚴重受損導致。此時，身體的代償機制會試圖通過加快心跳來維持心輸出量，所以心跳速度通常會上升（心動過速）。此敘述不正確。
(C) 敗血性休克（Septic Shock）是由於感染引起的全身性發炎反應，導致血管擴張和滲透壓改變，血壓下降。治療的首要步驟是抗感染（抗生素）和補充體液。

此題考驗對慢性阻塞性肺病 (COPD) 急性惡化 (Acute Exacerbation of COPD, AECOPD) 的病人進行氣體分析 (ABG) 後的處理。

病史特徵：

• 70歲男性，長期抽煙史。
• 50歲起咳嗽有痰。
• 60歲起運動時氣喘，感冒時呼吸有咻咻聲（喘鳴聲, wheezing）。
  這些都是典型的 COPD 病史。

ABG 結果：

• pH: $7.280$ (正常 $7.35-7.45$) -> 呼吸性酸血症 (Respiratory Acidosis)
• $PO_2$: $58$ mmHg (正常 $80-100$ mmHg) -> 低血氧症 (Hypoxemia)
• $PCO_2$: $66$ mmHg (正常 $35-45$ mmHg) -> 高碳酸血症 (Hypercapnia)，表示過度換氣不足。
• $HCO_3^-$: $30$ mEq/L (正常 $22-26$ mEq/L) -> 代謝性鹼中毒 (Metabolic Alkalosis)，可能是身體為代償慢性呼吸性酸血症而產生的。

綜合病史和 ABG 結果，病人處於 COPD 急性惡化，合併嚴重的低血氧症和呼吸性酸血症，且 $PCO_2$ 很高，提示呼吸肌疲勞或呼吸驅動力不足。

處理原則：

1. 改善氧合： 給予氧氣治療，但需小心，因 COPD 病人可能依賴低 $PCO_2$ 作為呼吸驅動力，過度給氧可能抑制呼吸。通常目標 $PO_2$ 在 $55-60$ mmHg 左右。
2. 改善通氣： 處理呼吸性酸血症，可能需要增加呼吸驅動力或輔助通氣。
3. 使用支氣管擴張劑： 緩解支氣管痙攣，改善氣流。
4. 考慮類固醇： 減少氣道發炎。
5. 抗生素： 如果懷疑有細菌感染。
6. 監測： 持續監測生命徵象和 ABG。

此題考驗對睪丸扭轉（Testicular Torsion）的臨床特徵和診斷的理解。睪丸扭轉是一種泌尿外科急症，需要及時診斷和處理，否則可能導致睪丸壞死。

(A) 外傷是睪丸扭轉的誘因之一，但並非主要原因。大多數睪丸扭轉發生在沒有明顯外傷的情況下，或者與運動、睡眠等活動有關。4-8% 的比例是合理的，表示外傷不是最常見的原因。此敘述正確。
(B) 治療睪丸扭轉的手術是「復位」扭轉的睪丸。扭轉通常是向內（逆時針方向看從前方）扭轉，復位時需要向外（順時針方向看從前方）旋轉，稱為 "open a book" 或 "back-roller" 方式。

此題考驗對不同類型關節炎表現的認識，特別是單關節（monoarticular）發作的常見原因。

(A) 淋病性關節炎（Gonococcal arthritis）：通常表現為多關節炎，但也可能以單關節炎或肌腱炎的形式出現，尤其是在早期。
(B) 萊姆病（Lyme disease）關節炎：早期可能表現為單關節炎，但晚期常發展為多關節炎，特別是侵犯膝關節。

核心觀念

本題考查阿勃勒（Cassia fistula）的植物毒性、主要毒性成分與中毒表現。

阿勃勒未成熟果實及種子含有較多的蒽醌類（anthraquinone）及其配醣體，例如 rhein、emodin 等，具有刺激腸道、促進腸蠕動與瀉下作用。因此中毒時以噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現，嚴重時可因脫水及電解質不平衡造成全身症狀。

