108 年 國立成功大學護理研究所乙組《精神衛生護理學》

本題主要考驗對學術研究摘要的理解、認知行為治療法的基本概念，以及在精神科臨床實務中應用於思覺失調症正向症狀的策略。

一、研究設計、介入方法與重要發現的摘譯 (7%)

• 研究設計 (Research Design): 本研究採用「隨機對照試驗 (Randomized Controlled Trial, RCT)」作為研究設計。研究者將參與者隨機分配到「網路認知行為技能計畫 (Coping With Voices, CWV)」介入組或「標準照護 (Usual Care, UC)」對照組，以比較兩種方法的療效。
• 介入方法 (Intervention Method):
  • CWV 組: 參與者接受為期 10 週、互動式、基於網路的認知行為治療技能計畫 (CBTp)，旨在提升對思覺失調症相關幻聽的應對能力。
  • UC 組: 參與者接受標準照護，作為對比。
• 重要發現 (Key Findings):
  • 參與者對 CWV 計畫的參與度和滿意度很高。
  • 在幻聽嚴重度及其他症狀方面，CWV 組與 UC 組的改善程度相當。
  • 然而，CWV 組的參與者在「社會功能 (social functioning)」以及「對 CBTp 的知識 (knowledge about CBTp)」方面，有顯著較大的提升。
  • 研究結論認為，CWV 計畫在增加 CBTp 的可近性方面具有潛力，並有助於管理令人痛苦的精神病症狀及改善社會功能。

二、認知行為治療法 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) 的論述 (8%)

認知行為治療法是一種心理治療取向，強調個體想法 (cognitions)、情緒 (emotions) 和行為 (behaviors) 之間的相互關聯性。其核心概念與治療原則包括：

1. 核心信念 (Core Beliefs): 指個體對自己、他人和世界的根本性、自動化的信念，通常在童年時期形成，並影響其對事物的解釋和反應。
2. 中間信念 (Intermediate Beliefs): 介於核心信念和自動化想法之間的規則、假設和態度。
3. 自動化想法 (Automatic Thoughts): 在特定情境下，瞬間出現的想法，通常是負向、非理性且不符合事實的。CBT 旨在辨識並挑戰這些想法。
4. 認知扭曲 (Cognitive Distortions): 指思考過程中常見的系統性錯誤，例如：
   • 災難化 (Catastrophizing): 預期最壞的結果。
   • 非黑即白思考 (All-or-Nothing Thinking): 凡事只看極端，沒有中間地帶。
   • 過度概括化 (Overgeneralization): 從單一事件中得出普遍結論。
   • 個人化 (Personalization): 將負面事件歸因於自己，即使與自己無關。
5. 治療歷程 (Therapeutic Process):
   • 建立治療聯盟 (Therapeutic Alliance): 建立信任、合作的醫病關係。
   • 問題識別與目標設定 (Problem Identification & Goal Setting): 共同找出困擾的議題，並設定具體、可衡量的治療目標。
   • 結構化會談 (Structured Sessions): 會談通常有明確的議程，包括檢視上一週的作業、討論當前議題、教授新技巧、設定回家作業等。
   • 技巧訓練 (Skill Training): 教導個體辨識、挑戰非理性想法，學習新的應對策略，如放鬆技巧、問題解決技巧、社交技巧等。
   • 行為實驗 (Behavioral Experiments): 設計實際情境來檢驗個體的信念或想法是否為真。
   • 同儕學習 (Psychoeducation): 提供疾病相關知識，幫助個體理解自身狀況。

對於精神病症，特別是思覺失調症，CBTp (Cognitive Behavioral Therapy for Psychosis) 是將 CBT 原理應用於精神病症狀的一種特殊形式，它不僅處理負向思考，也處理與正向症狀（如幻覺、妄想）相關的認知過程。

三、減輕思覺失調症病患正向症狀的策略及其可行性 (10%)

思覺失調症的正向症狀（陽性症狀）主要包括幻覺 (hallucinations) 和妄想 (delusions)。這些症狀常與患者對內部或外部刺激的錯誤歸因、對經驗的非理性解釋有關。臨床上，有幾種策略可以減輕這些症狀：

本題主要考驗對危機處置理論基礎、危機定義、發展歷程、影響因素以及護理人員在其中的角色的理解。

一、危機的定義 (5%)

