115 年 國立臺灣大學法醫學科暨法醫學研究所碩士班甲組《內外科學》

本題考查兒童虐待的臨床徵象。兒童虐待造成的瘀青常有其特異性，例如耳朵、眼睛周圍、頸部、生殖器等部位的瘀青，或是身體對稱性的瘀青，都較容易懷疑

腹部穿刺傷是指尖銳物體刺入腹腔，可能造成內臟損傷。在腹腔內器官中，肝臟和脾臟體積較大且位於較表淺的部位，相對容易受到穿刺傷的影

肝臟的血液供應有兩個主要來源：肝動脈 (hepatic artery) 提供含氧量高的動脈血，約佔肝臟血流量的 25%；

此病患的症狀，包括肚臍周圍疼痛轉移至右下腹、嘔吐、噁心，是典型的急性闌尾炎 (appendicitis) 的臨床表現。疼痛最初可能發生在肚臍周圍，隨後轉移至右下腹（麥氏點，McBurney's point），這是因為闌尾的炎症刺激腹膜的過程。

本題考查需要緊急處理的背痛原因。Aortic dissection (主動脈剝離) 和 Cauda equina syndrome (馬尾症候群) 都是需要立即處理的急症。Epidural abscess (硬脊膜外膿瘍) 也可能導致嚴重的背痛和神經學症狀，需要緊急處理。

此病患為高齡女性，出現頭痛、全身無力、近期跌倒病史，並有反覆跌倒現象。頭部電腦斷層掃描 (Head CT) 顯示硬腦膜下有月牙狀的低密度陰影，這高度提示硬腦膜下血腫 (subdural hematoma)。

承接上一題的診斷為硬腦膜下血腫 (subdural hematoma)，這是一種需要手術處理的疾病，尤其是症狀明顯（如頭痛、全身無力、跌倒）的病患。因此，最合理的處置是照會神經外科醫師 (neurosurgery) 進行評估和治療。

此病人表現為皮膚紫斑，並有嚴重的血小板低下 (Platelet 2000/mm3)。血紅素 (Hb) 和白血球 (WBC) 在正常範圍。腎功能 (Cre 0.7 mg/dL) 和凝血功能 (PT INR=1.0) 正常。

• Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) 的特徵是孤立性血小板低下，其他血球計數和凝血功能正常。

此病患的症狀（高燒、心跳加快、血壓高、抽搐、躁動）是典型的藥物濫用，特別是興奮劑類藥物，如安非他命 (amphetamine) 或其衍生物，卡西酮類 (cathinone) 物質（如浴鹽，bath salts）也常引起類似的症狀。這些藥物可能引起橫紋肌溶解 (rhabdomyolysis)。

此病患的症狀（口齒不清、右側肢體無力）高度懷疑為急性缺血性腦中風 (ischemic stroke)。
(A) 脊髓液穿刺檢查 (lumbar puncture) 對於急性缺血性中風的診斷價值不大，主要用於排除出血性中風、感染性疾病等。
(B) 無顯影劑頭部電腦斷層 (non-contrast head CT) 是診斷急性中風的首選影像學檢查，但通常在發病後數小時內，缺血性梗塞區域的低密度變化可能不明顯。若 CT 顯示無出血，且病患符合時間窗，則可考慮使用血栓溶解劑 (thrombolytic agent)。
(C) 黃金治療時間（通常指發病後 4.5 小時內接受血栓溶解治療）是針對急性缺血性中風的。

病患的症狀（左側腰痛延伸至下腹部、敲擊痛、冒冷汗）高度懷疑為泌尿道結石 (renal calculi) 或腎臟實質病變，例如腎盂腎炎 (pyelonephritis)。
(A) 尿液潛血 (hematuria) 是腎結石的常見表現，但並非絕對，且單憑潛血無法確診腎結石，還需影像學檢查。

核心觀念

本題考「急性上消化道出血合併休克」的初步處置。

患者突然吐出鮮血，且有：

• HR：120/min
• BP：70/46 mmHg
• RR：24/min
• 曾因出血昏倒

表示有大量上消化道出血，並已出現失血性休克。處理原則依序為：

1. 維持呼吸道與呼吸功能。
2. 建立大口徑靜脈通路，迅速補充循環血容量。
3. 抽血檢查血球、凝血功能及交叉配血。
4. 循環初步穩定後，儘速安排上消化道內視鏡止血。
5. 若充分補液及輸血後仍持續低血壓，才考慮使用適當升壓劑；升壓劑不能取代血容量復甦。

解題方法

先判斷患者的休克類型。大量吐血、心搏過速、嚴重低血壓與昏厥，符合急性失血造成的低血容量性休克。

急性處置重點是「先補容量，再處理出血來源」：

• 以靜脈晶體液作為初步復甦。
• 同時抽血評估血紅素、血小板與凝血狀態。
• 預備濃縮紅血球及其他血品，依出血量與循環狀態輸血。
• 完成初步復甦後進行緊急胃鏡，找出出血病灶並止血。