本題的關鍵在於辨認「毒性成分的分類」：阿勃勒中毒屬於蒽醌類植物毒素所致，並非生物鹼中毒。

解題方法

先將各選項分成三類判斷：

1. 未成熟種子是否具有毒性。
2. 中毒是否會造成腸胃道症狀及其他類似植物毒物的表現。
3. 毒性成分究竟屬於生物鹼，還是其他化學分類。

阿勃勒的典型藥理作用是瀉下與腸道刺激；其主要成分屬蒽醌類，而不是含氮的生物鹼。因此只要確認各選項與此核心特徵是否相符，即可判定答案。

選項分析

(A) 阿勃勒未成熟的種子有毒：正確

阿勃勒的未成熟果實、種子及部分植物部位含有較高濃度的活性毒性成分。攝食後可能引起噁心、嘔吐、腹痛及腹瀉，兒童或大量攝食者的症狀通常較為明顯。

(B) 阿勃勒中毒可能引起腹瀉：正確

此題考驗對右心室衰竭（Right Ventricular Failure）臨床表現的認識。右心室負責將血液泵入肺動脈，供應肺部循環。當右心室功能衰竭時，血液會淤積在體循環。

右心室衰竭的典型臨床表現包括：

• 體循環靜脈壓力升高：
  • 頸靜脈怒張（Jugular Venous Distention, JVD）。
  • 肝臟腫大、壓痛（Hepatomegaly, Congestive Hepatopathy）。
  • 下肢水腫（Peripheral Edema）。
  • 腹水（Ascites）。
• 其他：
  • 體重增加（因水分滯留）。
  • 腸道淤積可能導致噁心、食慾不振。

左心室衰竭（Left Ventricular Failure）的典型表現則包括：

• 肺循環淤積：
  • 端坐呼吸（Orthopnea）：平躺時呼吸困難加劇，需坐起。
  • 夜間陣發性呼吸困難（Paroxysmal Nocturnal Dyspnea, PND）。

此題考驗對成年人最常見原發性心臟腫瘤的認識。原發性心臟腫瘤相對罕見，其中以黏液瘤（Myxoma）最為常見。

• 心房黏液瘤 (Atrial Myxoma)： 這是成年人最常見的原發性心臟腫瘤，約佔所有原發性心臟腫瘤的 $30-50\%$。通常發生在左心房，但右心房也可能發生。

此題考驗對自發性蜘蛛網膜下腔出血 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH) 最常見原因的認識。SAH 是指蜘蛛網膜腔內出血，通常由血管破裂引起。

最常見的原因是：

1. 腦動脈瘤破裂 (Ruptured Cerebral Aneurysm)： 約佔自發性 SAH 的 $70-85\%$。
2. 動靜脈畸型破裂 (Ruptured Arteriovenous Malformation, AVM)： 約佔 $1-5\%$。

此題考驗對慢性阻塞性肺病 (COPD) 治療目標的認識，特別是能減緩疾病惡化的處置。減緩疾病惡化（延緩肺功能下降）是 COPD 治療的重要目標之一。

(A) Theophylline (茶鹼) 是一種支氣管擴張劑，可以緩解症狀，但其對減緩肺功能下降的作用有限。
(B) 戒菸 (Smoking cessation) 是目前唯一被證實能顯著且長期減緩 COPD 肺功能下降的措施。

此題考驗對癌症骨轉移類型及其表現的認識。骨轉移是許多癌症的常見晚期表現，可能引起骨痛、病理性骨折、高鈣血症等。骨轉移的影像學表現有兩種主要類型：蝕骨性（lytic）和成骨性（blastic）。

• 蝕骨性轉移： 癌細胞破壞骨質，導致骨質溶解。常見於：肺癌、腎癌、甲狀腺癌、黑色素瘤、多發性骨髓瘤。
• 成骨性轉移： 癌細胞刺激成骨細胞，導致骨質異常增生，形成異常的骨組織。

