114 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所己組《臨床兒童牙科學》

此題主要在探討 Gag reflex 的原因及其在牙科操作中的處理方式。

Gag reflex 的可能原因：

Gag reflex，即嘔吐反射，是吞嚥反射的一部分，是一種保護性反射，目的是防止異物進入呼吸道。在牙科門診中，強烈的 Gag reflex 可能與以下因素有關：

1. 心理因素：

   • 焦慮與恐懼： 許多病患，尤其是兒童，對牙科治療感到焦慮或恐懼，這種情緒反應可能引發或加劇 Gag reflex。
   • 過去的不良經驗： 過去在牙科治療中不愉快的經歷（如嘔吐、疼痛）可能導致病患對特定操作產生條件反射。
   • 過度敏感： 部分病患對口腔刺激本身就比較敏感。

2. 生理因素：

   • 口腔結構異常： 如舌頭過大、軟顎鬆弛、扁桃體肥大等，可能更容易觸發 Gag reflex。
   • 鼻腔阻塞： 鼻塞會迫使病患用口呼吸，增加口腔乾燥，也可能影響吞嚥和 Gag reflex。
   • 胃食道逆流 (GERD)： 胃酸逆流可能刺激咽喉部，增加 Gag reflex 的敏感度。
   • 藥物影響： 某些藥物可能導致口腔乾燥或影響神經傳導，間接影響 Gag reflex。
   • 口腔衛生不良： 口腔內細菌過多可能產生異味，刺激咽喉部。

3. 操作相關因素：

   • 器械或材料觸及咽部： 牙科器械（如口鏡、探針）、印模材料、沖洗水、唾液吸引管等，若不慎觸碰到咽喉壁、軟顎或舌根後部，極易引發 Gag reflex。
   • 過多的唾液分泌： 唾液分泌過多且無法有效清除時，容易積聚並刺激咽喉。
   • 吸入性操作： 如噴砂、超音波洗牙時，若水霧或顆粒進入咽喉部。

牙科操作中如何避免 Gag reflex：

處理 Gag reflex 的關鍵在於預防、轉移注意力、以及溫和的操作。

1. 術前準備與溝通：
   • 建立信任關係： 與病患（尤其是兒童）建立良好的醫病關係，讓他們感到安全。
   • 充分解釋： 詳細解釋治療過程，讓病患了解每一步操作，減少未知帶來的恐懼。
   • 識別高風險病患： 事先詢問病患是否有嘔吐或噁心的經驗，或觀察其表情、呼吸狀況。

此題考驗學生對與口腔表徵相關的全身性疾病或症候群的認識，重點在於牙齒形態、數目或顎骨發育的異常。

與口腔表徵異常相關的疾病或症候群（舉例）：

以下列出三個常見且具有代表性的疾病或症候群，並簡述其口腔表徵：

1. 外胚層發育不全症 (Ectodermal Dysplasia)

   • 疾病簡述： 這是一群遺傳性疾病，影響外胚層衍生的組織，包括皮膚、毛髮、指甲、牙齒和汗腺。
   • 口腔表徵：
     • 牙齒形態異常： 牙齒可能呈現圓錐形 (conical teeth) 或尖形 (peg-shaped teeth)，體積較小。
     • 牙齒數目異常： 常見牙齒缺如 (hypodontia)，即天生少牙，尤其影響側門牙和第二小臼齒。嚴重者可能有多牙缺如 (oligodontia) 或全牙缺如 (anodontia)。
     • 顎骨發育異常： 牙槽骨可能因牙齒缺如而發育不良，導致上顎骨前突或下顎後縮。
     • 其他： 口腔黏膜乾燥，唾液分泌可能減少。

2. 成骨不全症 (Osteogenesis Imperfecta, OI)