Dopamine 只能提高血管張力與心輸出量，無法補回已流失的血液。休克初期若尚未完成有效的液體與血品復甦，直接以 dopamine 拉高血壓，會掩蓋低血容量，且增加心律不整與心肌耗氧。因此不是合理的初始處置。

選項分析

(A) 安排緊急胃鏡檢查

正確。

急性上消化道出血患者應儘早接受上消化道內視鏡，以確認出血來源並進行治療，例如：

• 注射治療
• 熱凝固止血
• 機械夾止血
• 食道靜脈曲張結紮

但此患者已有嚴重休克，胃鏡前須同步進行呼吸道保護、輸液、輸血與循環復甦。緊急胃鏡是必要處置，但不能延誤基本復甦。

(B) 檢查 CBC、PT

正確。

CBC 可評估：

• 血紅素與血球容積：了解貧血程度及後續變化
• 血小板：評估止血能力及輸注需求
• 白血球：作為整體病況參考

急性大量口服 acetaminophen (APAP) 中毒的處置重點是使用解毒劑 N-acetylcysteine (NAC)。
(A) 肝臟損傷通常在口服後 24-72 小時才開始顯現，AST/ALT 上升也需要時間。
(B) 肝衰竭通常在中毒後數天至一週才發生，不會在 12 小時內出現。

核心觀念

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是血栓通常由下肢深部靜脈脫落，經右心進入肺動脈，造成肺血管阻塞。急性肺栓塞會使肺血管阻力突然上升，增加右心室後負荷，嚴重時導致右心室擴張、急性右心衰竭、低血壓甚至休克。

常見臨床表現包括：

• 突發呼吸困難
• 胸痛，尤其是與呼吸相關的胸膜性胸痛
• 心搏過速
• 低血氧
• 咳嗽、咳血
• 發燒
• 嚴重病例可能出現昏厥、低血壓或頸靜脈怒張

急性右心衰竭時，右心室雖然壓力負荷增加，但心輸出量常下降，且右心室輸出高度依賴適當的前負荷。因此治療重點是抗凝、必要時溶栓或取栓，以及維持血流動力學穩定，不能例行使用利尿劑。

解題方法

本題問「何者錯誤」，可依序判斷各選項是否符合肺栓塞的典型表現與病理生理：

1. 呼吸困難、胸痛是否為常見症狀。
2. 發燒、昏厥是否可能出現。
3. 心電圖最常見變化為何。
4. 嚴重肺栓塞是否會造成右心壓力上升與頸靜脈怒張。
5. 急性右心衰竭的治療是否應使用利尿劑。

其中最容易誤判的是選項 (E)：肺栓塞造成的是急性右心室壓力負荷增加，治療不能直接套用一般鬱血性心衰竭的利尿策略。

選項分析

(A) 呼吸困難及胸痛為最常見的主訴——正確

肺栓塞最常見的症狀是呼吸困難，可能突然發生，也可能僅表現為活動時呼吸喘。若栓塞造成周邊肺動脈阻塞與肺梗塞，常出現胸膜性胸痛，特徵是深呼吸或咳嗽時加劇。

因此呼吸困難與胸痛均屬肺栓塞的典型主訴。

(B) 可能合併發燒或以昏厥作為其表現——正確

肺栓塞可引起輕度發燒，原因包括肺梗塞、發炎反應及交感神經活化，因此發燒並不能排除肺栓塞。

昏厥通常代表栓塞範圍較大，導致右心輸出量下降、左心室充盈減少及暫時性腦部灌流不足。出現昏厥時，應警覺大範圍肺栓塞與較高的死亡風險。

(C) 心電圖上最常見的表現是竇性心搏過速——正確

這位病患在高海拔地區（丹佛市，海拔 1610 公尺）出現呼吸急促和頭痛，這是高山症 (altitude sickness) 的典型症狀。動脈血氣分析顯示：
pH: 7.52 (鹼性)
PO2: 68 mmHg (偏低)
PCO2: 25 mmHg (偏低)
HCO3-: 20 mmol/L (偏低)
這個血氣分析結果反映了呼吸性鹼中毒 (respiratory alkalosis)，伴隨低氧血症 (hypoxemia)，且腎臟正在代償性地降低 HCO3- 來糾正鹼中毒。低 PCO2 是由於在高海拔缺氧刺激下，病人過度換氣 (hyperventilation) 所致。

核心觀念

本題考查發燒病人的初步評估、TOCC 病史、感染管制與抗生素使用原則。

TOCC 是感染症流行病學詢問的基本架構：

• T：Travel，旅遊史，特別是疫區或流行區旅遊史
• O：Occupation，職業史，是否從事醫療、畜牧、實驗室等高暴露工作
• C：Contact，接觸史，是否接觸特殊感染症病人或疑似病例
• C：Cluster，群聚史，是否與同住者、同事或同團體成員出現群聚發燒或呼吸道症狀