此題考驗對氰化物（Cyanide）中毒的認識。氰化物是一種劇毒物質，會抑制細胞呼吸，導致組織缺氧。

(A) 氰化物中毒的臨床表現非常迅速，可導致立即的意識喪失、抽搐、休克、呼吸抑制，甚至死亡。此敘述正確。
(B) 氰化物中毒抑制細胞的粒線體電子傳遞鏈，阻止細胞利用氧氣，導致組織缺氧。但血液中的氧氣（特別是靜脈血氧）卻因為細胞無法利用而堆積，因此中心靜脈血氧飽和度（$ScvO_2$）會顯著上升。此敘述正確。
(C) Acetonitrile (乙腈) 是一種有機溶劑，本身就有毒性，且在體內代謝可能產生氰化物。它本身並不能作為氰化物的解毒劑。

此題考驗對創傷性主動脈撕裂（Traumatic Aortic Disruption, TAD）的胸部 X 光影像學特徵的認識。TAD 通常是嚴重的胸部鈍傷所致，影響主動脈。

典型的胸部 X 光表現可能包括：

• 縱膈增寬（Widened mediastinum）：最常見的表現。
• 胸腔積液（Pleural effusion）：通常是同側，但也可能對側。
• 氣管或主動脈弓的移位。
• 肋骨骨折（特別是第一肋骨）。
• 其他胸部創傷跡象。

分析選項：
(A) 右側血胸（Right hemothorax）：TAD 可能導致縱膈擴大或破裂，引起出血進入胸腔，形成血胸。雖然左側血胸更常見，但右側血胸也可能發生，特別是如果撕裂位置較靠右。
(B) 左側主支氣管被往下壓（Left main bronchus depressed）：這可能是由於縱膈腫瘤、淋巴結腫大或主動脈瘤壓迫所致。

此題考驗對思覺失調症（Schizophrenia）發病年齡與性別關係的認識。思覺失調症是一種慢性精神疾病，其發病年齡和性別分佈有其特點。

一般而言：

• 發病年齡： 思覺失調症的首次發病高峰期，男性通常在青春期晚期至二十歲初期（約 $15-25$ 歲），女性則稍晚，約在二十歲初期至中期（約 $20-30$ 歲）。因此，男性首次發病的年齡通常比女性早。

核心觀念

創傷後壓力症（post-traumatic stress disorder, PTSD）必須在個體暴露於死亡、重傷、性暴力等具威脅性的創傷事件後發生，並持續出現侵入性回憶、逃避、負向認知與情緒改變，以及過度警覺等症狀。

PTSD 的常見危險因子包括：

• 既往精神疾病或憂鬱症病史
• 精神疾病家族史
• 邊緣性人格等人格特質
• 缺乏家庭、朋友或社會情緒支持
• 過去創傷經驗、創傷嚴重度較高
• 創傷後持續存在其他重大壓力

本題的關鍵在於區分「一般重大生活事件」與「符合 PTSD 定義的創傷事件」。

解題方法

逐一判斷各選項是否屬於 PTSD 的已知易感因素。若某項只是一般生活壓力，並未涉及死亡、重傷或性暴力等創傷暴露，便不能直接視為 PTSD 的典型危險因子。

「最近遭遇重大的生活事件」可能造成適應障礙、憂鬱症或焦慮症，但一般性的失戀、失業、離婚或經濟困難，並不符合 PTSD 的必要創傷條件。因此，在本題選項中，最適合作為「不是 PTSD 危險因子」的是 (B)。

