114 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所己組《基礎兒童牙科學》

本題主要考查齒源性蜂窩性組織炎 (odontogenic cellulitis) 的病程發展、臨床處置，以及延遲就醫可能造成的頭頸部擴散與嚴重後果。

齒源性蜂窩性組織炎的過程與處置：

1. 病程發展：

   • 感染源： 通常由牙齒或牙周的感染（如牙髓炎、根尖周炎、牙周炎、智齒周圍炎）引起。
   • 病原體： 多為混合感染，常見的有厭氧菌（如 Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.）和兼性厭氧菌（如 Streptococcus spp., Staphylococcus spp.）。
   • 感染途徑： 感染沿著牙周組織、骨髓腔、肌肉間隙或淋巴管擴散。
   • 臨床表現： 早期可能僅有牙齒疼痛、牙齦腫脹、局部紅腫。隨著感染擴散，會出現明顯的局部紅、腫、熱、痛，伴隨發燒、淋巴結腫大，甚至全身性症狀（如畏寒、倦怠、食慾不振）。

2. 臨床處置：

   • 早期診斷與評估： 仔細詢問病史、進行詳細的口腔檢查，評估腫脹範圍、程度、疼痛感、張口度限制、是否有發燒等。
   • 影像學檢查： 放射線影像（如 X 光片、電腦斷層掃描 CT）有助於確定感染源（如蛀牙、根尖病變、牙周破壞）及評估感染範圍。
   • 抗生素治療： 這是治療的基石。
     • 首選藥物： 通常會給予廣效性抗生素，涵蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及部分厭氧菌。常見的組合包括盤尼西林類（如 Amoxicillin）合併 β-內醯胺酶抑制劑（如 Clavulanic acid），或使用頭孢菌素類（如 Cefazolin, Ceftriaxone），或克林達黴素 (Clindamycin)（對厭氧菌效果好，但需注意抗藥性）。
     • 劑量與途徑： 依病情嚴重程度決定口服或靜脈注射。嚴重感染或無法口服者，需靜脈給藥。
     • 療程： 通常至少 7-10 天，或直至臨床症狀完全緩解。
   • 手術引流 (Surgical drainage)： 當局部形成明顯膿腫時，需要進行切開引流，以清除膿液、減輕壓力，促進癒合。引流的位置應選擇在最深、最集中的膿腔處，並盡量避免損傷重要神經血管。
   • 感染源控制： 必須同時處理引起蜂窩性組織炎的感染源。
     • 牙髓感染： 根管治療或拔除病牙。
     • 牙周感染： 深度清潔、牙周手術或拔牙。
     • 智齒周圍炎： 拔除智齒。
   • 支持性療法：
     • 止痛藥： 緩解疼痛。
     • 退燒藥： 若有發燒。
     • 保持水分與營養： 嚴重時可能需靜脈輸液。
     • 口腔衛生： 溫和的漱口水（如生理食鹽水或稀釋的氯己定）有助於維持口腔清潔。

延遲就醫的頭頸部擴散與後果：

本題考查國民健康署 (國健署) 針對兒童及青少年所推動的牙齒預防保健措施，重點在於了解這些措施的具體內容、施行細則、操作步驟以及相關注意事項。

國健署兒童及青少年牙齒預防保健措施：

國健署推動多項兒童及青少年牙齒預防保健計畫，主要目標是透過定期檢查、預防性治療和健康教育，降低齲齒、牙周病等口腔疾病的發生率，提升口腔健康。以下為主要措施：

1. 兒童牙齒塗氟 (Dental Fluoride Varnish Application)：

   • 施行對象： 主要針對 6 歲以下之兒童，依據不同年齡層及風險評估，提供補助。例如，針對 6 歲以下兒童每半年塗氟一次。
   • 施行細則：
     • 由牙醫師或牙科專業人員執行。
     • 提供補助，鼓勵家長帶兒童定期接受塗氟。
   • 施作步驟：
     1. 口腔檢查： 評估兒童口腔健康狀況，排除急性感染或牙齒表面有嚴重污垢。
     2. 清潔牙齒： 使用紗布或牙刷輕柔清潔牙齒表面，移除食物殘渣和牙菌斑。
     3. 牙齒乾燥： 使用氣槍 (air syringe) 或紗布將牙齒表面吹乾，增加氟化物附著力。
     4. 塗氟： 將氟化物（如氟漆 Fluoride Varnish）均勻塗佈在所有牙齒的表面，尤其注意牙齒鄰面、咬合面及頸部。
     5. 注意事項：
        • 塗氟後 30 分鐘至 1 小時內避免進食、喝水，以確保氟化物能充分作用。
        • 建議食用軟質、溫和的食物，避免過熱、過硬或刺激性食物。
        • 塗氟後 4-6 小時內避免刷牙，以延長氟化物停留時間。
        • 告知家長氟漆的成分，若有特殊過敏史需特別注意。
        • 定期追蹤，通常每半年一次。

2. 兒童及青少年口腔檢查：

   • 施行對象： 針對不同年齡層的兒童及青少年，提供免費或補助的定期口腔檢查。例如，針對 6 歲以下及 6-12 歲學童，提供每年 2 次免費塗氟及口腔檢查。
   • 施行細則：
     • 由牙醫師執行。
     • 透過「兒童健康手冊」或學校衛生系統進行追蹤。
   • 施作步驟：
     1. 問診： 了解兒童的飲食習慣、口腔衛生習慣、過去病史等。
     2. 視診： 檢查牙齒、牙齦、舌頭、口腔黏膜等是否有異常。
     3. 觸診： 檢查淋巴結、顎骨等。
     4. 器械檢查： 使用牙科探針檢查牙齒是否有齲齒，評估牙周健康。
     5. X 光檢查： 必要時拍攝 X 光片，以診斷早期齲齒、牙齒發育狀況等。
     6. 記錄： 詳細記錄檢查結果。
   • 注意事項：
     • 定期檢查的頻率（通常每半年一次）。
     • 鼓勵家長陪同，並給予口腔衛教。
     • 及早發現問題，及早治療。