發燒不等於細菌感染，鑑別診斷包括感染性與非感染性疾病。感染管制則須依病原體的傳播途徑及是否為新興、高危險感染症決定，不能將所有流行性感冒病人一律安排於負壓隔離病房。

解題方法

本題以「是否符合臨床處置原則」逐項判斷：

1. 先確認 TOCC 各字母的定義。
2. 判斷發燒是否一定代表感染。
3. 區分一般流行性感冒與疑似新型、特殊或高危險呼吸道感染症。
4. 判斷抗生素是否能對所有發燒病人提供預防性好處。

其中最重要的陷阱是：負壓隔離病房不是所有流行性感冒病人的常規處置。一般流行性感冒主要經由飛沫及接觸傳播，通常採取標準防護加飛沫防護；若為疑似新型流感或其他須防範空氣傳播的高危險感染症，才需依感染管制規範考慮負壓隔離。

選項分析

(A) 正確。

TOCC 中第一個 C 是 Contact，指接觸史，例如接觸特殊發燒感染病人、疑似病例或具有相關暴露風險者。第二個 C 是 Cluster，指群聚史，亦即短時間內同一場所或群體出現多名相似症狀患者。

因此本選項對 TOCC 的解釋正確。

(B) 正確。

發燒的原因不只包括感染症，也包括許多非感染性疾病，例如：

泌尿道感染 (Urinary tract infection, UTI) 中，最常見的致病菌是革蘭氏陰性桿菌，其中又以大腸桿菌 (

麻醉型貝類中毒 (Paralytic shellfish poisoning, PSP) 是由貝類體內累積的麻痺性貝毒 (paralytic shellfish toxins, PSTs) 所引起。
(A) 這些毒素（如 saxitoxin）對高溫穩定，一般的烹煮無法將其破壞，因此加熱煮熟並不能使其失去活性。這是錯誤的敘述。

此病患有糖尿病、足部潰瘍合併發燒（全身發冷發熱），高度懷疑是嚴重的足部感染，可能已進展為蜂窩性組織炎 (cellulitis) 甚至骨髓炎 (osteomyelitis) 或敗血症 (sepsis)。
在這種情況下，處理原則是：

1. 控制感染： 給予廣效性抗生素，並盡快取得血液及傷口細菌培養。

急性期蜘蛛網膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage, SAH) 的診斷，最快速且確定的是非顯影的頭部電腦斷層掃描 (non-contrast head CT)。如果 CT 結果為陰性，但臨床高度懷疑 SAH，則可能需要進行腰椎穿刺 (lumbar puncture) 來檢查腦脊髓液中的紅血球或黃色變性物質 (xanthochromia)。
然而，題目問的是「快速及確定診斷的檢查」，且提到「腦動脈瘤破裂」。在確診 SAH 後，需要進一步找出出血原因，例如動脈瘤。
(A) MR angiography (MRA) 和 (B) CT angiography (CTA) 都可以顯示血管結構，用於尋找動脈瘤。CTA 通常比 MRA 更快速，且在急性期更常用於尋找出血來源。
(C) 非顯影 CT 是診斷 SAH 的首選，但它不能直接顯示動脈瘤。

這題需要根據器官損傷的嚴重程度來判斷是否需要手術。然而，題目給的選項都是器官名稱，並沒有描述損傷的類型或嚴重度。一般而言，以下情況的器官損傷可能需要手術：

• 肝臟：嚴重撕裂傷、動脈出血、膽道損傷。
• 橫膈膜：橫膈膜破裂 (diaphragmatic rupture)，尤其是合併內臟移位。
• 腎臟：腎臟破裂、動脈或靜脈出血、尿液外滲嚴重。
• 脾臟：脾臟破裂 (splenic rupture)，尤其是出血量大時，通常需要脾臟切除術。
• 膀胱：膀胱破裂 (bladder rupture)。

然而，題目問「一定需要手術治療」。這意味著在某些情況下，這些器官的損傷是絕對需要手術的。
**脾臟破裂 (splenic rupture) 即使是輕微的，如果出血不止，也可能需要手術。

Acetaminophen (APAP) 中毒的治療原則是：

1. 盡早給予解毒劑： N-acetylcysteine (NAC) 是標準解毒劑，應盡早給予，效果最佳。
2. 洗胃和活性碳： 在口服 APAP 後 1 小時內進行洗胃 (gastric lavage) 和給予活性碳 (activated charcoal) 有助於減少藥物吸收。