選項分析

(A) 有精神疾病的家族史的人：錯誤

精神疾病家族史代表個體可能具有較高的遺傳脆弱性，例如壓力反應調節、情緒調控與焦慮傾向受到影響。遭遇創傷後，這類個體發展 PTSD 的風險較高，因此屬於危險因子。

(B) 最近遭遇重大的生活事件者：正確答案

此題考驗對甲基安非他命（Methamphetamine）引起精神病（俗稱「安仔病」或「冰毒精神病」）的臨床特徵，特別是其知覺障礙的表現。

甲基安非他命精神病的主要特徵是類似思覺失調症的症狀，包括：

• 妄想 (Delusions)： 尤其是被害妄想、嫉妒妄想、關係妄想。
• 幻覺 (Hallucinations)： 最常見的是聽幻覺（聽到聲音，如辱罵、命令、評論等），其次是視覺幻覺。觸幻覺（如感覺皮膚下有蟲爬，俗稱 "formication"）也可能發生，但聽幻覺更為普遍。
• 思維紊亂 (Disorganized thinking)。
• 行為異常 (Abnormal behavior)。

此題考驗對思覺失調症 (Schizophrenia) 診斷標準的理解，特別是其核心症狀。思覺失調症的診斷需要符合 DSM-5 的標準，其中包含陽性症狀、陰性症狀和失序症狀。

陽性症狀 (Positive Symptoms)：

• 幻覺 (Hallucinations)：聽到、看到、感覺到不存在的事物。
• 妄想 (Delusions)：堅信不符合現實的想法。
• 思維紊亂 (Disorganized thinking)：說話內容缺乏邏輯，難以理解（如語無倫次、離題、詞語鬆散）。
• 行為紊亂或僵直 (Grossly disorganized or abnormal motor behavior, including catatonia)。

陰性症狀 (Negative Symptoms)：

• 情感平淡 (Affective flattening)。
• 言語貧乏 (Alogia)。
• 意志力減退 (Avolition)。
• 快感缺失 (Anhedonia)。
• 社交退縮 (Asociality)。

失序症狀 (Disorganized Symptoms)：

• 思維紊亂 (Disorganized thinking)。

此題考驗對思覺失調症 (Schizophrenia) 各類症狀發生頻率的認識。思覺失調症的症狀可以分為陽性症狀 (positive symptoms)、陰性症狀 (negative symptoms) 和失序症狀 (disorganized symptoms)。

• 陽性症狀 (Positive Symptoms)： 包括妄想 (delusions)、幻覺 (hallucinations)、思維紊亂 (formal thought disorders)、行為紊亂 (disorganized behavior)。這些症狀是「多出來」的，不是正常人應有的。
• 陰性症狀 (Negative Symptoms)： 包括情感平淡 (affective flattening)、言語貧乏 (alogia)、意志力減退 (avolition)、快感缺失 (anhedonia)、社交退縮 (asociality)。這些症狀是正常功能的「缺失」。
• 失序症狀 (Disorganized Symptoms)： 包括思維紊亂和行為紊亂。

此題考驗對腎功能評估的計算，特別是肌酸酐廓清率 (Creatinine Clearance, CrCl) 的計算和判讀。CrCl 是衡量腎臟過濾功能的指標。

已知數據：

• 年齡：20 歲
• 體重：70 公斤
• 血清肌酸酐 (Serum Creatinine, SCr)：1.0 mg/dL
• 尿液肌酸酐 (Urine Creatinine, UC)：56 mg/dL
• 24 小時尿量 (Urine Volume, V)：1100 mL
• 24 小時尿液肌酸酐 (Urine Creatinine, UCr) 應為 $56 \text{ mg/dL} \times 1100 \text{ mL}$，但題目提供的 $56 \text{ mg/dL}$ 應是指尿液肌酸酐濃度。

