111 年 國立成功大學護理研究所丙組《產兒科護理學》

本題主要在探討COVID-19疫情對「以家庭為中心的照護 (Family-Centered Care, FCC)」的衝擊與因應策略。FCC強調病患及其家屬是照護團隊中不可或缺的一份子，照護決策應與家屬共同擬定，並尊重家屬的文化、價值觀與需求。

核心觀念：

• 以家庭為中心的照護 (Family-Centered Care, FCC)： 護理照護的基礎理念，強調合作、尊重、支持與夥伴關係。
• COVID-19 疫情的影響： 疫情對醫療體系、感染控制、家屬參與等層面帶來衝擊。

解題思路：

• 衝擊面向 (Part 1)： 思考疫情如何阻礙或改變FCC的執行。從感染控制、家屬探視、遠距醫療、資源分配、家屬心理等角度切入。
• 因應策略 (Part 2)： 針對上述衝擊，提出具體可行的改善或調整措施，使其符合FCC精神。

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(1) COVID-19 疫情對「以家庭為中心的照護」產生之衝擊面向

COVID-19 疫情對以家庭為中心的照護 (FCC) 帶來了多方面的衝擊，主要體現在以下幾個面向：

• 限制家屬參與與陪伴：

  • 感染控制考量： 為了降低院內感染風險，許多醫療機構實施嚴格的探視限制，包括限制家屬進入病房、縮短探視時間、甚至禁止家屬陪病。這直接剝奪了家屬參與照護、提供情感支持以及參與決策的機會，與FCC強調的家屬為照護夥伴的核心理念相悖。
  • 影響母嬰連結： 在產科，新生兒加護病房 (NICU) 的探視限制可能阻礙早產兒或有特殊需求的嬰兒與父母建立早期連結，影響親子關係發展。
  • 特殊族群的衝擊： 對於需要家人支持的病患（如老年人、身心障礙者）或在生產過程中需要家屬陪伴的產婦，限制家屬參與會造成更大的焦慮與無助感。

• 遠距照護的興起與挑戰：

  • 遠距醫療的應用： 疫情加速了遠距醫療 (Telehealth) 的發展，如視訊門診、線上衛教等，在一定程度上維持了照護的連續性。
  • 數位落差與技術限制： 然而，並非所有家庭都具備穩定的網路連線、智慧型手機或電腦設備，也可能缺乏操作數位工具的技能，這可能加劇醫療資源分配不均的問題，使得部分家庭無法獲得應有的照護，與FCC追求的公平性原則產生衝突。
  • 情感連結的減弱： 遠距溝通難以完全取代實體接觸所能傳遞的情感溫度與細膩的非語言訊息，可能影響醫護人員與家屬間的信任感與連結。

• 醫療資源的擠壓與照護重點的轉移：

  • 人力與物力分配： 疫情導致醫療資源（如病床、呼吸器、醫護人員）大量投入於 COVID-19 病患的照護，可能排擠其他科別（如婦產科、兒科）的常規照護與資源。
  • 照護模式的改變： 醫護人員可能需要將更多時間與精力投入於感染控制、疫情監測與應變，導致在FCC所需的個別化、情感支持與深度溝通方面投入相對減少。

• 家屬與病患的心理壓力與焦慮：

  • 對疾病的恐懼： 疫情增加了家屬對疾病傳播的恐懼，尤其是在探視親人時，擔心自己或家人成為感染源。
  • 孤立感與無助感： 家屬因無法陪伴或參與照護而感到孤立無援，尤其是在面對親人病情變化時，這種感受會更加強烈。
  • 經濟與社會壓力： 疫情可能導致家庭經濟狀況惡化，加上社會隔離措施，都可能增加家屬的整體壓力。

• 照護人員的負荷與壓力：

  • 工作量增加： 醫護人員除了原有的工作外，還需額外處理與疫情相關的感染控制措施、個人防護裝備 (PPE) 的穿脫、以及應對病患家屬因限制措施產生的情緒。
  • 身心健康影響： 長期處於高壓環境、擔心感染風險、以及面對家屬的抱怨與不理解，都可能對照護人員的身心健康造成負擔，進而影響其提供FCC的能力。

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本題主要在評估孕婦嚴重的妊娠劇吐 (Hyperemesis Gravidarum, HG) 的護理問題、措施，以及非藥物止吐的應用。

核心觀念：

• 妊娠劇吐 (Hyperemesis Gravidarum, HG)： 嚴重的孕吐，可能導致脫水、電解質失衡、體重減輕、營養不良，甚至影響胎兒。
• 護理評估： 瞭解病患的生理、心理、社會層面問題。
• 護理措施： 針對評估結果，擬定並執行個別化的照護計畫。
• 非藥物止吐方法： 運用非藥物方式緩解孕吐症狀，減少藥物副作用。

