108 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所己組《兒童牙科學》

此題主要在考驗學生對於混合齒列時期（約 6-12 歲）的牙齒不整齊的空間分析方法及其臨床應用。

混合齒列空間分析方法：

混合齒列時期，由於乳牙脫落、恆牙萌發，牙弓內的空間會發生變化，因此需要進行空間分析來評估是否足夠容納恆牙的萌發，以及不整齊的程度。主要有以下幾種方法：

1. 測量法 (Measurement Method)
   • 方法：
     • Leeway space analysis ( the space available analysis )： 測量所有乳牙（包括犬齒及第一、二臼齒）的近遠中寬度總和，減去其後繼恆牙（犬齒、第一、二小臼齒）的近遠中寬度總和。這個差值即為 Leeway space。
       • 上顎：Leeway space 約為 0.5 mm/側。
       • 下顎：Leeway space 約為 1.5 mm/側。
       • 下顎的 Leeway space 通常大於上顎，這也是下顎牙弓較容易擁擠的原因之一。
     • Arch perimeter analysis ( the space needed analysis )： 測量現有牙齒（通常是第一大臼齒至第一大臼齒）的近遠中寬度總和，並與模型分析（如 Tanaka-Johnston method, Moyers method）預測的恆牙總寬度進行比較。
       • Tanaka-Johnston method： 根據下顎或上顎的側門牙（第一小臼齒）和犬齒（第二小臼齒）的寬度，預測其後繼恆牙（犬齒、第一、二小臼齒）的寬度總和，然後與實際測量值比較。
       • Moyers method： 根據下顎或上顎的門牙寬度，使用圖表預測後繼恆牙（犬齒、第一、二小臼齒）的寬度總和。
     • ** Bolton ratio：** 比較上下顎牙齒的整體比例。雖然 Bolton ratio 主要用於恆牙列，但在混合齒列晚期，若懷疑有比例問題，也可輔助參考。
   • 優點：
     • 數據化、客觀，易於比較和追蹤。
     • Leeway space analysis 簡單易行，對於評估下顎空間不足有初步指標。
     • 模型分析法（Tanaka-Johnston, Moyers）能較精確地預測恆牙寬度，提供更詳細的空間評估。
   • 缺點：
     • 需要準確的牙齒測量，可能受測量誤差影響。

此題考驗對 4 歲、全口 16 顆齲齒且有夜奶習慣的兒童，制定整合性治療計畫的能力，其中包含齲齒風險評估。這屬於嚴重齲齒（Severe Early Childhood Caries, SEC C）。

核心觀念： 治療計畫應包含齲齒風險評估、行為管理、恢復牙齒功能與美觀、預防復發、以及處理夜奶習慣等。

治療計畫步驟：

一、 齲齒風險評估 (Caries Risk Assessment)

對於 4 歲、全口 16 顆齲齒的兒童，其齲齒風險極高。評估內容應包含：

1. 疾病指標 (Disease Indicators)：
   • 齲齒病史： 已有 16 顆齲齒，顯示過去的疾病活動性很高。
   • 現有齲齒： 根據題意，全口牙齒（恆牙或乳牙）均有齲齒，可能包含牙齒結構喪失、變色、軟化等。
   • 牙齒表面： 廣泛的齲齒，可能影響前牙、後牙，甚至牙齦緣。
   • 過去的治療： 若有，可了解過去治療的成效。
2. 預測因素 (Risk Factors)：
   • 飲食習慣：
     • 夜奶習慣： 這是極重要的風險因素。長時間含著含糖飲料（如牛奶、母乳、果汁）入睡，牙齒長時間浸泡在糖分中，加上唾液分泌減少，極易導致嚴重的早期兒童齲齒 (ECC)。
     • 頻繁攝取含糖食物/飲料： 除了夜奶，白天的飲食內容和頻率也需了解。
   • 口腔衛生習慣： 家長是否能有效清潔兒童牙齒？每天刷牙幾次？使用何種牙膏？（含氟牙膏的濃度和用量）
   • 口腔菌群： 雖然無法直接測量，但如此嚴重的齲齒，高度懷疑有高濃度的變形鏈球菌 (Streptococcus mutans) 和乳酸桿菌 (Lactobacillus)。
   • 唾液流量與緩衝能力： 雖然不易測量，但若兒童有口乾症狀或使用影響唾液的藥物，風險會增加。
   • 氟化物暴露： 是否使用含氟牙膏？飲用水是否含氟？是否接受過氟化物塗氟？
   • 牙醫照護頻率： 是否定期看牙醫？
   • 全身性疾病： 某些全身性疾病或藥物可能影響牙齒發育或唾液分泌。
   • 社會經濟因素： 家長的口腔健康知識、配合度、經濟能力等。
3. 保護因素 (Protective Factors)：
   • 氟化物使用： 若有，需評估使用方式和頻率。
   • 良好口腔衛生習慣： 若家長能有效執行。
   • 定期牙醫檢查： 若有。
   • 飲食控制： 若家長能配合。