計算 24 小時尿液肌酸酐總量：
$UCr_{total} = \text{Urine Creatinine Concentration} \times \text{Urine Volume}$
$UCr_{total} = 56 \text{ mg/dL} \times 1100 \text{ mL}$
為了單位一致，需要將 $1100 \text{ mL}$ 轉換為 $1.1 \text{ L}$，或者將 $56 \text{ mg/dL}$ 轉換為 $560 \text{ mg/L}$。
$UCr_{total} = 56 \text{ mg/dL} \times 1.1 \text{ L} = 61.6 \text{ mg/dL} \times 10 \text{ dL} = 616 \text{ mg}$ (如果 $1100 \text{ mL} = 1.1 \text{ L}$)
或者，更常見的單位轉換： $1 \text{ dL} = 100 \text{ mL}$。
$UCr_{total} = 56 \text{ mg/dL} \times (1100 \text{ mL} / 100 \text{ mL/dL}) = 56 \text{ mg/dL} \times 11 \text{ dL} = 616 \text{ mg}$。

計算肌酸酐廓清率 (CrCl) 的公式：
$CrCl (mL/min) = \frac{U_V \times U_C}{S_C \times T}$
其中：

• $U_V$ = 24 小時尿量 (mL) = 1100 mL
• $U_C$ = 尿液肌酸酐濃度 (mg/dL) = 56 mg/dL
• $S_C$ = 血清肌酸酐濃度 (mg/dL) = 1.0 mg/dL

核心觀念

本題考「大量出血休克時的緊急輸血原則」，重點包括：

1. 紅血球輸注主要考慮供者紅血球上的 ABO 抗原與 Rh(D) 抗原。
2. AB 型患者的血漿通常含有抗 A、抗 B 抗體，因此在紅血球輸注方面，AB 型患者可接受 ABO 系統的 A、B、AB、O 型紅血球。
3. Rh(−)患者理想上應接受 Rh(−)血品；但若發生危及生命的大量出血，且沒有 Rh(−)血品，可在評估風險後使用 Rh(+)紅血球，避免因等待完全相合血品而延誤救命。
4. 緊急輸血的首要目標是恢復循環與組織灌流，不能因等待特定血型志願者而延誤治療。

解題方法

本患者因車禍大量失血並已休克，屬於需要立即處理的危急狀況。判斷各選項時，依序考慮：

• 該血品是否會造成嚴重 ABO 不相容？
• 若為 Rh 不相容，是否可在危急情況下接受？
• 該處置是否會延誤救命？
• 是否符合急診大量輸血及血庫作業原則？

患者為 AB 型 Rh(−)。在紅血球輸注上，AB 型患者可接受 O 型紅血球；Rh(−)是理想選擇，但危急時可依臨床情況使用 Rh(+)紅血球。

選項分析

(A) 使用 AB 型 Rh(+)血品

此作法在一般情況下並非首選，因為 Rh(−)患者接受 Rh(+)紅血球後，可能產生抗 D 抗體，日後造成輸血反應或影響未來輸血。

但本題患者是 45 歲男性，且正在大量失血休克。若沒有 AB 型 Rh(−)血品，為了避免延誤救命，使用 AB 型 Rh(+)紅血球是可接受的緊急措施。因此本選項不是最不適當。

(B) 使用 O 型 Rh(−)紅血球濃厚液

O 型紅血球表面沒有 A、B 抗原，通常不會被患者血漿中的抗 A 或抗 B 抗體攻擊；Rh(−)紅血球也不帶有 D 抗原，因此是緊急情況下相當合適的選擇。

此題考驗對退伍軍人症 (Legionnaires' disease) 病原學和診斷方法的認識。退伍軍人症是一種由革蘭氏陰性桿菌 Legionella pneumophila 引起的非典型肺炎。

• 病原體： Legionella pneumophila 是一種革蘭氏陰性桿菌 (Gram-negative bacillus)。
• 診斷： 診斷方法包括：
  • 痰液格蘭氏染色 (Gram stain)：通常會發現革蘭氏陰性桿菌，但敏感度不高，因為 Legionella 難以在普通格蘭氏染色中顯現，且可能被其他細菌掩蓋。
  • 痰液培養 (Culture)：使用特殊的選擇性培養基（如 BCYE 培養基）。
  • 尿液抗原檢測 (Urine antigen test)：快速檢測 Legionella pneumophila 血清型 1 的抗原。
  • 血清學檢測 (Serology)。
  • 聚合酶鏈鎖反應 (PCR)。

