112 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所己組《臨床兒童牙科學》

核心觀念

早期矯正治療（early orthodontic treatment, EOT）是指在晚期混合齒列以前，針對正在形成的咬合異常進行阻斷、導引或改善，以降低功能傷害、創傷風險與顏面不對稱，並使後續治療較容易。

目前共識並非所有錯咬都應提早治療。判斷 EOT 適應症時，主要考慮：

1. 是否存在創傷、牙周組織傷害或咀嚼功能障礙。
2. 是否有下顎功能性偏移，可能導致顏面不對稱。
3. 是否可利用生長發育或牙齒萌發階段有效改善。
4. 延後治療是否會增加治療難度。
5. 早期治療是否只是暫時改善，卻增加總治療時間與負擔。

因此，單純為了「提早排整齊」通常不是充分理由；具有功能性偏移、嚴重前突伴隨外傷風險、明顯橫向骨骼不足者，才是較明確的 EOT 適應症。

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解題方法

逐項依照下列順序判斷：

1. 先辨認異常屬於前後向、垂直向或橫向問題。
2. 判斷是否具有功能性偏移、創傷風險或進行性顏面不對稱。
3. 區分牙性問題與骨骼性問題。
4. 若屬於 EOT 適應症，再選擇能在生長期發揮作用的治療方式。

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選項分析

(a) Skeletal Class II malocclusion with large overjet and frequent traumatic dental injuries

判定：適合 EOT。

大型 overjet 會使上顎前牙暴露於較高的跌倒、碰撞與運動創傷風險。當患者已經有頻繁外傷史時，早期治療的主要目的不是單純改善外觀，而是降低上顎前牙再次受傷的機會。

研究顯示，對於上顎前牙明顯前突的兒童，早期治療可降低切牙創傷發生率；但早期治療未必能改善最終咬合結果，也不代表所有 Class II 都必須提早治療。Cochrane 系統性回顧

治療方式：

• 生長改良裝置，例如 Twin Block、功能性矯正裝置。
• 若主要為牙性前突，可使用局部固定矯正，例如 2 × 4 appliance。
• 在前牙特別突出的情況，可先進行上顎前牙舌向移動，降低創傷風險。
• 應同時評估唇閉合、深咬、下顎生長型態及患者合作度。

若患者年齡較小，治療重點是降低 overjet 與創傷風險；完整排列與咬合細節可留待恆牙列階段處理。

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(b) Skeletal Class III malocclusion with a family history of mandibular prognathism

判定：通常不屬於明確的 EOT 適應症。

此項為真正的骨骼性 Class III，且具有下顎前突家族史，表示異常的重要來源是下顎生長潛力與遺傳性顎骨型態。早期使用面罩、上顎前牽引或其他矯形裝置，可能暫時改善前後向關係，但不能消除下顎後續生長造成的 Class III 傾向。

早期治療的效果通常取決於：

• 上顎發育不足；
• 下顎前突程度；
• 患者年齡與生長階段；
• 是否存在功能性前移；
• 家族性下顎前突的嚴重度。

若主要問題是上顎後縮，早期上顎前牽引可能具有價值；但題目明確指出具有下顎前突家族史，治療預後較受下顎生長限制。此時應以生長監測、風險評估與長期治療規劃為主，不能因「提早治療」而保證避免日後完整矯正甚至正顎手術。

治療方式：

本項不列為常規 EOT 適應症，因此不需指定早期治療方式。臨床上可先進行定期生長追蹤；若同時存在上顎發育不足、功能性前移或前牙反咬造成創傷，再依病因考慮上顎前牽引、擴弓與前牙反咬矯正。

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(c) Anterior cross-bite with functional shift of mandible

判定：適合 EOT。

前牙反咬合併下顎功能性前移，表示患者在咬合接觸時受到前牙干擾，迫使下顎向前移動。若長期存在，可能造成：

• 前牙切端或唇側牙齦磨耗；
• 牙周組織受傷；
• 下顎運動模式異常；
• 顳顎關節負擔；
• 骨骼性 Class III 趨勢加重；
• 前顏面生長與下顎偏移。

因此，這不是單純的牙齒排列問題，而是具有功能性病因的咬合異常，應在早期解除前牙干擾。

治療方式：

依牙齒數量與病因選擇：

• 單顆或少數牙齒的牙性反咬：可用活動式矯正器加 Z-spring、斜面板或固定式 2 × 4 appliance。
• 反咬牙齒較多：可使用固定矯正裝置配合咬合墊，先解除前牙接觸。
• 若合併上顎狹窄或上顎骨發育不足：可加上顎擴弓與前牽引。
• 治療目標是建立正 overjet，使下顎回到中心咬合位置。

