115 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所己組《臨床兒童牙科學》

本題主要考驗考生對於牙齒外傷性脫落（tooth avulsion）在不同牙列、不同發育階段的處理原則。這是一個臨床上相當重要的急症處理議題。

核心觀念： 牙齒外傷性脫落的處理，需根據脫落牙齒的種類（乳牙或恆牙）、恆牙的根尖發育程度（開牙根尖或閉鎖牙根尖）以及脫落後牙齒在體外停留的時間與保存方式，採取不同的處置策略，以最大程度地保存牙齒的生命力、功能及美觀。

解題步驟：

1. 乳牙外傷性脫落 (Avulsion in Primary Dentition) 的處理：

   • 目標： 盡快將牙齒復位，以恢復咬合功能，並避免對下方繼生恆牙造成進一步傷害。
   • 處置：
     • 檢查： 評估是否有其他合併損傷，如鄰近牙齒斷裂、牙槽骨骨折、軟組織撕裂傷等。
     • 復位： 在大多數情況下，乳牙外傷性脫落不建議將其植回。原因如下：
       • 對繼生恆牙的潛在傷害： 強行植回可能損傷正在發育的繼生恆牙牙胚。
       • 感染風險： 乳牙根尖可能已有感染，植回可能將感染源帶入齒槽骨。
       • 吸收問題： 乳牙本來就會生理性吸收，植回後癒合不良，可能導致病理性吸收。
       • 阻礙繼生恆牙萌發： 植回的乳牙可能阻礙繼生恆牙的正常萌發。
     • 例外情況： 僅在極少數情況下，例如牙齒完全脫位且對繼生恆牙沒有明顯阻礙，且家長強烈要求恢復美觀，可考慮植回，但需告知家長潛在風險，並密切觀察。
     • 替代方案： 若牙齒遺失，則考慮空間維持器 (space maintainer) 以防止鄰牙傾倒，並評估是否需要美觀性修復（如臨時義齒）。
     • 疼痛控制與預防感染： 根據情況給予止痛藥，並注意口腔衛生。
   • 【答案】 乳牙外傷性脫落通常不建議植回，主要考量是可能傷害繼生恆牙。若牙齒遺失，則需考慮空間維持。

2. 年輕恆牙，開牙根尖 (Young Permanent Teeth with Open Apices) 的處理：

   • 定義： 指的是牙根尚未完全發育成熟，牙根尖孔 (apical foramen) 較大，牙髓與牙周組織連結較豐富的恆牙。
   • 重要性： 這類牙齒的牙髓細胞（如造牙本質細胞）仍有較強的再生能力，預後相對較佳。
   • 處置：
     • 儘快復位 (Replantation)： 這是首要且最關鍵的步驟。
       • 體外停留時間： 理想情況下，牙齒應在體外停留時間越短越好。
       • 保存液： 若無法立即復位，應將牙齒浸泡在生理食鹽水 (saline) 或滅菌牛奶 (sterile milk) 中，避免乾燥。
       • 清潔： 復位前，輕柔地沖洗牙根表面的污染物，絕對不可 刷洗或去除牙周韌帶細胞。
       • 植回步驟： 將牙齒依照其在齒槽窩中的位置，輕柔地推回原位，確定咬合關係正確。

本題考驗考生對乳牙外傷可能影響下方繼生恆牙發育的理解。

核心觀念： 乳牙受到創傷，特別是外傷性脫位、挫傷或斷裂，可能對其下方的繼生恆牙牙胚造成直接或間接的傷害，導致其發育異常、萌發障礙，甚至永久性缺損。

解題步驟：

1. 創傷對乳牙牙髓的影響：

   • 出血與瘀血： 乳牙牙髓腔內的血管破裂，引起出血和瘀血，可能導致牙髓壞死、變色（呈灰色或粉紅色）。
   • 感染： 若牙髓壞死，細菌可能進入牙髓腔，引起感染，進而影響下方牙胚。

2. 創傷對乳牙牙周韌帶的影響：

   • 炎症與吸收： 牙周韌帶發炎可能導致牙根吸收，進而影響下方牙胚。

3. 創傷對繼生恆牙牙胚的直接物理性傷害：

   • 撞擊與擠壓： 嚴重的撞擊可能直接損傷牙胚的組織，如釉質器官 (enamel organ) 或牙乳頭 (dental papilla)。
   • 血管供應受損： 牙胚的血管供應可能因創傷而中斷，影響其發育。

4. 可能的繼生恆牙異常表現 (Sequelae)：

   • 釉質發育不全 (Enamel hypoplasia)：
     • 特徵： 牙齒表面出現斑點、溝槽、凹陷或大面積的釉質缺損。
     • 原因： 牙胚的釉質器官受損，導致釉質形成異常。
     • 嚴重程度： 與創傷的嚴重程度和發生的時間點有關。
   • 牙齒形態異常 (Dilaceration)：
     • 特徵： 牙根或牙冠發生彎曲。