解題思路：

• 護理問題 (Part 1)： 根據病患的陳述、生命徵象、實驗室數據，找出主要的生理、心理、社會層面的問題，並以「問題」的格式呈現 (問題+相關因素)。
• 照護措施 (Part 2)： 針對 Part 1 提出的護理問題，擬定具體、可行、個別化的護理措施，涵蓋生理、心理、教育等層面。
• 非藥物止吐 (Part 3)： 思考除了藥物 (Primperan, B6) 之外，還有哪些方法可以幫助孕婦緩解孕吐，並解釋這些方法的原理。

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(1) 護理問題

根據陳女士的狀況，可提出以下護理問題：

1. 體液容積不足 (Deficient Fluid Volume)，與頻繁嘔吐、攝食不足、脫水有關。

   • 生理指標： 體重比孕前減少 5KG, 酮尿 (KET: 80 mg/dL), 血鈉 (Na: 129 mmol/L), 血鉀 (K: 2.9 mmol/L), 持續嘔吐、乾嘔、飲食無法耐受。
   • 病患陳述： 「都沒力氣,一點胃口都沒有」。

2. 潛在性營養不足 (Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements)，與頻繁嘔吐、食慾不振、食物攝取不足、腸胃道吸收不良有關。

   • 生理指標： 體重比孕前減少 5KG, 酮尿 (KET: 80 mg/dL), 嘔吐物含血絲、膽汁。
   • 病患陳述： 「一點胃口都沒有」。

3. 焦慮 (Anxiety)，與懷孕合併症（雙胞胎、曾有流產史）、嚴重孕吐、擔心胎兒安危、家人支持不足、角色壓力有關。

   • 病患陳述： 「我先前已有兩次自然流產經驗,我再這樣下去,會不會影響胎兒發育啊!」、「我一個人在這裡感到很無助」、「我很鬱卒」。
   • 社會心理因素： 先生白天忙碌無法陪伴，獨自住院。

4. 知識不足 (Deficient Knowledge)，關於妊娠劇吐的病因、治療、預後、自我照護方法，以及如何應對胎兒發育的擔憂。

   • 病患陳述： 「我再這樣下去,會不會影響胎兒發育啊!」。

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(2) 具體照護措施

針對上述護理問題，可提出以下照護措施：

• 針對「體液容積不足」與「潛在性營養不足」：
  • 靜脈輸液治療： 依醫囑給予靜脈輸液，補充水分及電解質，並監測其反應。初期可能需要給予高張性溶液以快速補充電解質，並密切監測血清電解質及滲透壓。
  • 電解質校正： 嚴密監測血鈉、血鉀等電解質值，依醫囑給予補充，預防心律不整等併發症。
  • 少量多餐、少量多頻： 鼓勵病患嘗試少量多餐、少量多頻的飲食方式。選擇清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣、氣味濃烈的食物。可先從固體食物（如蘇打餅乾、吐司、乾飯）開始，待耐受後再逐漸增加其他食物。
  • 避免誘發嘔吐的食物與行為： 避免在用餐前後立即刷牙或進行會刺激喉嚨的動作。用餐時避免喝太多湯水，可將水分補充安排在餐間。
  • 營養評估與支持： 與營養師合作，評估病患的營養需求，並提供適合的營養補充建議，如高蛋白、高熱量、易消化的流質或半流質飲食。必要時考慮經鼻餵食管或靜脈營養輸注 (TPN)，以確保足夠的營養攝取。
  • 監測體重與尿酮： 每日監測體重變化，若持續減輕則需加強營養支持。每日監測尿酮，以評估酮酸中毒的程度及治療反應。
  • 監測生命徵象與出入量： 定時監測生命徵象，特別是脈搏與血壓，以評估脫水程度。

本題旨在評估第一型糖尿病青少年在面對疾病、發展任務與壓力時的護理問題與照護措施，並結合青少年發展理論。

核心觀念：

• 第一型糖尿病 (Type 1 Diabetes Mellitus, T1DM)： 胰島素絕對缺乏的糖尿病。
• 糖尿病酮酸中毒 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)： 嚴重的代謝併發症，需緊急處理。
• 青少年發展理論： 艾力克森 (Erik Erikson) 的「自我認同 vs. 角色混亂」(Identity vs. Role Confusion)。
• 青少年心理社會發展特徵： 獨立性、同儕影響、自我意識、隱私需求、對疾病的認知與接受度。