AAPD 將前牙反咬與功能性下顎偏移列為發育齒列中應及早評估與處理的重要問題。AAPD 發育齒列與咬合管理指引

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此題分為兩大部分：(a) 要求根據臨床描述和放射影像（全口環景 X 光片）判斷牙齒異常，並解釋其成因，同時推測化療的年齡；(b) 則要求詳細說明化療前後兒童病患的牙科治療與口腔衛生照護原則。

解題思路：

(a) 牙齒異常、成因與化療年齡推測

1. 臨床描述與放射影像綜合判讀：

   • 臨床描述：11 歲女性，全口恆牙列（除第三臼齒外），大部分牙齒外觀正常，但所有第二臼齒明顯小齒症（microdontic）。
   • 放射影像：題目提及「The figure shows the panoramic radiograph she took at the examination appointment.」雖然圖片本身在這裡沒有顯示，但根據題意，我們應預期影像會顯示出第二臼齒的發育異常，可能為小齒症，同時也可能顯示出第三臼齒的發育狀態（如潛伏、發育不全或缺如）。

2. 牙齒異常與解釋：

   • 小齒症（Microdontia）的第二臼齒：這是最明顯的異常。小齒症是指牙齒的尺寸小於正常。當化療藥物（特別是烷化劑 alkylating agents，如環磷醯胺 cyclophosphamide；或抗代謝藥物 antimetabolites，如甲氨蝶呤 methotrexate）影響到牙齒發育中的牙胚時，會阻礙其細胞分裂和分化，導致牙齒發育不全，表現為尺寸變小。第二臼齒的牙胚在乳牙列後期至混合齒列早期（約 6-9 歲）是活躍發育期，若在此階段接受化療，極有可能影響其發育。
   • 第三臼齒的發育異常（可能）：第三臼齒的發育時間較晚，從牙胚形成到萌出歷時較長，且個體差異大。若化療發生在第三臼齒牙胚的早期形成階段，也可能導致其發育異常，如 retrashed formation, hypoplasia, or even agenesis (missing teeth)。放射影像應能顯示這些情況。
   • 其他可能的異常：根據化療藥物的種類和劑量，也可能影響其他牙齒的發育，如牙釉質發育不全（enamel hypoplasia），表現為牙齒表面有凹陷、條紋或顏色改變。但題目特別強調第二臼齒，故應以此為重點。

3. 化療年齡推測：

   • 關鍵點：化療影響的是正在發育的牙胚。第二臼齒的牙胚發育高峰期約在 6-9 歲。若此時接受化療，會導致第二臼齒小齒症。
   • 推論：患者現年 11 歲，第二臼齒是明顯的小齒症，表示化療發生在她接受第二臼齒牙胚發育的時期。因此，化療最可能發生在她大約 6 到 9 歲之間。題目提到「a course of 1-year-long chemotherapy when she was little」，這支持了化療發生在較早的年齡。如果她在 6-9 歲之間接受為期一年的化療，那麼當她 11 歲時，第二臼齒的發育已受到影響。

(b) 化療前後兒童病患的牙科治療與口腔衛生照護原則

化療對兒童口腔健康的影響是多方面的，可能導致口腔黏膜炎、唾液腺功能低下（口乾）、味覺改變、感染風險增加、以及牙齒與骨骼的發育異常。因此，全面的照護計畫至關重要。

1. 化療前 (Before Chemotherapy)

• 目標：最大化口腔健康，預防並最小化化療期間的併發症。
• 評估：
  • 詳細的口腔檢查：評估現有的齲齒、牙周病、感染病灶（如蛀牙、牙周膿腫、阻生牙）、黏膜狀況、牙齒排列、牙齒形態、唾液分泌量等。
  • 放射學檢查：全口環景 X 光片或根尖片，評估牙齒發育、是否有潛伏感染、智齒發育狀況。
  • 牙齒發育評估：尤其注意正在發育的牙胚，了解其發育階段，以便預測化療可能造成的影響。
• 治療：
  • 根除感染源：治療所有齲齒、牙周病，拔除無法保留的牙齒、拔除阻生智齒（若有感染風險或影響其他牙齒），處理牙根尖病灶。
  • 修復性治療：完成必要的牙科修復。
  • 預防性措施：
    • 塗氟（fluoride varnish）預防齲齒。
    • 給予口腔衛生指導，教導正確刷牙、使用牙線的方法。
    • 若有需要，進行牙齒的形態修復或預防性塗布。
• 衛教：