   • 疾病簡述： 又稱玻璃娃娃症，是一種影響結締組織的遺傳性疾病，主要特徵是骨骼脆弱易斷，但也可能影響牙齒。
   • 口腔表徵：
     • 牙齒形態異常（尤指第二型 OI）： 牙本質發育不全 (Dentinogenesis Imperfecta, DI)，導致牙齒呈藍灰色或棕色，牙冠形態異常，牙本質脆弱，牙釉質容易脫落，牙齒磨耗嚴重。
     • 牙齒數目異常： 雖然較少見，但部分患者可能出現牙齒萌發延遲或缺如。

此題要求針對兩種不同類型的身心障礙兒童，分別闡述在牙科治療時需要特別注意的事項。其中一類必須是「智能正常」的兒童，這意味著我們需要區分智能正常但有其他身心障礙的兒童，與智能障礙兒童的差異。

第一類：智能正常但有其他身心障礙的孩童

這類孩童的認知能力與一般兒童相似，能夠理解語言和指示，因此在牙科治療上的考量，主要聚焦於其生理上的限制或特殊需求，以及行為上的挑戰（可能與其障礙有關，但非源於智能不足）。

舉例：自閉症類群障礙 (Autism Spectrum Disorder, ASD) 孩童 (若其智能正常)

• 溝通與互動：
  • 感官敏感： ASD 孩童常有感官處理異常，對聲音（如手機、器械聲）、觸覺（器械、手套）、視覺（強光、器械外觀）可能極度敏感，容易引發焦慮、恐懼甚至崩潰。
  • 溝通方式： 語言表達或理解可能受影響，即使智能正常，也可能難以精確表達不適，或難以理解複雜的醫囑。
  • 行為模式： 可能有重複性行為 (stimming)，對環境變化非常敏感，難以適應非預期的情況，可能抗拒肢體接觸。
• 特別考量：
  • 環境準備： 盡量營造安靜、溫和的環境，減少不必要的聲光刺激。可考慮使用較柔和的燈光，或讓病患戴上耳機聽音樂。
  • 溝通策略： 採用視覺輔助（如圖片、流程圖）、簡單直接的語言、重複性指令，並給予足夠的時間讓病患理解和反應。使用「視覺時間表」(visual schedule) 預告治療步驟。
  • 行為管理：
    • 逐步暴露 (Desensitization)： 事先讓病患熟悉診間環境、器械，從非侵入性操作開始（如僅在椅子上坐著、看器械）。
    • 正向強化 (Positive Reinforcement)： 鼓勵和獎勵病患的良好行為，使用貼紙、小玩具等。
    • 可預測性： 盡量保持治療過程的可預測性，事先告知每一個步驟。
    • 肢體束縛的謹慎使用： 除非絕對必要且已嘗試其他方法，否則應謹慎使用，並盡量尋求家長同意與協助。
  • 藥物輔助： 在極端情況下，若經過充分評估且家長同意，可考慮使用鎮靜劑或抗焦慮藥物。

第二類：智能障礙 (Intellectual Disability, ID) 孩童

智能障礙孩童的認知發展、學習能力、判斷力及社會適應能力均低於同年齡的正常兒童。這意味著他們理解和配合治療的能力受限，需要更周全的照顧和管理。

• 溝通與互動：
  • 理解能力受限： 難以理解複雜的治療程序、潛在的風險或治療的必要性。
  • 表達能力受限： 可能無法清楚表達疼痛、不適或恐懼。
  • 行為挑戰： 可能因無法理解或無法表達而出現抗拒、哭鬧、攻擊性行為，或有特定的刻板行為。

此題考驗學生在面對一個有大量齲齒（16 顆），且配合度不佳的四歲兒童時，如何根據家長的不同期望，制定出合適的牙科治療計畫。重點在於評估風險、考量兒童的生理及心理狀態、以及不同的治療選項。