危機 (Crisis) 通常被定義為一種突發的、強烈的、暫時性的失衡狀態。這種狀態發生在個體面臨一個原本的應對機制無法處理的重大壓力事件時。危機的特點包括：

• 突發性 (Suddenness): 事件發生突然，讓人措手不及。
• 重大壓力 (Significant Stress): 事件的衝擊遠超過個體平常所能負荷的程度。
• 失衡狀態 (State of Disequilibrium): 個體的生理、心理、情緒、認知功能暫時處於混亂或失調狀態。
• 潛在的轉捩點 (Potential Turning Point): 危機既是危險也是機會。若能妥善處理，可能促使個人成長；若無法有效應對，則可能導致功能退化或精神疾病。
• 暫時性 (Temporariness): 危機狀態通常是暫時的，若沒有介入，通常會在幾週內自行緩解，但緩解後可能呈現兩種結果：恢復到危機前的平衡狀態、或進入新的、更高或更低的平衡狀態。

二、壓力與危機的發展過程 (5%)

壓力 (Stress) 是引發危機的常見前奏。壓力與危機的發展過程可以概括如下：

1. 壓力源出現 (Stressor Appears): 個體面臨一個或一系列的壓力事件（如失業、親人驟逝、意外事故、重大疾病診斷等）。
2. 壓力反應 (Stress Response): 個體開始出現生理、心理和行為上的反應，試圖適應壓力源。這可能包括焦慮、失眠、易怒、注意力不集中、食慾改變等。
3. 壓力累積與適應失敗 (Stress Accumulation & Adaptation Failure): 如果壓力源持續存在，或者個體的應對資源不足以克服壓力，壓力會不斷累積。當個體嘗試的應對方式都無法有效減緩壓力時，就可能進入危機狀態。
4. 危機狀態 (Crisis State): 個體進入強烈的失衡狀態，感到不知所措、混亂、甚至絕望。此時，舊有的應對模式失效，新的、有效的應對方式尚未建立。
5. 危機結果 (Crisis Outcome):
   • 正面發展 (Positive Resolution): 若能獲得適當的社會支持、心理資源或專業介入，個體可能發展出新的、更有效的應對機制，克服危機，甚至獲得成長。
   • 負面發展 (Negative Resolution): 若無法有效應對，個體可能功能退化、產生精神疾病、或出現更嚴重的問題。

三、影響危機形成的三種平衡因素 (7%)

根據 Caplan 的危機理論，個體能否有效度過危機，取決於三種基本平衡因素 (balancing factors)：

1. 壓力源的認知 (Perception of the Stressor):

   • 內容: 個體如何看待和解釋這個壓力事件。
   • 影響: 如果個體將事件視為極具威脅性、無法控制、且後果嚴重，就越容易進入危機。相反，若能認知到事件的可控性、影響範圍有限，或能尋找積極的意義，則越能避免危機。
   • 例如: 面對失業，若認為「我一無是處，再也找不到工作」，就容易陷入危機；若認為「這是個轉機，可以尋找更適合的職業」，則較能應對。

2. 足夠的社會支持系統 (Availability of Social Supports):

   • 內容: 個體在危機發生時，能從親友、同事、社區等獲得的情感支持、實質協助、資訊或指導。
   • 影響: 擁有強大且有效的支持系統，能提供情感慰藉、實際幫助（如照顧孩子、提供金錢），以及建議，幫助個體度過難關。缺乏支持則會加劇孤立感和無助感。

本題主要考驗對創傷及壓力相關障礙症 (Trauma- and Stressor-Related Disorders) 的核心概念、診斷分類、特定疾病的症狀特徵，以及在臨床護理上的應用。

一、創傷及壓力相關障礙症與其他診斷類別的最大不同處 (5%)

創傷及壓力相關障礙症與其他精神疾病診斷類別最大的不同之處在於其病因學上的連結性 (etiological link)。

• 核心特徵: 這類障礙的診斷必須與暴露於創傷性或壓力性事件有關。換言之，其發生、發展和維持，都與特定的創傷或壓力暴露有直接的因果關聯。
• 對比其他診斷:
  • 思覺失調症 (Schizophrenia) 或雙極性情感疾患 (Bipolar Disorder): 雖然壓力可能誘發或加劇這些疾病的症狀，但其診斷標準不直接要求暴露於特定的創傷性事件。遺傳、神經生物學等因素可能扮演更主要的角色。
  • 憂鬱症 (Depressive Disorders): 雖然憂鬱症常與壓力事件相關，但 DSM-5 將「持續性憂鬱症 (Persistent Depressive Disorder, Dysthymia)」和「主要憂鬱症 (Major Depressive Disorder)」的診斷標準，並非嚴格要求創傷暴露。創傷後壓力症候群 (PTSD) 則明確要求創傷暴露。
  • 焦慮症 (Anxiety Disorders): 某些焦慮症（如恐慌症）的發生可能與壓力相關，但其診斷標準不必然與特定的創傷事件直接連結。