本題考查牙齒發育過程中，牙本質 (Dentin) 形成異常的相關知識，包括異常的表現、分類、臨床與 X 光特徵，以及治療處置。

牙本質形成異常 (Dentinogenesis Imperfecta, DI) 的表現、分類、特徵與處置：

牙本質發育不全 (Dentinogenesis Imperfecta, DI) 是一種遺傳性疾病，影響牙本質的形成，導致牙齒結構異常、顏色改變、強度減弱，並可能伴隨牙釉質 (Enamel) 的異常。

1. 牙本質形成異常的表現與分類：
   DI 主要影響牙本質的礦化和有機基質形成，導致牙本質的形成不良。根據其與骨骼異常的關聯性，DI 主要分為三種類型：

   • DI Type I (Osteogenesis Imperfecta, OI associated DI)：
     • 關聯性： 與成骨不全症 (Osteogenesis Imperfecta, OI，俗稱玻璃娃娃) 相關聯。OI 是一種遺傳性結締組織疾病，特徵是骨骼脆弱易骨折，同時牙齒也受到影響。
     • 遺傳： 通常是體染色體隱性或顯性遺傳。
     • 表現： 牙齒牙本質發育不良，顏色呈現灰褐色至藍紫色，牙釉質可能正常或有輕微缺陷。牙齒結構脆弱，容易磨損、斷裂。
   • DI Type II (Hereditary Dentinogenesis Imperfecta, hereditary DI)：
     • 關聯性： 獨立的遺傳性疾病，不伴隨全身性骨骼異常。這是最常見的 DI 類型。
     • 遺傳： 通常是體染色體顯性遺傳。
     • 表現： 牙齒結構和顏色均受影響。牙本質形成嚴重異常，牙釉質可能正常或有輕度脫落。牙齒呈現乳白色、灰白色、黃褐色或藍紫色，牙冠呈桶狀或壺狀，牙頸部狹窄，牙根短小。牙本質結構疏鬆，牙齒易磨損、斷裂，且對溫度刺激敏感。
   • DI Type III (Brandywine Type)：
     • 關聯性： 僅在特定族群（如美國賓州 Brandywine 附近的家族）中發現，不伴隨全身性骨骼異常。
     • 遺傳： 體染色體顯性遺傳。
     • 表現： 牙齒異常比 Type II 更嚴重。乳牙和恆牙均受影響，牙齒呈乳白色或黃色，牙本質高度礦化不良，牙釉質可能脫落，牙冠呈桶狀。牙髓腔 (pulp chamber) 擴大，根管狹窄。

2. 臨床表現：

   • 顏色改變： 牙齒顏色異常，從乳白色、灰白色到黃褐色、藍紫色不等，通常是雙側對稱性的。
   • 形態異常： 牙冠呈桶狀或壺狀，牙頸部狹窄，牙根短小。
   • 牙釉質脫落： 牙釉質與牙本質黏合不良，可能導致牙釉質部分或全部脫落，露出下方異常的牙本質。
   • 牙齒磨損： 由於牙本質強度不足，牙齒容易發生快速磨損，尤其是在咬合面。
   • 牙髓腔擴大與根管狹窄 (Type III)： 牙本質形成異常導致牙髓腔在早期較為擴大，後期則因牙本質沉積而變得狹窄甚至消失。
   • 敏感性： 牙齒可能對冷、熱、甜等刺激敏感。
   • 易斷裂： 牙齒結構脆弱，容易發生斷裂，尤其是在咀嚼時。
   • 牙周問題： 牙齒形態異常可能導致清潔困難，增加牙周病的風險。

本題涵蓋兩個部分：一是乳牙與恆牙的構造差異，二是牙齒外傷（斷裂、襲入、脫位）的診斷與處置考量。

一、 乳牙與恆牙構造上的差異：

乳牙 (Primary teeth) 和恆牙 (Permanent teeth) 在結構、功能及發育上存在顯著差異，這些差異影響了它們的臨床表現和治療考量。

二、 牙齒外傷的考量 (斷裂, Intrusion, Avulsion)：

牙齒外傷是兒童和青少年常見的意外傷害，正確的診斷和處置對於預後至關重要。

1. 牙齒斷裂 (Fracture)：
   • 定義： 牙齒結構的硬組織（牙釉質、牙本質、牙髓）發生破損。
   • 分類：
     • 釉質斷裂 (Enamel fracture)： 僅限於牙釉質，通常無症狀，邊緣銳利。
     • 釉質-牙本質斷裂 (Enamel-dentin fracture)： 斷裂延伸至牙本質，可能引起敏感性。
     • 牙髓斷裂 (Enamel-dentin-pulp fracture)： 斷裂波及牙髓，牙齒會劇痛，可能出血。
   • 考量與處置：
     • 斷裂範圍評估： 臨床檢查和 X 光檢查，判斷斷裂程度，是否波及牙髓。
     • 釉質斷裂： 修磨銳利邊緣，或以複合樹脂修復。
     • 釉質-牙本質斷裂： 若無牙髓暴露，可使用複合樹脂或製作牙冠修復。若牙髓暴露，需進行牙髓治療。