核心觀念

本題考查「台灣颱風、豪雨及水災後常見傳染病」的分類與流行病學特徵。

風災水災後，常見的感染途徑主要包括：

1. 污水、污泥或受污染土壤接觸：鉤端螺旋體病、類鼻疽。
2. 環境積水造成病媒蚊孳生：登革熱。
3. 飲水與食物受到污染：腸道傳染病。

疾管署列出的台灣災後常見傳染病包括鉤端螺旋體病、類鼻疽、登革熱及腸道傳染病，並不包括恙蟲病。citeturn0search1

解題方法

先將各選項依「災後主要暴露因素」分類：

• 接觸污水、污泥、受污染土壤：鉤端螺旋體病、類鼻疽。
• 積水增加病媒蚊：登革熱。
• 飲水或食物污染：腸道傳染病。
• 恙蟲病則主要由帶有恙蟲病立克次體的恙蟎幼蟲叮咬傳播，並非台灣颱風及水災後的典型常見傳染病。

因此，找出不屬於災後常見疾病的選項即可。

選項分析

(A) 鉤端螺旋體疾病：正確

鉤端螺旋體病由鉤端螺旋體引起，病原體可存在於受動物尿液污染的水、土壤及污泥中。颱風或水災後，民眾清理環境時容易接觸污水、污泥；若皮膚有傷口，病原體可經由破損皮膚或黏膜進入人體。

臨床表現可包括發燒、頭痛、肌肉痛，嚴重時出現黃疸、腎衰竭、出血或腦膜炎。因此，鉤端螺旋體病是台灣水災後重要的水媒傳染病。

(B) 恙蟲病：錯誤，為本題答案

恙蟲病由恙蟲病立克次體引起，主要透過帶菌恙蟎幼蟲叮咬傳播。恙蟎常分布於草叢、灌木叢及野外環境，感染風險與從事農務、野外活動或進入草生地有關。

恙蟲病雖然是台灣的地方性傳染病，但不是颱風及水災後列為典型常見的災後傳染病。

心臟衰竭 (heart failure) 的初期，身體會啟動一系列代償機制來維持心臟輸出量 (cardiac output)。
(A) 體內水份滯留 (fluid retention) 是由於腎臟血流減少，活化腎素-血管張力素-醛固酮系統 (RAAS)，導致鈉和水滯留，增加血容量。
(B) 心肌肥大 (myocardial hypertrophy) 是心臟對長期負荷增加的適應，以增加收縮力。

核心觀念

本題考「發燒合併背痛」的急症鑑別診斷。此症候群須優先排除三大類危險疾病：

1. 感染性疾病：感染性脊椎炎、腎盂腎炎。
2. 腹膜後或腹腔急症：胰臟炎。
3. 血管急症：感染性動脈瘤，尤其是感染性腹主動脈瘤。

判斷重點不是疾病是否「完全不會造成背痛」，而是該疾病是否屬於「發燒＋背痛」時應優先想到、且延誤會造成敗血症、器官衰竭或破裂出血的急症。

解題方法

先依疼痛位置與感染來源分類：

• 腰側或肋脊角疼痛：考慮腎臟感染。
• 局部持續性脊椎痛合併發燒：考慮感染性脊椎炎。
• 上腹痛放射至背部：考慮胰臟炎。
• 腹痛或背痛合併發燒、菌血症：須排除感染性動脈瘤。
• 下腹或骨盆痛合併陰道分泌物、異常出血及子宮頸動作痛：才是急性骨盆腔發炎的典型方向。

因此，本題所列的典型「發燒併背痛急症」中，最不符合者為急性骨盆腔發炎。

選項分析

(A) 急性骨盆腔發炎——正確答案

急性骨盆腔發炎主要是女性上生殖道感染，常見症狀包括：

• 下腹或骨盆疼痛
• 陰道分泌物增加
• 異常陰道出血
• 性交疼痛
• 發燒
• 子宮、附件或子宮頸動作疼痛

其典型疼痛位置是下腹與骨盆，背痛並非主要表現。雖然嚴重骨盆腔感染、輸卵管卵巢膿瘍或骨盆腹膜炎可引起下背部放射痛，也可能造成敗血症，但在「發燒合併背痛」的急症鑑別中，並不是最典型的疾病。

因此，依本題的鑑別診斷架構，急性骨盆腔發炎為不包括者。

(B) 急性產氣性腎盂腎炎——錯誤選項

急性產氣性腎盂腎炎是由產氣細菌造成的腎實質壞死性感染，常見病原菌包括大腸桿菌及克雷伯氏肺炎桿菌。好發於：

• 糖尿病控制不良
• 尿路阻塞
• 腎結石
• 免疫功能低下

臨床可表現為高燒、寒顫、腰側痛、肋脊角敲擊痛、噁心嘔吐及敗血症。腎臟位於腹膜後，因此腎臟感染常以腰痛或背痛表現。產氣性腎盂腎炎具有快速惡化、敗血性休克及腎臟破壞的風險，屬於泌尿科急症；診斷通常需依賴腹部電腦斷層確認腎臟或腎周圍氣體。