案例背景分析：

• 年齡： 4 歲，屬於學齡前兒童，配合度通常較不穩定，對陌生環境和治療容易產生恐懼。
• 齲齒數量： 16 顆，表示齲齒範圍廣泛且嚴重，可能已深入牙本質，甚至影響牙髓。這也意味著治療時間會比較長，需要較高的配合度。
• 配合度： 不佳，這是治療最大的挑戰。
• X 光未照： 這是重要的診斷資訊缺口。X 光能幫助評估齲齒的深度、範圍、是否侵犯牙髓、是否有根尖病灶、以及牙齒的萌發狀況。在未照 X 光前，治療計畫的制定有一定的不確定性。

治療原則考量：

1. 兒童的生理與心理狀態：
   • 恐懼與焦慮： 兒童對牙科治療的恐懼是常見的。
   • 長時間坐著的耐受性： 4 歲兒童難以長時間保持不動。
   • 全身健康狀況： 雖然描述為「健康女童」，但仍需排除潛在的影響治療的疾病（如心臟疾病、血液疾病等）。
2. 齲齒的嚴重程度： 16 顆齲齒，需要評估每顆牙齒的具體情況（是否需要根管治療、拔牙、全冠修復等）。
3. 治療的必要性與急迫性： 大量齲齒可能導致疼痛、感染、影響進食、發音、牙弓發育，甚至影響恆牙萌發。
4. 家長期望與配合度： 家長的期望會影響治療的選擇，但最終應以兒童的最佳利益為考量。

情境 1：家長希望麻醉一次治療

「麻醉一次治療」通常指的是在鎮靜 (sedation) 或全身麻醉 (general anesthesia) 下，一次性完成大量的牙科治療。這種方式的優點是能克服兒童的配合度問題，快速且全面地處理所有齲齒，減少兒童的創傷和恐懼。

• 評估與準備：
  • 詳細的口腔檢查與 X 光攝影： 即使家長希望一次完成，也必須先完成 X 光攝影，以精確評估每顆牙齒的狀況（齲齒深度、牙髓侵犯程度、根尖病灶、牙齒萌發情況）。這將決定治療的複雜度和所需時間。
  • 全身健康評估： 需由兒科醫師進行詳細的全身健康評估，排除可能影響麻醉的禁忌症。這包括心肺功能、過敏史、用藥史、呼吸道情況等。
  • 麻醉方式的選擇：
    • 笑氣輔助鎮靜 (Nitrous Oxide Sedation)： 對於輕度至中度配合度不佳的兒童，笑氣可以提供一定程度的放鬆和止痛效果，但對 16 顆齲齒可能不足以完成。
    • 口服鎮靜 (Oral Sedation)： 藥物在治療前口服，效果因人而異，適用於中度配合度不佳者。
    • 靜脈鎮靜 (Intravenous Sedation)： 效果較穩定，但需要靜脈注射，對兒童可能較有壓力。
    • 全身麻醉 (General Anesthesia)： 適用於配合度極差、齲齒數量極多、治療時間預計非常長，或有嚴重全身性疾病的兒童。這是最能確保一次完成治療的方式，但風險也最高，需要麻醉專科醫師在醫院或有嚴格監管的牙科診所進行。
  • 治療計畫： 根據 X 光和檢查結果，制定詳細的治療計畫，包括需要進行的治療項目（窩洞預備、充填、根管治療、拔牙、全冠修復等），並預估所需時間。
• 治療執行：
  • 由麻醉專科醫師或受過訓練的牙醫師執行： 確保麻醉過程安全。
  • 一次性完成： 在麻醉下，由牙醫師快速、高效地完成所有必要的治療。
  • 術後監測： 治療結束後，需在監測下觀察兒童甦醒情況，直至穩定後才可離開。
• 優點：
  • 解決兒童的恐懼與抗拒，減少心理創傷。
  • 一次性處理所有問題，效率高。
  • 減少多次就診的奔波。
• 缺點與風險：
  • 麻醉風險： 任何麻醉都有潛在風險，尤其是全身麻醉。
  • 費用較高： 麻醉費用、手術室使用費等會顯著增加治療總費用。
  • 可能過度治療： 在一次性完成的壓力下，可能對非必要項目也進行治療。