此題考驗對結核性肋膜積水 (Tuberculous Pleurisy) 細胞學檢查的認識。結核性肋膜積水是結核桿菌感染肋膜引起的。

結核性肋膜積水中，細胞學檢查的特點是：

• 淋巴球 (Lymphocytes) 佔絕大多數： 這是慢性炎症反應的特點，特別是對於結核感染。淋巴球比例通常 > $50\%$，甚至 $> 90\%$。
• 少數單核細胞 (Monocytes) 和漿細胞 (Plasma cells)。
• 偶爾有少量多形核白血球 (Polymorphonuclear leukocytes, PMNs)，即顆粒球。
• 抗酸染色 (Acid-Fast Bacilli, AFB) 陽性率不高： 雖然是結核感染，但痰液或肋膜液中發現 AFB 的比例不高，尤其是在肋膜積水中。

此題考驗對顏面神經 (Facial Nerve, CN VII) 功能的認識。顏面神經是 VII 對腦神經，負責支配面部表情肌，也參與淚腺、唾液腺的分泌，以及舌前 $2/3$ 的味覺。

顏面神經支配的面部表情肌功能包括：

• 額肌 (Frontalis)： 負責皺額、眉毛上提。
• 眼輪匝肌 (Orbicularis oculi)： 負責閉眼，用力閉眼，吹口哨（需要收緊面頰和嘴唇周圍的肌肉）。
• 頰肌 (Buccinator)： 協助閉眼，並在吹口哨時收緊面頰。
• 顴肌 (Zygomaticus major/minor)： 協助嘴角上提（微笑）。
• 口輪匝肌 (Orbicularis oris)： 協助閉唇，在吹口哨時收緊。

此題考驗對胃癌 (Gastric Cancer) 轉移途徑的認識。胃癌的轉移途徑多樣，可以通過淋巴、血液或直接播散。

胃癌最常見的轉移部位是：

1. 淋巴結： 尤其是腹腔淋巴結（如左鎖骨上淋巴結，Virchow's node）、腹膜後淋巴結。
2. 肝臟 (Liver)： 透過門靜脈系統轉移，是常見的血行轉移途徑。
3. 腹膜 (Peritoneum)： 直接播散或淋巴轉移至腹膜，引起癌性腹膜炎。
4. 肺 (Lung)： 血行轉移。
5. 骨 (Bone)： 血行轉移，相對較少見。

核心觀念

水腦症依腦脊髓液（CSF）流通受阻的位置，分為：

• 交通性水腦症（communicating hydrocephalus）：腦室之間、第四腦室出口至蛛網膜下腔的通道仍相通，但因蛛網膜顆粒吸收障礙、CSF 過度生成或蛛網膜下腔發炎沾黏，導致 CSF 無法正常回流吸收。
• 非交通性水腦症（noncommunicating hydrocephalus；obstructive hydrocephalus）：CSF 在腦室系統內部遭到阻塞，使阻塞上游的腦室擴大。

正常 CSF 流向為：

本題要找的是「造成非交通性水腦症」的病因。

解題方法

逐一判斷各疾病主要影響 CSF 的哪一個環節：

• 若阻塞發生在腦室內部的狹窄通道，屬於非交通性水腦症。
• 若主要造成蛛網膜下腔發炎、出血後沾黏，或影響蛛網膜顆粒吸收，則屬於交通性水腦症。
• 若腫瘤造成 CSF 過度生成，也屬於交通性水腦症。

選項分析

(A) Aqueductal stenosis

中腦水管連接第三腦室與第四腦室，是腦室系統中最狹窄的通道。若發生狹窄，第三腦室與雙側側腦室內的 CSF 無法通過進入第四腦室，造成阻塞上游的腦室擴大。

此題考驗對急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis) 病因的認識。急性胰臟炎的病因多樣，但最常見的是膽結石和酒精。