(C) 感染性脊椎炎——錯誤選項

兒童虐待 (child abuse) 的骨折通常具有一些特徵，例如：

• 發生在非行走階段的嬰幼兒的骨折。
• 發生在不同時間點的多處骨折。
• 螺旋狀骨折 (spiral fractures)，尤其是在腿部，常提示扭轉力。
• 肋骨骨折、脊椎骨骨折。
• 鎖骨骨折（尤其是在新生兒，可能與生產過程有關，但若發生在較大嬰兒，則需懷疑）。
• 股骨幹骨折（尤其是在不會走路的嬰幼兒）。

現在分析各選項：
(A) 7天大的男嬰鎖骨骨折，雖然新生兒鎖骨骨折有時與生產創傷有關，但若有其他疑點，仍需進一步評估。
(B) 6歲男童玩單槓跌落，用手撐地產生肱骨髁上骨折，這是常見的運動傷害，有合理的解釋。
(C) 6個月大女嬰自床上摔下而產生股骨幹骨折。

低體溫 (hypothermia) 會影響全身的代謝和生理功能，包括腸道功能。
(A) 低體溫會抑制胰島素分泌，導致血糖升高。
(B) 低體溫會顯著減慢肝臟的代謝作用，影響藥物和內源性物質的代謝。
(C) 腸蠕動 (intestinal motility) 在低體溫時會減慢，而不是增加。

社會變遷 (social change) 通常伴隨著社會壓力、價值觀的改變、經濟波動、人際關係的變化等，這些因素可能對精神健康產生影響。
(A) 思覺失調症 (schizophrenia) 的發生與遺傳、神經生物學因素有關，社會壓力可能誘發或加劇病情，但其與社會變遷的直接、普遍關聯性不如其他選項。
(B) 人格違常 (personality disorders) 的發展與童年早期的經歷、家庭環境、社會互動模式密切相關，社會變遷可能影響這些因素，進而影響人格發展。
(C) 物質使用障礙症 (substance use disorders) 的發生與社會文化、經濟壓力、同儕影響、心理調適機制等密切相關。

酒精 (ethanol) 的血中濃度 (Blood Alcohol Concentration, BAC) 與其對中樞神經系統的影響有關。

• 10-20 mg/dL: 輕微的欣快感、放鬆。
• 20-30 mg/dL: 輕微的鎮靜作用、判斷力略受影響。
• 80-200 mg/dL: 這個濃度範圍會明顯影響中樞神經系統，包括抑制大腦皮質的功能，導致判斷力、協調性、記憶力受損，情緒變得不穩定，容易激動或哭鬧。這個範圍可能已經開始影響情緒控制，但失憶症狀（如黑畫面，blackout）通常發生在更高的濃度。

精神病症狀 (psychotic symptoms)，如幻覺、妄想、思維混亂等，可能由多種物質引起。
(A) Heroin (海洛因) 是一種鴉片類藥物，主要引起鎮靜、欣快感，但過量或長期使用可能導致戒斷症狀，或在極少數情況下引發精神病症狀，但並非典型。
(B) Caffeine (咖啡因) 是一種興奮劑，過量可能引起焦慮、失眠、心悸，但通常不引起典型的精神病症狀。

RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) 是一種用於檢測 RNA 病毒的技術。

• (A) Corona Virus (冠狀病毒)，例如 SARS-CoV-2，是 RNA 病毒，使用 RT-PCR 檢測。
• (B) HTLV-I (Human T-lymphotropic virus type I) 是 RNA 病毒，可以使用 RT-PCR 檢測。

滲出液 (exudate) 和濾出液 (transudate) 是兩種不同性質的體液積聚，其區別主要基於蛋白質含量、細胞成分和形成機制。

• Exudate 是由炎症、感染或腫瘤引起，血管通透性增加，導致富含蛋白質、細胞（如白血球）的液體滲出。
• Transudate 是由壓力梯度改變（如心衰竭、肝硬化、腎病症候群）引起，血管通透性正常，僅有少量蛋白質和細胞滲出。

以下是對各選項的分析：
(A) Rivalta test (蛋白定性試驗) 是用來區分滲出液和濾出液的常用方法。Exudate 通常富含蛋白質，Rivalta test 呈陽性。正確。

尿液沉渣檢查 (urine sediment examination) 是診斷泌尿系統疾病的重要方法。
(A) 正常人尿液中可能出現少量結晶體，但「圓柱體 (cast)」通常是病理性的，特別是紅血球圓柱體、白血球圓柱體、管型圓柱體等，通常提示腎臟實質病變。少量結晶體 (crystals) 是正常的，但「結晶體圓柱體」是矛盾的說法。
(B) 正常人尿液中紅血球數量極少（<3 RBCs/HPF），若出現紅血球，尤其是較多時，通常提示病理情況，如泌尿道感染、結石、腎絲球腎炎等。
(C) 重尿酸銨結晶體 (ammonium biurate crystals) 在尿液中可能是正常的，尤其是在鹼性尿液中，但大量出現可能與肝臟疾病或尿路感染有關。
(D) 胱氨酸結晶體 (cystine crystals) 是罕見的，其出現提示胱氨酸尿症 (cystinuria)，這是一種遺傳性疾病，可能導致腎結石。因此，出現胱氨酸結晶體是異常的。