本題要求考生詳細闡述美國兒童牙科醫學會 (AAPD) 所定義的乳牙牙髓治療程序，並涵蓋其定義、適應症、禁忌症及臨床技術。這是一題涵蓋範圍廣泛且要求細節的題目，是兒童牙科的重點。

核心觀念： 乳牙牙髓治療的目的是保存乳牙的生命力、功能，維持其在口腔內的空間，防止感染擴散，並確保繼生恆牙的正常發育。AAPD 根據牙髓的狀況（活髓或已壞死）和感染範圍，將牙髓治療分為不同的程序。

解題步驟：

AAPD 建議的乳牙牙髓治療程序主要分為兩大類：活髓治療 (Pulp Vitality Procedures) 和牙髓摘除治療 (Pulp Removal Procedures)。

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A. 活髓治療 (Pulp Vitality Procedures)

目的： 維持牙髓的活體組織，使其繼續分泌牙本質，或促進牙髓癒合。

1. 活髓就位術 (Pulp Capping - Direct and Indirect)
   • 定義：
     • 直接就位術 (Direct Pulp Capping)： 將保護材料直接覆蓋在暴露的牙髓組織上，以刺激牙髓形成修復性牙本質 (reparative dentin)。
     • 間接就位術 (Indirect Pulp Capping)： 在有深齲的牙齒，移除大部分齲壞組織後，於接近牙髓處保留一層薄的軟化牙本質，並在此層上覆蓋保護材料，以期牙髓能夠癒合，並促進此層軟化牙本質礦化，避免牙髓暴露。
   • 適應症：
     • 病史： 無自發性疼痛，無持續性夜間疼痛，無牙髓炎或牙髓壞死跡象。
     • 臨床檢查：
       • 直接就位術： 牙髓有小的、乾淨的暴露（通常 < 1 mm），無明顯出血或出血易於控制。
       • 間接就位術： 僅有軟化或變色的牙本質，無牙髓暴露。
     • 影像學評估： 無根尖周圍病變 (periapical lesion) 或牙根吸收，牙髓腔形態正常。
   • 禁忌症：
     • 有明顯牙髓炎症狀（自發性疼痛、夜間疼痛、對冷熱刺激反應劇烈且持續）。
     • 牙髓暴露大或污染嚴重，出血不止。
     • 有根尖周圍病變或牙根吸收。
     • 牙齒有明顯萌發障礙。
   • 臨床技術：
     • 直接就位術：
       1. 局部麻醉，隔離。
       2. 輕柔地移除暴露的污染組織（若有），並用生理食鹽水或稀釋的氯己定 (chlorhexidine) 沖洗。
       3. 用棉球吸乾，輕輕止血。
       4. 在暴露處放置牙髓保護材料（如氫氧化鈣 Ca(OH)₂ 或 MTA/Bioceramics）。
       5. 覆蓋水門汀 (Cavit/IRM) 或其他暫封材料。
       6. 若為後牙，稍後進行永久性修復。
     • 間接就位術：
       1. 局部麻醉，隔離。
       2. 使用齲齒刮匙或低速車針，小心移除大部分軟化、腐敗的齲壞組織，盡量保留靠近牙髓的硬化或半硬化牙本質。
       3. 在保留的牙本質上放置保護材料（如 Ca(OH)₂ 或玻璃離子水門汀 GIC）。
       4. 用暫封材料覆蓋（如 Cavit 或 IRM）。
       5. 通常在數月後，若無症狀，可移除暫封材料，評估牙本質礦化情況，再進行永久性修復。

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B. 牙髓摘除治療 (Pulp Removal Procedures)

目的： 移除已壞死或感染的牙髓組織，以控制感染，防止其進一步擴散至根尖周圍組織，並保存牙齒。

本題考驗考生對嬰幼兒口腔保健的知識，特別是針對剛萌出幾顆牙齒的嬰兒，應給予家長哪些預防性指導。

核心觀念： 嬰幼兒時期是建立良好口腔衛生習慣的關鍵階段。即使牙齒數量不多，也需要開始進行清潔，並注意飲食習慣，以預防齲齒及其他口腔問題。

解題步驟：

針對 6-7 個月大的嬰兒，已有兩顆下顎門牙萌出，且口腔健康狀況正常，兒牙醫師應給予家長以下預防性指導 (anticipatory guidance)：

1. 口腔清潔 (Oral Hygiene)：

   • 頻率： 每日至少兩次（早晚）。
   • 工具： 使用柔軟的嬰兒牙刷（刷頭小、刷毛軟）或濕潤的紗布/軟布。
   • 方式： 輕柔地清潔牙齒表面及牙齦。
   • 氟化物 (Fluoride)：
     • 牙膏： 建議開始使用含氟牙膏，但用量極少，僅「米粒大小」(smear/grain of rice size) 的量。
     • 目的： 預防齲齒。
     • 注意事項： 教導家長如何控制用量，並監督嬰兒吐出牙膏，避免吞食過多。

