111 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所己組《兒童牙科學》
第 1 題25 分
試述在混合齒列時期，各種空間分析（Space analysis）方法之理論基礎及其優缺點。
登入後即可作答並保存紀錄。
本題主要在探討混合齒列時期牙齒空間分析的重要性與方法。混合齒列是乳牙與恆牙並存的階段，此時期牙弓內空間的變化對恆牙的正常萌發至關重要。空間分析（Space analysis）是評估牙弓內剩餘空間是否足夠容納即將萌發的恆牙，以及預測未來牙齒排列狀況的關鍵技術。
理論基礎：
混合齒列時期的空間分析，其理論基礎主要建立在以下幾點：
- 恆牙萌發空間需求： 每顆恆牙（特別是前牙和第一大臼齒）在萌發時需要一定的牙弓空間才能順利萌出至正確的位置。
- 牙弓寬度與長度的變化： 隨著兒童成長，牙弓的寬度（橫向）和長度（前後向）會發生變化。牙弓寬度通常在換牙期會略微增加，而牙弓長度則主要受第一大臼齒的遠中移動（mesial drift）和牙齒的近中移動（mesiodistal movement）影響。
- 乳牙滯留與喪失的影響： 乳牙的過早喪失會導致鄰牙近中移動，佔用恆牙萌發空間；而乳牙滯留則可能阻礙恆牙萌發。
- 測量與計算方法： 透過測量已萌發恆牙的寬度，並利用統計學上的平均值或公式，預測未萌發恆牙的寬度，進而計算出所需的總空間與現有空間的差值。
常見的空間分析方法及其優缺點：
-
Tanaka-Johnston 法（或稱 Moyers 法的改良）：
- 理論基礎： 這是最常用且相對準確的方法之一。利用已萌發的下顎恆牙（通常是第一小臼齒和犬齒）的實際測量寬度，加上從統計學上預測的下顎犬齒和第一小臼齒的寬度，來計算預計的總寬度。再將此總寬度與牙弓中已有的空間（通常測量至第一小臼齒的遠中側）進行比較。
- 優點：
- 相對準確，尤其適用於下顎。
- 易於操作，所需測量項目較少。
- 考慮了個體差異，基於已萌發恆牙的測量。
- 缺點：
- 對於上顎的準確性略低於下顎。
- 預測的恆牙寬度是基於統計數據，仍存在一定誤差。
- 未考慮到牙弓寬度變化的潛在增加。
-
Moyers 法：
- 理論基礎： 另一種廣泛使用的預測方法，基於大量兒童牙弓測量數據建立的圖表或公式。它預測未萌發恆牙（犬齒、第一小臼齒、第二小臼齒）的總寬度，並與已萌發恆牙的總寬度相減，以評估空間不足或過剩。
- 優點：
- 提供了一套系統性的預測方法，便於教學和臨床應用。
第 2 題25 分
請說明乳齒與恆齒在生理與解剖構造上的不同，及其對於一般臨床牙科問題（包括齲齒、牙髓炎、外傷等），在處置上造成的不同考量。
登入後即可作答並保存紀錄。
本題旨在探討乳牙與恆牙在生理及解剖構造上的差異，以及這些差異如何影響牙科臨床處置的考量。理解這些差異對於兒童牙科的診斷與治療至關重要。
乳牙與恆牙的生理與解剖構造差異：
| 特徵 | 乳牙 (Primary teeth) | 恆牙 (Permanent teeth) |
|---|---|---|
| 牙冠 | ||
| 體積 | 較小 | 較大 |
| 顏色 | 較白（琺瑯質較薄，象牙質顏色較易透出） | 較黃（琺瑯質較厚，象牙質顏色較深） |
| 琺瑯質 (Enamel) | 較薄（約 1 mm），礦化程度較低，硬度較低 | 較厚（約 2 mm），礦化程度較高，硬度較高 |
| 象牙質 (Dentin) | 較薄，礦化程度較低，透明度較高 | 較厚，礦化程度較高，透明度較低 |
| 牙頸部 (Cervix) | 較明顯的頸部縮窄 (cervical constriction) | 頸部縮窄不明顯，牙冠與牙根交界較平滑 |
| 牙根 | ||
| 根長與牙冠比例 | 相對較長（相對於牙冠的大小） | 相對較短（相對於牙冠的大小） |
| 根尖孔 (Apical foramen) | 較寬大 | 較狹窄 |
| 根尖部 | 較薄，易吸收 (resorption) | 較厚，不易吸收 |
| 牙根形態 | 較細長，且向外側傾斜，尤其上前牙；後牙根多分岔且開展（為了容納下方恆牙胚） | 較粗壯，形態較標準 |