重新分析選項。
(A) 正常人尿液中可能出現少量結晶體，但「圓柱體」是病理性的。所以 (A) 是錯誤的。
(B) 正常人尿液中紅血球數量極少。出現紅血球通常有病理意義。所以 (B) 是正確的。
(C) 重尿酸銨結晶體 (ammonium biurate crystals) 在某些情況下（如鹼性尿液）是正常的，但大量出現則可能異常。因此，說「正常人可出現」不完全準確，但不是絕對錯誤。
(D) 胱氨酸結晶體 (cystine crystals) 是異常的，提示胱氨酸尿症。這是正確的。

題目問「正確」的敘述。
(B) 尿中出現紅血球通常有病理意義。
(D) 尿中出現胱氨酸結晶體是異常。

急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 的常見原因包括：

• 膽道結石 (gallstones)：膽結石阻塞總膽管或胰管，是西方國家最常見的原因。
• 酒精 (alcohol)：長期大量飲酒是另一個主要原因。
• 高血脂症 (hypertriglyceridemia)：尤其是當三酸甘油酯濃度 > 1000 mg/dL 時。

急性升主動脈剝離 (Type A aortic dissection)，即累及升主動脈的剝離，是危及生命的急症，具有很高的死亡率。
其最佳治療是 緊急外科手術。手術的目的是修補或替換受損的主動脈段，防止出現嚴重併發症，如主動脈破裂、心包填塞、重要器官灌流不足等。
(A) 臥床休息對於 Type B 剝離可能有效，但對於 Type A 剝離不足以預防併發症。

在處理任何外傷病人，尤其是頭部外傷病人時，首要步驟是遵循 ABCDE 的原則：
A - Airway (呼吸道)
B - Breathing (呼吸)
C - Circulation (循環)
D - Disability (神經學評估，包括 GCS)
E - Exposure (暴露，檢查全身傷勢)

安全帶 (seatbelt) 的不正確使用，尤其是在腹部，可能導致「安全帶創傷」(seatbelt injury)，造成腹內臟器的損傷。
(A) 腸系膜 (mesentery) 撕裂傷是常見的。
(B) 大腸 (colon) 破裂也可能發生。
(C) 腰椎骨折 (lumbar spine fracture) 是由於猛烈的衝擊力。

Metformin 是一種常用的口服降血糖藥物，但有其禁忌症。
禁忌症包括：

• 嚴重腎功能不全 (eGFR < 30 mL/min/1.73 m²)
• 肝功能不全
• 心血管不穩定（如急性心肌梗塞、嚴重心衰竭）
• 呼吸系統疾病（如嚴重的 COPD）
• 酒精中毒
• 妊娠糖尿病：Metformin 在妊娠糖尿病中的使用存在爭議，過去不建議使用，但近年來有研究顯示在特定情況下可用，但仍需謹慎。
• 顯影劑檢查：檢查前需暫停使用。

分析選項：
(A) 中重度心衰竭 (moderate to severe heart failure) 是 Metformin 的禁忌症，因為可能增加乳酸性酸中毒 (lactic acidosis) 的風險。

Krukenberg tumor 是一種轉移性卵巢腫瘤，其特徵是腫瘤細胞呈現黏液樣的印戒細胞 (signet ring cells)。

子宮頸癌 (cervical cancer) 最常見的類型是鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)，起源於子宮頸鱗狀柱狀上皮交接處 (squamocolumnar junction, SCJ)。

急性輸卵管炎 (acute salpingitis) 通常是骨盆腔發炎性疾病 (Pelvic Inflammatory Disease, PID) 的一部分。PID 的最常見致病原是性傳染病原體，其中以淋病雙球菌 (Neisseria gonorrhoeae) 和披衣菌 (Chlamydia trachomatis) 最為常見。這兩種病原體可以從陰道或子宮頸上行感染至子宮、輸卵管和卵巢。

在年輕女性中，Chlamydia trachomatis 引起的輸卵管炎佔有相當大的比例，甚至可能超過 Gonorrhea。因此，兩者都是非常常見的原因。

核心觀念

卵巢過度刺激症候群（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）是促排卵或輔助生殖治療後的併發症。其核心病理機轉為卵巢受到刺激後，釋放大量血管內皮生長因子（VEGF），使微血管通透性增加，導致血漿由血管內移至腹腔及組織間隙，形成：

• 卵巢腫大
• 腹水、胸水
• 血管內容量不足與血液濃縮
• 少尿、腎功能惡化
• 嚴重時發生血栓、呼吸衰竭或電解質異常

OHSS 可依發作時間分為：

• 早發性 OHSS：通常發生於注射外生性 hCG 後約 $3$–$7$ 天，與卵巢對排卵誘導治療的過度反應有關。
• 晚發性 OHSS：通常發生於胚胎著床及妊娠後，主要與妊娠產生的內生性 hCG 有關，且常較持久或嚴重。