因此，創傷及壓力相關障礙症的診斷，其「病因學的起始點 (etiological starting point)」是明確的創傷或壓力暴露。

二、創傷及壓力相關障礙症所包含的項目 (5%)

DSM-5 將創傷及壓力相關障礙症獨立成一個類別，主要包含以下幾種診斷：

1. 與壓力有關的疾患 (Disorders Specifically Associated With Stressors):

   • 調適障礙 (Adjustment Disorders): 在特定壓力源出現後 3 個月內，出現明顯的情緒或行為失調，但未達到其他特定精神疾病的診斷標準。
   • 創傷後壓力症候群 (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD): 在經歷或目睹創傷性事件後，出現重複經歷、迴避、負向認知與情緒改變、過度警覺等症狀。
   • 急性壓力症候群 (Acute Stress Disorder, ASD): 症狀與 PTSD 類似，但發生時間較短（事件後 3 天至 1 個月內）。
   • 與壓力有關的解離症 (Disorders of Trauma- and Stressor-Related Dissociative Disorders): 如解離性失憶症 (Dissociative Amnesia) 發生於創傷事件後。
   • 與身體症狀相關的疾患 (Somatic Symptom and Related Disorders): 雖然不是直接歸類，但創傷常與身體症狀有關。
   • 與物質/藥物使用有關的疾患 (Substance/Medication-Induced Mental Disorders): 壓力可能導致物質濫用。
   • 與其他醫療情況有關的疾患 (Mental Disorders Due to Another Medical Condition): 創傷可能導致身體傷害。

2. 與壓力事件相關的發展性疾患 (Developmental Disorders Associated With Stressors):

   • 例如: 早期童年受虐可能影響兒童的發展，導致行為問題。

DSM-5 的主要項目包括：

• 調適障礙 (Adjustment Disorders)
• 急性壓力症候群 (Acute Stress Disorder)
• 創傷後壓力症候群 (Posttraumatic Stress Disorder)
• 與壓力有關的適應性疾患 (Trauma- and Stressor-Related Disorders Not Elsewhere Classified)
• 其他與壓力有關的疾患 (Other Specified Trauma- and Stressor-Related Disorder)
• 未指明與壓力有關的疾患 (Unspecified Trauma- and Stressor-Related Disorder)

註：DSM-5 將「解離症 (Dissociative Disorders)」和「身體症狀疾患 (Somatic Symptom Disorders)」等獨立成類別，但其發生常與創傷事件有關。

三、創傷後壓力症候群 (PTSD) 的症狀與重要特徵 (7%)

創傷後壓力症候群 (PTSD) 是創傷及壓力相關障礙症中較為典型且常被討論的一種。其主要症狀群體與特徵如下：

診斷準則 (DSM-5):

• A. 創傷暴露 (Criterion A): 個體必須暴露於死亡、嚴重受傷或性暴力，以真實或威脅的方式，包括：

  • 親身經歷創傷事件。
  • 目睹創傷事件發生在他人身上。
  • 得知創傷事件發生在親近的家人或朋友（必須是意外死亡或暴力死亡）。
  • 重複或極端暴露於創傷事件的厭惡性細節（如急救人員、警察）。

• B. 重複經歷 (Criterion B): 至少出現以下一種重複經歷的症狀：

  • 重複、不自主、侵入性的令人痛苦的回憶。
  • 重複、不自主、令人痛苦的夢境（與創傷內容相關）。
  • 創傷事件重現的解離性反應（如閃回，彷彿事件正在發生）。
  • 看到、聽到或感受到創傷事件的重現時，產生強烈心理痛苦。
  • 看到、聽到或感受到創傷事件的重現時，產生強烈生理反應（如心悸、冒汗）。

• C. 迴避 (Criterion C): 至少出現以下一種迴避的症狀：

  • 迴避與創傷相關的令人痛苦的回憶、想法或感受。
  • 迴避與創傷相關的外部提示（人、地方、談話、活動、物品、情境）。

本題主要考驗對學術研究摘要的理解、情感表達 (expressed emotion, EE) 及家庭治療的理論概念，並將這些知識應用於臨床實務，提出針對雙極性情感疾患 (Bipolar Disorder) 的家庭介入策略。

一、研究設計、研究目的、方法與重要發現的摘譯 (7%)

• 研究目的 (Objective):