解題思路：

• 青少年發展理論分析 (Part 1)： 運用艾力克森的理論，分析小明在自我認同、人際關係、學業壓力等方面的表現，並連結其糖尿病治療與日常行為。
• 主要護理問題 (Part 2)： 根據小明的病史、現況、陳述，找出其主要的生理、心理、社會層面的問題。
• 照護措施 (Part 3)： 針對 Part 2 提出的護理問題，擬定具體、可行、符合青少年特性的照護計畫。

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(1) 青少年發展理論分析

根據艾力克森 (Erik Erikson) 的心理社會發展階段理論，14歲的小明正處於「自我認同 vs. 角色混亂 (Identity vs. Role Confusion)」的階段。在這個階段，青少年試圖探索「我是誰？」，並形成自己獨特的身份認同，包括職業、性別角色、價值觀、人際關係等。

小明在發展過程中受到第一型糖尿病 (T1DM) 的影響，以及疫情、升學壓力等因素，呈現出以下幾個面向的發展特徵：

• 自我認同的衝突：

  • 疾病認同的掙扎： 小明被診斷為 T1DM，這對其自我認同產生了衝擊。他一方面需要學習與疾病共存，另一方面又希望自己能像其他同齡人一樣「正常」。他不敢打胰島素、害怕被同學知道，顯示出他尚未完全接受「糖尿病患」這個身份，擔心這會影響他在同儕中的形象。
  • 逃避與依賴： 為了避免打針的恐懼，他選擇依賴母親協助注射，這是一種逃避自主學習與承擔責任的表現，反映了他在建立獨立自我照護能力上的困難。
  • 對「正常」的渴望： 他抱怨「我沒法和同學下課後一起去補習」、「在學校裡面, 我也不願意讓同學知道我有糖尿病」，這些都反映了他希望融入同儕、不被疾病標籤化的心理，這是青少年建立「正常」自我認同的常見需求。

• 人際關係的挑戰：

  • 同儕關係的重視： 青少年極度重視同儕關係。小明害怕因糖尿病而被嘲笑，因此選擇隱藏病情，這影響了他與同學的互動。他為了讓母親協助打針而犧牲了與同學課後活動的機會，顯示出疾病管理對其社交生活造成的限制。
  • 家庭關係的依賴： 他高度依賴母親協助注射胰島素，這在某種程度上延緩了他獨立發展的腳步。母親的過度介入（雖然是出於關愛）可能與他尋求自主的發展任務產生衝突。

• 學業與壓力的應對：

  • 升學壓力： 14歲是國二，面臨即將升學的壓力。小明提到「又要準備月考」，這增加了他的心理負擔。
  • 壓力與疾病惡化： 他的陳述「這幾天感冒，血糖飆高，又要準備月考，壓力很大，不知不覺晚上念書時就多吃一些點心」顯示壓力與情緒（如感冒不適、升學壓力）會影響他的血糖管理（多吃點心），進而導致血糖飆高，並可能誘發酮酸中毒。這體現了身心壓力對糖尿病管理的影響。

• 對健康的認知與行為：

  • 知識與行為的差距： 他知道自己有糖尿病，也定期回診，但對於自我注射胰島素的恐懼，以及在壓力下飲食失控的行為，顯示出知識與行為之間存在差距。
  • 隱私與羞恥感： 他在學校偷偷到廁所驗血糖，反映了青少年對隱私的重視，以及對疾病可能帶來羞恥感的擔憂。

總體而言，小明正經歷著青少年發展的典型任務，即建立自我認同，但同時也面臨著 T1DM 帶來的額外挑戰。他的行為（不敢打針、依賴母親、隱藏病情、壓力下飲食失控）是這個階段青少年在適應慢性疾病時可能出現的常見反應。

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(2) 主要護理問題

根據小明的情況，可提出以下主要護理問題：

1. 潛在性血糖過高 (Risk for Hyperglycemia)，與胰島素注射不足、飲食控制不良（壓力大時多食）、疾病應對行為（逃避注射）及感染（感冒）有關。

   • 生理指標： 血糖值 371 mg/dL, 飯前血糖 75-275 mg/dL, 飯後血糖 140-325 mg/dL, HbA1C 8.2%。
   • 病患陳述： 「這幾天感冒, 血糖飆高, 又要準備月考, 壓力很大, 不知不覺晚上念書時就多吃一些點心。」

2. 潛在性糖尿病酮酸中毒 (Risk for Diabetic Ketoacidosis, DKA)，與血糖過高、胰島素絕對缺乏、感染（感冒）及飲食控制不良有關。

   • 生理指標： 靜脈血 pH 7.21, Bicarbonate 15.1 mEq/L, 尿酮 2+, 酮體陽性。
   • 病患陳述： 「血糖飆高」。