解題方法

本題採用兩個切入點：

1. 判斷 OHSS 的處置原則：重點是維持血管內容量、監測腎功能及預防併發症，而不是一看到少尿就使用利尿劑。
2. 判斷促發因素與危險因子：外生性 hCG、卵巢反應程度、卵泡數及取卵數均與 OHSS 風險相關。

若腹水量大到造成腹內壓上升、明顯腹脹、呼吸困難或少尿，應進行腹水引流，以降低腹內壓並改善呼吸及腎臟灌流。因此正確答案為 (D)。

選項分析

(A) 發現寡尿時，趕快給予利尿劑

錯誤。

OHSS 的少尿主要源自血管通透性增加、液體第三間隙移動及有效循環血容量下降。此時若直接使用利尿劑，可能進一步降低血管內有效容量，使腎臟灌流惡化、血液濃縮加劇，增加血栓與腎衰竭風險。

處置應包括：

• 嚴格監測輸入與輸出量
• 評估體重、腹圍、血壓、心跳及血液濃縮程度
• 適當補充血管內容量
• 必要時使用白蛋白等膠體擴充血漿
• 若腹水造成腹內壓升高，進行腹水引流

利尿劑不是 OHSS 少尿的第一線處置。

(B) 發生機會和取卵數無關

錯誤。

取卵數越多，通常代表卵巢中有較多成熟卵泡及較強的卵巢反應，產生 VEGF 等血管活性物質的量也可能增加，因此 OHSS 風險上升。

臨床上，以下情形均提示較高風險：

此病人表現為昏迷、發紺 (cyanosis)，即使給予高濃度氧氣，血氧飽和度 (SpO2) 仍為 90%，且動脈血氣分析顯示 PaO2 升高 (230 mmHg)，但 pH 偏低 (7.36)，PaCO2 偏低 (26.6 mmHg)，HCO3- 偏低 (17.4 mol/L)。這提示病人存在代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)，伴隨過度換氣 (respiratory alkalosis compensation)。
關鍵線索是：

1. 發紺 (cyanosis) 且吸入高濃度氧氣後仍未改善，且 PaO2 升高： 這表示發紺並非由於肺部缺氧 (hypoxemia)，而是由於血紅素的攜氧能力下降，或血液中存在異常血紅素。
2. 代謝性酸中毒。

分析選項：
(A) Methemoglobinemia (高鐵血紅蛋白血症)：當血紅素中的鐵離子從二價 (Fe²⁺) 氧化成三價 (Fe³⁺) 時，形成高鐵血紅蛋白 (methemoglobin)，其攜氧能力顯著下降。

Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS) 是糖尿病的一種嚴重併發症，特徵是極度高血糖、高血漿滲透壓和脫水，通常沒有明顯的酮體形成。
HHS 的典型表現包括：

• 極度高血糖 (plasma glucose > 600 mg/dL)
• 高血漿滲透壓 (serum osmolality > 320 mOsm/L)
• 脫水和電解質異常，血鈉 (serum Na) 常升高（由於滲透壓利尿導致水分丟失大於鈉）
• 代謝性酸中毒通常較輕微，血漿 pH 值可能在 7.30 以上，Anion gap 通常正常或僅輕度升高 (<12 mEq/L)。

核心觀念

急性胰臟炎常見病因可用「膽石、酒精、代謝與藥物、創傷及缺血」分類記憶。最常見的是：

• 膽結石
• 長期大量飲酒

其他重要病因包括高三酸甘油脂血症、高血鈣、藥物、內視鏡逆行性膽胰管攝影術、腹部創傷、感染、自體免疫疾病及休克造成的胰臟缺血。

本題的關鍵陷阱是區分「高膽固醇血症」與「高三酸甘油脂血症」。真正典型會誘發胰臟炎的脂質異常是高三酸甘油脂血症，而不是單純膽固醇過高。

解題方法

逐一判斷各選項是否屬於醫學上公認的胰臟炎病因：

1. 是否為胰臟炎的主要常見病因。
2. 若屬於代謝性或缺血性因素，是否有明確病理機轉。
3. 注意選項中的脂質名稱，避免將膽固醇與三酸甘油脂混淆。

因此，單純「膽固醇過高」不是造成胰臟炎的常見原因，答案為 (B)。

選項分析

(A) 長期酗酒：錯誤選項

長期大量飲酒是急性及慢性胰臟炎的重要病因。酒精會造成胰液分泌異常、胰管阻塞、胰臟腺泡細胞損傷及氧化壓力增加，導致胰臟內部的消化酵素過早活化，引起胰臟自我消化與發炎。

因此，長期酗酒是胰臟炎的常見原因，本選項不能作為答案。

(B) 膽固醇過高：正確選項

單純高膽固醇血症並不是胰臟炎的常見直接病因。容易引起胰臟炎的脂質異常是高三酸甘油脂血症，特別是三酸甘油脂大於 $500\ \text{mg/dL}$ 時風險增加，超過 $1000\ \text{mg/dL}$ 時更具臨床意義。