  • 「情感表達 (Expressed Emotion, EE)」中的「批判性言語 (critical comments)」已被證實能預測雙極性情感疾患的病程。
  • 然而，對於 EE 的另一面向——「情感過度投入 (emotional overinvolvement)」的了解較少。
  • 本研究旨在評估親屬觀察到的「適當與不適當的情感投入」（如侵入性、自我犧牲、對病患安康的擔憂）是否會調節「家庭基礎介入 (family-based intervention)」對雙極性情感疾患的療效。

• 研究方法 (Method):

  • 對象: 108 位雙極性情感疾患病患及其親屬（62% 為配偶）。
  • 設計: 研究來自兩個臨床試驗。在接受「藥物治療合併家庭基礎治療 (FBT)」或「簡要心理教育（危機管理, CM）」之前，參與者與親屬進行了 10 分鐘的「問題解決互動 (problem-solving interactions)」。
  • 評估: 病患每 3-6 個月接受訪視，持續兩年，以評估情緒症狀。親屬的情感投入則透過觀察互動來評估。

• 重要發現 (Results):

  • 不適當的自我犧牲 (inappropriate self-sacrifice):
    • 若親屬的「不適當自我犧牲」程度低，無論是 CM 或 FBT，病患的躁症症狀在兩年內都有改善。
    • 若親屬的「不適當自我犧牲」程度高，接受 CM 的病患躁症症狀隨時間惡化，而接受 FBT 的病患則躁症症狀改善。
    • 在「不適當的情感回應 (inappropriate emotional response)」程度高時，觀察到躁症發展軌跡的群體差異，但在程度低時則無顯著差異。
  • 適當的自我犧牲 (appropriate self-sacrifice):
    • 若親屬的「適當自我犧牲」程度高，兩組病患的憂鬱症狀都有改善。
    • 若親屬的「適當自我犧牲」程度低，接受 CM 的病患憂鬱症狀未改善，而接受 FBT 的病患則憂鬱症狀改善。

• 結論 (Conclusions):

  • 未來的雙極性情感疾患研究，除了病患的「批判性言語」外，也應考慮親屬「情感投入的程度與適當性」作為預後因子。

二、情感表達 (Expressed Emotion, EE) 與家庭治療法等相關概念 (10%)

1. 情感表達 (Expressed Emotion, EE):

   • 定義: EE 是一個心理學概念，用來描述家屬（通常是與精神疾病患者同住者）對患者的態度、言語和行為模式。它並非指家屬「真實」的情感，而是家屬對患者的表露方式。
   • 主要成分: EE 主要包含兩個面向：
     • 批判性言語 (Critical Comments): 指家屬對患者的批評、指責、不滿、或負面的評論。例如：「你怎麼又這樣了？」「你總是做不好。」
     • 情感過度投入 (Emotional Overinvolvement, EOI): 指家屬對患者表現出過度的關心、擔憂、保護、犧牲，有時帶有侵入性或控制性。例如：「我為你擔心死了，吃藥了嗎？」「我什麼都為你打理好了，你就好好休息。」
   • 與疾病的關聯: 研究發現，高 EE（尤其是高批判性言語）的家屬，其同住的思覺失調症患者復發率較高。本研究則探討了 EE 的 EOI 成分對雙極性情感疾患的影響。
   • 重要性: EE 是一個重要的環境因子，影響著精神疾病患者的病程、復發率和復健。

2. 家庭治療法 (Family Therapy):

   • 定義: 一種心理治療模式，將家庭視為一個系統，認為家庭成員的互動模式會影響個體的身心健康。治療的焦點不僅在於個案本身，更在於家庭成員之間的關係、溝通和互動。
   • 核心觀念:
     • 系統觀 (Systems Theory): 家庭是一個動態的系統，成員之間互相影響，個體的行為是系統互動的結果。
     • 溝通模式 (Communication Patterns): 關注家庭成員如何溝通，包括語言和非語言訊息，以及溝通中的阻礙。
     • 角色與規則 (Roles and Rules): 家庭中有無形的規則和成員扮演的角色，這些會影響家庭功能。
     • 世代傳遞 (Intergenerational Transmission): 過去的家庭模式和經驗會影響現在的家庭互動。
   • 目標: 改善家庭溝通，化解衝突，調整家庭結構和互動模式，增進家庭功能，支持家庭成員的健康。
   • 對精神疾病的應用: 家庭治療對於精神疾病患者（如思覺失調症、雙極性情感疾患、憂鬱症）的照護非常重要，因為家屬的支持和互動模式對患者的復元有顯著影響。