最常見的兩大原因：

1. 膽結石 (Gallstones)： 膽結石掉入總膽管，阻塞胰管開口，導致胰液逆流或胰管壓力升高。
2. 酒精 (Alcohol)： 長期大量飲酒是另一個主要原因，其具體機制複雜，可能與酒精直接毒性、胰管壓力升高、Oddi 括約肌痙攣等有關。

其他原因包括：

• 藥物 (Drugs)： 如thiazide類利尿劑、 azathioprine、 valproic acid、一些抗生素等。
• 高血脂 (Hypertriglyceridemia)： 特別是當三酸甘油酯濃度 $> 1000 \text{ mg/dL}$ 時。

此題考驗對 X 光影像學的認識，特別是哪些物質在 X 光下是顯影的，哪些不易顯影。X 光顯影程度與物質的密度和原子序有關。密度越高、原子序越高的物質，在 X 光下越顯影（白色）。

• 顯影物質 (Radiopaque)：
  • 骨頭 (Bone)：含有鈣，密度高，在 X 光下顯影明顯（白色）。
  • 金屬 (Metal)：密度高，原子序高，在 X 光下顯影非常明顯。
  • 玻璃 (Glass)：成分複雜，但通常含有矽、鈉、鈣等，密度較高，一般在 X 光下顯影，但程度依玻璃成分而異。

核心觀念

本題考的是腹主動脈瘤手術後的缺血性結腸炎。腹主動脈瘤修補可能影響腸道血流：手術中腹主動脈阻斷、失血或低血壓會降低腸道灌流；下腸繫膜動脈血流也可能因手術而減少。結腸部分區域側枝循環較弱，對灌流下降特別敏感。

缺血性結腸炎常見表現包括腹痛、腹瀉與血便。腹主動脈瘤修補後若在短時間內出現腹痛及血性腹瀉，應優先考慮此併發症，並及時評估。相關文獻指出，主動脈手術後的缺血性結腸炎可在術後數日內出現腹痛和血性腹瀉。主動脈修補術後照護回顧、缺血性結腸炎治療回顧

解題方法

先抓題幹中的兩個關鍵線索：

1. 一天前接受腹主動脈瘤緊急切除手術：腹主動脈手術可能造成腸道灌流不足。
2. 術後腹痛合併血性腹瀉：這是結腸缺血的典型警訊。

將手術造成的血流風險與症狀組合起來，最符合的是缺血性結腸炎，因此選 (B)。

選項分析

• (A) Clostridium difficile diarrhea：錯誤。
  抗生素相關的困難梭菌感染可在住院或術後發生，典型表現為腹瀉與腹痛；

此題考驗對休克 (Shock) 臨床表現的認識，特別是哪些指標最能反映組織灌流不足。休克是全身血液灌流不足，導致組織缺氧。

休克的早期表現通常是代償性的，生命徵象可能相對穩定，但組織灌流已開始下降。

• 血壓 (Blood Pressure)： 早期可能正常或代償性升高，晚期才下降。
• 心率 (Heart Rate)： 早期代償性加快。
• 體溫 (Body Temperature)： 休克初期可能正常，但休克晚期或合併感染時可能異常。
• 尿量 (Urine Output)： 腎臟對低灌流非常敏感，尿量減少是休克早期且重要的指標。
• 意識狀態 (Consciousness)： 大腦灌流不足會導致意識改變，如煩躁、意識模糊、嗜睡甚至昏迷。

選項分析：
(A) 血壓為 $95/65$ mmHg：對於一個成年人來說，這個血壓值偏低，但並非絕對的休克標準。年輕人可能耐受較低的血壓。

此題考驗對創傷性肢體缺血（特別是擠壓傷後）的處理原則。病人被車子壓住 2 小時，導致雙下腿腫脹、冰冷、無感覺、無法移動，且股動脈以下觸不到脈搏，這些都提示嚴重的肢體缺血，可能已達肢體挽救的臨界點。