| 牙髓腔 (Pulp cavity) | 相對較大，牙髓角 (pulp horns) 較高且尖 | 相對較小，牙髓角較短 |
| 牙髓組織 | 較疏鬆，血管豐富，感覺神經較敏感 | 較緻密，血管較少，感覺神經相對不敏感 |
| 牙周韌帶 (PDL) | 較寬 | 較窄 |
| 牙囊 (Dental follicle) | 包圍恆牙胚，會逐漸吸收乳牙根，但也會在乳牙脫落後被吸收 | 包圍恆牙，其內有成釉細胞負責牙釉質形成 |
| 牙生長發育 | 乳牙有固定的萌發和脫落時間表 | 恆牙萌發時間較長，並伴隨牙弓的擴大和牙齒的移動 |
對臨床牙科問題處置的不同考量：
- 齲齒 (Dental Caries)：
- 乳牙：
- 進展快速： 乳牙琺瑯質較薄、礦化程度較低，且牙髓腔較大、牙髓角較高，因此齲齒進展快速，容易侵犯牙髓。
- 處置考量： 早期診斷與治療至關重要。
- 乳牙：
第 3 題25 分
試述兒童的不良口腔習癖，其造成的臨床表徵、後遺症與處置方法。
登入後即可作答並保存紀錄。
本題主要探討兒童常見的不良口腔習癖，以及這些習癖可能帶來的臨床影響、長期後果，並說明其處置方法。不良口腔習癖是指兒童在成長過程中，由於心理、生理或環境因素，養成的非生理性、非功能性的重複性口腔動作，可能對牙齒、顏面骨骼及口腔功能造成不良影響。
常見的不良口腔習癖：
- 吸吮手指/奶嘴/奶瓶 (Digit/Pacifier/Bottle Sucking)：
- 咬唇/咬舌/咬頰 (Lip/Tongue/Cheek Biting)：
- 口呼吸 (Mouth Breathing)：
- 吐舌/伸舌 (Tongue Thrusting/Protrusion)：
- 磨牙 (Bruxism)：
各種習癖造成的臨床表徵、後遺症與處置方法：
-
吸吮手指/奶嘴/奶瓶：
- 臨床表徵：
- 上前牙前突 (anterior open bite)。
- 上前牙錯位 (anterior crossbite)。
- 牙弓狹窄 (narrow dental arch)。
- 上顎腭部變形 (high-arched palate)。
- 唇部肌肉功能改變 (lip incompetence)。
- 手指或奶嘴/奶瓶接觸處的皮膚改變（如脫皮、紅腫）。
- 後遺症：
- 影響咬合功能、咀嚼效率。
- 影響發音。
- 影響臉部美觀。
- 增加口腔清潔困難，易致齲齒。
- 處置方法：
- 行為矯正： 讓兒童了解其行為的影響，給予鼓勵和獎勵，分散其注意力。
- 安撫物移除： 逐漸減少奶嘴或奶瓶的使用時間和頻率，並在適當時機完全移除。
- 口腔裝置： 當行為矯正無效時，可考慮使用固定式（如舌弓、腭弓）或活動式（如吸吮阻斷器、固定式吸吮阻斷器）的口腔裝置，以物理性地阻止吸吮動作。
- 牙齒矯正： 對於已形成的咬合異常，待恆牙萌發後，可考慮進行矯正治療。
- 臨床表徵：
-
咬唇/咬舌/咬頰：
- 臨床表徵：
- 牙齒（尤其是前牙）錯位或前突。
- 牙弓形態改變。
- 唇部、舌部或頰部黏膜出現潰瘍或紅腫。
- 後遺症：
- 影響咬合。
- 造成牙齒排列不齊。
- 口腔黏膜損傷。
- 處置方法：
- 行為矯正： 找出原因（如焦慮、無聊），教導兒童停止此類行為。
- 口腔裝置： 使用固定式或活動式裝置，如舌刺、咬合墊，以阻止或改變咬合習慣。
- 牙齒矯正： 處理已形成的咬合異常。
- 臨床表徵：
-
口呼吸 (Mouth Breathing)：
- 臨床表徵：
- 臉部外觀改變（「腺樣體面容」Adenoid facies）：上唇短而外翻，下唇鬆弛，鼻唇溝不明顯，牙弓狹窄，上前牙前突，開咬 (open bite)。
- 鼻腔、咽喉乾燥，易發炎。
- 影響睡眠品質。
- 牙齒清潔不易，易有口臭。
- 後遺症：
- 影響顏面骨骼發育，導致臉部變形。
- 影響呼吸功能和全身健康。
- 臨床表徵：
第 4 題25 分
試述罹患以下疾病之兒童的臨床表徵,及進行牙科處置時的注意事項。
(1) 先天性膽道閉鎖並接受肝臟移植
(2) 法洛氏四合症