此題要求設計一個研究計畫，探討睡眠剝奪（sleep deprivation）對兒童看牙醫時的行為以及蛀牙狀況（caries experience）的潛在影響。研究者預期睡眠不足的兒童可能有較高的蛀牙率、更多致齲風險因子，以及在診間有負面行為。

解題思路：
此題屬於研究設計題，要求結構化地回答研究的各個面向。需要展現對研究方法學的理解，包括如何界定變數、如何收集數據、如何進行統計分析，以及預見研究中可能遇到的問題。

(a) 研究假設 (Hypothesis of the research)
研究假設是根據現有理論或觀察所提出的，可供驗證的預測。在此情境下，假設應連結睡眠剝奪與兒童口腔健康（蛀牙、風險因子）及看牙行為。

• 研究假設 (H1)：與睡眠充足的兒童相比，睡眠剝奪的兒童在牙科就診時會表現出更多的負面行為，且其蛀牙患病率更高、致齲風險因子更多。
• 虛無假設 (H0)：睡眠剝奪與兒童的牙科就診行為、蛀牙患病率及致齲風險因子之間沒有關聯。

(b) 研究目的 (Specific aims of the research)
研究目的是具體、可測量的目標，用以回答研究問題。通常包含幾個面向。

• 目的一：評估兒童睡眠時長與其在牙科就診時的行為表現之間的關聯。
• 目的二：評估兒童睡眠時長與其蛀牙患病率（caries experience, e.g., dmft/DMFT index）之間的關聯。
• 目的三：評估兒童睡眠時長與其口腔致齲風險因子（如口腔衛生習慣、飲食習慣、唾液流量、菌落數等）之間的關聯。
• 目的四：探討睡眠剝奪是否會影響兒童對牙科治療的接受度與合作程度。

(c) 研究方法 (Approaches of the research)
這是最核心的部分，需要詳細闡述研究設計、對象、過程、數據收集方法和統計分析。

• 實驗設計 (Experimental Design)：

  • 觀察性研究 (Observational Study)：由於直接剝奪兒童睡眠可能涉及倫理問題，且難以嚴格控制，因此採用觀察性研究設計較為可行。可以是一個橫斷面研究 (Cross-sectional study)，一次性收集所有數據；或者是一個世代研究 (Cohort study)，追蹤兒童一段時間。考量到研究的實用性，橫斷面研究是較常見的起點。
  • 分組：將兒童根據其報告的平均睡眠時長分為「睡眠充足組」（例如，平均每晚 ≥ 9 小時）和「睡眠剝奪組」（例如，平均每晚 < 9 小時）。也可以設定多個睡眠時長組別，以觀察劑量-反應關係（dose-response relationship）。

• 研究對象 (Subjects)：

  • 年齡範圍：根據題目，涵蓋 6 至 17 歲的兒童和青少年。
  • 招募：可透過學校、兒童牙科診所、社區中心等管道招募。
  • 樣本大小：需根據統計學方法（如 power analysis）計算，以確保足夠的統計效力來檢測預期的差異。
  • 納入/排除標準：
    • 納入：年齡符合範圍，家長同意，兒童願意參與。
    • 排除：患有影響睡眠的疾病（如睡眠呼吸中止症）、正在服用影響行為或睡眠的藥物、患有影響口腔健康的全身性疾病（如免疫缺陷病、糖尿病）等。

• 研究過程 (Processes)：

  1. 知情同意：獲得家長和兒童（依年齡）的知情同意。
  2. 問卷調查：
     • 睡眠時長評估：使用標準化的睡眠問卷（如兒童睡眠習慣問卷、日記法），請家長或兒童記錄過去一段時間（如一週）的平均睡眠時長、入睡時間、醒來時間、睡眠品質等。
     • 其他風險因子問卷：收集飲食習慣（含糖飲料、零食頻率）、口腔衛生習慣（刷牙頻率、使用牙線）、家庭社經地位、學業壓力等資訊。
  3. 牙科檢查：
     • 由經過標準化訓練的牙醫師進行全面的口腔檢查。
     • 記錄蛀牙狀況，計算 DMFT（Decayed, Missing, Filled Teeth）指數。
     • 檢查牙菌斑指數（Plaque Index）。
     • 評估牙齦健康狀況（Gingival Index）。
  4. 行為評估：
     • 觀察法：在牙科就診過程中，由受過訓練的觀察員（可使用標準化的行為評分表，如 Frankl Behavior Rating Scale 或其改良版）評估兒童的合作程度、焦慮表現、恐懼反應、抵抗行為等。觀察應在一個相對標準化的環境下進行。
     • 家長/兒童報告：可輔以問卷，請家長或兒童事後回顧評估就診時的行為。
  5. 生物學樣本收集（可選，但能增強研究）：