關鍵症狀：

• 長時間擠壓（2 小時）。
• 下肢腫脹、冰冷、無感覺、無法移動。
• 股動脈以下脈搏觸不到（提示遠端動脈閉塞或嚴重缺血）。
• 生命徵象穩定（這點很重要，表示病人尚能耐受進一步處理）。

處理目標：解除擠壓，恢復肢體血流。
擠壓傷後，軟組織水腫嚴重，可能發生腔室症候群。動脈閉塞也可能由血栓形成或血管損傷引起。

分析選項：
(A) 骨頭牽引 (Skeletal traction)：主要用於骨折的固定和復位，對恢復肢體血流幫助不大。
(B) 給與抗凝固劑 (Anticoagulation)：如果懷疑有血栓形成，抗凝固劑（如 Heparin）可以預防血栓擴散，但對已存在的動脈閉塞或嚴重擠壓傷效果有限。
(C) 給與溶血栓劑 (Thrombolysis)：如果懷疑是血栓阻塞了動脈，溶栓劑（如 tPA）可以溶解血栓，恢復血流。這對恢復缺血肢體的血流有潛在幫助。

此題考驗對異位妊娠（Ectopic Pregnancy，俗稱子宮外孕）危險因子的認識。異位妊娠是指受精卵著床在子宮腔以外的地方，最常見於輸卵管。

異位妊娠的危險因子主要與影響輸卵管結構和功能的因素有關：

• 輸卵管損傷或阻塞：
  • 過去的骨盆腔炎 (Pelvic Inflammatory Disease, PID)：尤其是由披衣菌 (Chlamydia trachomatis) 或淋病 (Neisseria gonorrhoeae) 引起，會導致輸卵管瘢痕形成、狹窄或阻塞。
  • 過去的輸卵管手術史（如輸卵管結紮、輸卵管手術）。
  • 過去的異位妊娠史。
• 影響輸卵管蠕動：
  • 助孕技術（Assisted Reproductive Technology, ART），如試管嬰兒。
  • 某些藥物，如黃體酮。
• 其他：
  • 子宮內膜異位症 (Endometriosis)：可能影響輸卵管功能。

此題考驗對懷孕期間腎臟生理變化的認識。懷孕會對腎臟系統產生顯著影響，以適應胎兒發育和母體循環量的增加。

懷孕期間腎臟的主要生理變化包括：

• 腎血流量 (Renal Blood Flow, RBF) 和腎絲球過濾率 (Glomerular Filtration Rate, GFR) 顯著增加： 通常增加約 $30-50\%$。這是為了更有效地清除母體和胎兒代謝廢物。
• 腎臟尺寸： 腎臟可能輕微增大，右腎可能比左腎增大更明顯，這與胎兒壓迫有關。
• 腎盂和輸尿管擴張 (Hydronephrosis and Hydroureter)： 由於孕激素的作用（放鬆平滑肌）以及胎兒對輸尿管的壓迫，導致尿路擴張，尤其是在右側。

此題考驗對子宮內膜癌（Endometrial Cancer）危險因子的認識。子宮內膜癌與雌激素長期暴露有關。

子宮內膜癌的主要危險因子包括：

• 雌激素暴露過多：
  • 肥胖 (Obesity)：脂肪組織能將雄激素轉化為雌激素。
  • 初經早 (Early menarche) 或停經晚 (Late menopause)：延長了生育年齡，增加了總雌激素暴露時間。
  • 未生育 (Nulliparity) 或生育次數少。
  • 使用雌激素藥物（如單獨使用雌激素的 HRT）。
  • 多囊性卵巢症候群 (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)，導致無排卵性月經，雌激素長期刺激。
• 其他：
  • 年齡（好發於停經後婦女）。
  • 糖尿病 (Diabetes Mellitus)。