2. 飲食建議 (Dietary Recommendations)：

   • 避免含糖飲料： 絕對禁止讓嬰兒含著奶瓶睡覺，特別是含有糖分的奶、果汁、蜂蜜等。這會導致「奶瓶性齲齒」(baby bottle tooth decay)。

本題分為兩部分，第一部分要求考生闡述兩種兒童行為評估工具；第二部分則要求考生應用這些工具來評估一個具體案例。

核心觀念： 兒童牙科治療的成功與否，很大程度上取決於兒童的行為表現。了解並運用行為評估工具，能幫助牙醫師更有效地與兒童溝通、建立信任，並制定合適的治療計畫。

解題步驟：

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(a) Wright's Clinical Classification of Child Behavior and the Frankl Behavior Rating Scale

1. Wright's Clinical Classification of Child Behavior (由 Dr. Robert Wright 提出)

• 目的： 這是一個較為廣泛的分類系統，旨在幫助牙醫師理解兒童在牙科治療情境下的行為模式，並據此調整溝通和治療策略。它將兒童的行為分為幾個等級，從合作到極度不合作。

• 分類與描述：

  • Class I: Definitely Positive (絕對正面)
    • 行為特徵： 兒童對牙科治療表現出高度興趣，能積極配合，聽從指示，表現出好奇心，治療過程順利。
    • 牙醫應對： 鼓勵、讚美，可採用較為直接的治療方式。
  • Class II: Usually Positive (通常正面)
    • 行為特徵： 兒童通常會配合，但有時會有些猶豫或輕微的恐懼，需要一些鼓勵或引導。
    • 牙醫應對： 溫和的引導，適當的讚美，建立信任。
  • Class III: Definitely Negative (絕對負面)
    • 行為特徵： 兒童表現出明顯的恐懼、抗拒、哭鬧、尖叫，甚至動手抵抗，治療過程困難重重。
    • 牙醫應對： 需要運用更多的行為管理技巧，如「說-示-動」(Tell-Show-Do)，分散注意力，必要時考慮鎮靜或全身麻醉。
  • Class IV: Unmanageable (無法管理)
    • 行為特徵： 兒童的行為極度失控，無法透過常規的行為管理技巧來控制，對治療構成嚴重阻礙，甚至可能危及自身或他人安全。
    • 牙醫應對： 應暫停治療，尋求家長協助，或考慮轉介至專科醫師、使用鎮靜或全身麻醉。

• 重點： Wright 的分類更側重於牙醫在臨床觀察中對兒童行為的「整體印象」和「可管理性」，並據此指導牙醫的應對策略。

2. Frankl Behavior Rating Scale (由 Dr. Reid Frankl 提出)

• 目的： 這是一個用於評估兒童在牙科就診期間行為表現的量化評分系統，常用於臨床研究和日常評估。它對牙醫師觀察到的行為進行了具體描述，並給予評分。
• 分類與評分：
  • Rating 1: Definitely Negative (絕對負面)

本題考驗考生對兒童成長發展階段性特徵及其對牙科就診行為影響的理解。

核心觀念： 兒童的心理和行為發展並非一成不變，而是隨著年齡增長、認知能力、情感發展、社會互動等因素而改變。這些發展階段的特徵，會直接影響他們在牙科診所的反應和配合程度。

解題步驟：

兒童的成長與發展是一個連續的過程，其中幾個關鍵因素會顯著影響他們在牙科診所的心理和行為：

1. 認知發展 (Cognitive Development)：
   • 早期嬰幼兒 (0-2 歲)： 認知能力有限，主要透過感官和動作與世界互動。對牙科器械和程序可能感到陌生和恐懼，主要依賴家長。行為表現多為哭鬧、掙扎。
   • 學步兒 (2-6 歲)： 進入「前運思期」(Preoperational Stage)，開始發展語言，但思維仍是具體、自我中心的。他們可能將牙科器械擬人化（如電鑽像小怪物），對疼痛有預期但理解不深。害怕分離、陌生環境。行為可能表現為抗拒、逃避、發脾氣。
   • 學齡期兒童 (6-12 歲)： 進入「具體運思期」(Concrete Operational Stage)，思維變得邏輯化，能理解因果關係，但仍偏向具體事物。他們能理解治療程序，但可能擔心疼痛、受傷。較能接受解釋和引導，但仍可能因恐懼而表現緊張。
   • 青少年 (12 歲以上)： 進入「形式運思期」(Formal Operational Stage)，思維抽象化，能進行假設和推理。他們開始有獨立意識，重視個人隱私和尊嚴，可能對治療的長期影響、美觀等問題更感興趣。行為可能表現為較為成熟的配合，但也可能因同儕影響、對身體形象的在意而產生焦慮。