(3) 成骨不全症候群
(4) 鎖顱骨成骨不全
(5) 牙釉質發育不全
登入後即可作答並保存紀錄。
本題要求闡述五種特定疾病在兒童身上的臨床表現，以及在進行牙科處置時需要特別注意的事項。這些疾病都可能對兒童的口腔健康、牙齒發育或全身狀況產生影響，因此牙醫師需要有充分的了解才能提供安全有效的治療。
1. 先天性膽道閉鎖並接受肝臟移植 (Biliary Atresia with Liver Transplantation)：
- 臨床表徵：
- 膽道閉鎖期： 黃疸（持續性）、糞便顏色變淺（灰白色）、尿液顏色變深、腹部腫脹、體重增加緩慢、肝臟腫大。
- 肝臟移植後： 術後初期可能出現排斥反應、感染、出血等併發症。長期來看，若移植成功，兒童的生長發育可趨於正常，但仍需定期追蹤肝功能。免疫抑制劑是長期治療的關鍵。
- 牙科處置注意事項：
- 藥物影響： 兒童長期服用免疫抑制劑（如 Tacrolimus, Cyclosporine）可能導致牙齦增生 (gingival hyperplasia)，增加齲齒和牙周病的風險。
- 感染風險： 免疫功能低下，對感染的抵抗力較弱，牙科治療過程中需嚴格執行感染控制。
- 出血風險： 肝功能可能受損，凝血功能可能異常，拔牙等侵入性治療前需評估凝血功能，必要時諮詢移植團隊。
- 牙齒發育異常： 雖然不直接由膽道閉鎖引起，但疾病本身或治療可能影響整體發育，需注意牙齒萌發延遲、形態異常等。
- 齲齒與牙周病預防： 加強口腔衛生教育，定期塗氟，使用含氟牙膏，並密切監測。
- 治療計畫： 盡量縮短治療時間，避免或減少侵入性操作，若需手術，應在移植團隊的指導下進行。
2. 法洛氏四合症 (Tetralogy of Fallot, TOF)：
- 臨床表徵：
- 發紺 (Cyanosis)： 由於右心室流出道梗阻和室間隔缺損，導致缺氧血進入體循環，表現為皮膚、黏膜發紺，尤其在哭鬧、運動後加劇（TOF spell / hypoxic spell）。
- 發育遲緩： 生長發育可能較同齡兒童遲緩。
- 杵狀指 (Clubbing of fingers and toes)： 長期缺氧的表現。
- 心雜音 (Heart murmur)： 典型的收縮期雜音。
- 呼吸急促 (Dyspnea)。
- 牙科處置注意事項：
- 心臟狀況評估： 治療前需詳細了解病童的心臟功能、是否接受過手術、目前是否有心臟瓣膜問題。
- 預防性抗生素使用 (Prophylactic Antibiotics)： 這是最重要的考量。對於有心臟瓣膜病變或曾接受心臟手術的病童，在進行侵入性牙科治療（如拔牙、牙周治療、根管治療、洗牙等）前，必須給予預防性抗生素，以降低感染性心內膜炎 (infective endocarditis) 的風險。
- 減輕壓力與焦慮： 病童可能容易緊張，治療過程中需盡量採取溫和、安撫的方式，必要時考慮鎮靜或全身麻醉。
- 出血風險： 雖然 TOF 本身不直接影響凝血功能，但若病童有服用抗凝血藥物（較少見），則需注意。
- 體位： 避免讓病童採取頭部低於心臟的體位，以免加重心臟負擔。
- 緊急處理： 牙科診所應備有處理心臟急症（如缺氧發作）的設備和藥物，並有緊急應對計畫。
3. 成骨不全症候群 (Osteogenesis Imperfecta, OI)：
- 臨床表徵：
- 骨骼脆弱易骨折： 輕微碰撞即可能導致骨折，骨折癒合後可能造成肢體變形。
- 藍鞏膜 (Blue sclerae)： 眼睛的鞏膜呈現藍色。
- 聽力障礙： 中耳和內耳骨骼變異導致聽力下降。
- 牙齒異常 (Dentinogenesis Imperfecta, DI)： 這是 OI 的重要口腔表現，牙齒呈藍灰色或淡褐色，琺瑯質易剝落，象牙質結構異常，牙冠牙根較粗短，易磨耗。
- 身高矮小。
- 牙科處置注意事項：
- 骨折風險： 牙科治療過程中，尤其是拔牙、口內操作時，需極度小心，避免對骨骼造成過度壓力或外力，防止發生骨折。
- 牙齒異常 (DI)：
- 牙齒顏色異常，影響美觀。
- 牙齒硬度與耐磨性差，易磨耗，可能需要製作保護性的全冠 (full crown)。