一氧化碳 (Carbon monoxide, CO) 是一種無色無味的氣體，它與血紅素 (hemoglobin) 的結合能力約為氧氣 (O₂) 的 200-250 倍。一旦結合，會形成碳氧血紅蛋白 (carboxyhemoglobin, COHb)，大大降低血紅素攜帶氧氣的能力，導致組織缺氧，即使血液中的氧分壓 (PaO₂) 正常，也無法有效運輸氧氣。

對於急性缺血性腦中風 (ischemic stroke) 病患的血壓管理，原則是「不一定需要立即大幅降壓」，除非血壓非常高，可能影響腦灌流或增加出血風險。
根據目前的臨床指南（如 AHA/ASA guidelines）：

• 如果病人準備接受血栓溶解治療 (thrombolysis)，則血壓應控制在 <185/110 mmHg。
• 如果病人不適合血栓溶解治療，且血壓 >220/120 mmHg，則可以考慮降壓治療，目標是將血壓降低 15-25% 在首小時內，然後進一步調整。
• 如果血壓介於 185/110 mmHg 和 220/120 mmHg 之間，則通常不給予降壓藥物。

腹瀉 (diarrhea) 是常見的兒童疾病，評估時需要關注脫水情況和病因。
(A) 小朋友長牙齒了沒有，與腹瀉的直接關聯性不大，雖然有些嬰兒長牙時可能伴隨腹瀉，但這不是評估脫水或嚴重程度的關鍵點。
(B) 小便量 (urine output) 是評估脫水的重要指標，小便量少提示脫水。

核心觀念

本題考查急性主動脈剝離的臨床表現、理學檢查限制、影像診斷與治療原則。

Stanford 分類如下：

• Type A：剝離涉及升主動脈，不論起始位置為何。
• Type B：剝離未涉及升主動脈，通常限於降胸主動脈及其遠端。

主動脈剝離典型症狀是突然發生、劇烈的胸痛或背痛，但臨床表現具有高度變異性，部分患者可沒有胸痛。胸部 X 光與脈搏檢查只能提供線索，不能單獨排除診斷；確診主要依靠電腦斷層血管攝影（CTA）、經食道心臟超音波或磁振血管攝影等影像檢查。

解題方法

逐項檢視各選項是否符合三個基本原則：

1. Type B 並非一律保守治療，若出現破裂、器官灌流不足、持續疼痛或血壓失控，仍需介入治療。
2. 理學檢查及胸部 X 光的敏感度有限，正常結果不能排除主動脈剝離。
3. 主動脈血管攝影不是現代診斷所必需的唯一檢查，急診最常用的是 CTA。

因此，正確敘述是「患者可無胸痛」。

選項分析

(A) 只要不是 type A 則不必考慮外科治療

錯誤。

Type A 通常需要緊急外科手術，因為升主動脈剝離容易造成心包填塞、急性主動脈瓣逆流、冠狀動脈灌流障礙及主動脈破裂。

但 Type B 並非一律只接受藥物治療。若出現以下併發症，需考慮胸主動脈腔內修復術（TEVAR）或外科治療：

• 主動脈破裂或即將破裂
• 腎臟、腸道、脊髓或下肢灌流不足
• 持續或反覆難以控制的疼痛
• 持續高血壓且無法控制
• 剝離持續延伸
• 主動脈進行性擴大

未併發症的急性 Type B 剝離通常先採取嚴格的血壓、心率與疼痛控制，再密切影像追蹤；複雜性 Type B 剝離則需積極介入治療。因此，「只要不是 Type A 就不必考慮外科治療」過度絕對。

(B) 胸部 X 光上，一半以上可見到 Calcium sign

錯誤。

Calcium sign 是指原本位於主動脈壁的內膜鈣化，因剝離造成內膜向內移位，使鈣化影與主動脈外緣分離，常以分離超過 $5\text{ mm}$ 作為提示。此徵象具有特異性，但敏感度不高，且必須有原本的主動脈壁鈣化才容易出現，不能在超過一半的患者身上觀察到。

胸部 X 光較常見的可疑表現包括：

• 縱膈腔增寬
• 主動脈弓異常突出
• 主動脈輪廓改變
• 左側胸水
• Calcium sign

毛地黃 (Digoxin) 是一種強心苷類藥物，用於治療心臟衰竭 (heart failure) 和心房顫動 (atrial fibrillation) 的心室率控制。
(A) 嚴重收縮性心衰竭 (severe systolic heart failure)：Digoxin 對於改善收縮功能（ejection fraction）有幫助，可改善症狀。
(B) 心衰竭伴隨心房顫動及快心搏 (heart failure with atrial fibrillation and rapid ventricular response)：Digoxin 可以減慢心室率，改善心衰竭症狀。