評估結果： 根據上述評估，小明屬於「高風險」或「極高風險」群體。

二、 行為管理 (Behavior Management)

由於小明年幼且可能有對看牙醫的恐懼，行為管理是首要任務。

1. 家長溝通與教育：
   • 解釋病情： 清楚告知家長 16 顆齲齒的嚴重性，可能對兒童造成的影響（疼痛、感染、影響發育、影響進食、影響美觀與發音）。
   • 解釋夜奶危害： 強調夜奶是造成嚴重齲齒的主因，需立即停止或改變方式。
   • 建立信任： 讓家長了解牙醫團隊的專業與關懷。
   • 共同制定計畫： 讓家長參與治療計畫的討論，提高配合度。
2. 兒童行為引導：
   • Tell-Show-Do (告知-示範-執行)： 循序漸進，讓兒童了解治療過程。
   • Positive Reinforcement (正向強化)： 讚美、鼓勵、小獎勵（貼紙、小玩具）。
   • Distraction (轉移注意力)： 播放卡通、讓家長陪伴。
   • Non-verbal communication (非語言溝通)： 微笑、眼神交流。
   • Desensitization (脫敏療法)： 讓兒童逐步適應牙醫器械和操作。
   • Consideration of Sedation/Anesthesia： 由於齲齒數量多且可能需要較長時間的治療，或兒童配合度極差，可能需要考慮：
     • 笑氣鎮靜 (Nitrous Oxide Sedation)： 適用於輕度至中度焦慮的兒童。
     • 口服鎮靜 (Oral Sedation)： 適用於中度至重度焦慮的兒童。
     • 全身麻醉 (General Anesthesia)： 對於極度恐懼、無法配合，或需要廣泛治療的兒童。

此題考驗對幼兒外傷性牙齒損傷的緊急處理與後續處置能力，特別是門牙外傷。

核心觀念： 處理牙齒外傷的原則是評估損傷類型、穩定患童、處理傷口、評估牙齒狀況（包括牙齒是否脫位、斷裂、牙髓暴露等），並制定後續治療計畫。

處理步驟：

1. 評估與穩定患童：

   • 優先處理生命徵象： 確認患童生命徵象穩定，無明顯顱部外傷或其他嚴重全身性傷害。
   • 安撫兒童與家長： 幼兒受傷後容易驚恐，先安撫情緒。
   • 止血： 對於出血部位，施加直接壓迫止血。

2. 評估口腔傷勢：

   • 右上門牙口內看不見：
     • 高度懷疑： 牙齒可能完全脫位 (avulsion)，或是嵌入 (intrusion) 到齒槽骨內，或是斷裂後碎片掉落。
     • 檢查範圍： 仔細檢查上顎牙弓，看是否有牙齒脫落。若有，則需要尋找脫落的牙齒。
     • 觸診： 輕柔觸診牙齦，確認是否有異物感或牙齒的輪廓。
   • 左上門牙缺一小角；血肉模糊但無撕裂傷：
     • 損傷類型： 這是齒冠部斷裂 (coronal fracture)，且伴隨牙髓暴露（血肉模糊表示牙髓組織受損）。
     • 斷裂範圍： 評估斷裂的大小和深度，是否影響牙髓。
     • 無撕裂傷： 表示牙齦或唇部軟組織沒有明顯的撕裂傷口。

3. 處理右上門牙（口內看不見）：

   • 尋找脫落的牙齒： 如果懷疑是完全脫位，必須仔細尋找掉落的牙齒。
   • 保存脫落的牙齒：
     • 正確保存方式： 若找到牙齒，應立即將其放回牙槽內（若兒童配合且牙槽無明顯污染），或浸泡在生理食鹽水、牛奶、或口內（若兒童不會吞嚥）中。絕對不可乾放或用衛生紙包裹。
     • 立即就醫： 盡快將患童及保存的牙齒送往牙醫診所或醫院。
   • 若為嵌入 (Intrusion)： 牙齒向齒槽骨內移動，外觀上可能看不見，但牙齦可能腫脹。此情況需要牙醫評估。

4. 處理左上門牙（缺一小角，血肉模糊）：

   • 評估牙髓暴露： 「血肉模糊」表示牙髓組織暴露，這是牙髓炎的緊急情況。
   • 立即處理（若牙醫在場）：
     • 清潔傷口： 用生理食鹽水輕柔清潔斷裂處。
     • 覆蓋保護：
       • 若斷裂範圍小，牙髓暴露小： 可考慮使用氫氧化鈣 (Calcium Hydroxide) 覆蓋暴露的牙髓，然後用 GIC 或樹脂暫時填補。
       • 若斷裂範圍大，牙髓暴露明顯： 則需要進行牙髓治療（如齒髓切除術 Pulpotomy）後再進行修復。

此題考驗對於 4 歲、有廣泛齲齒但極度抗拒看牙的兒童，在家長不希望使用麻醉（鎮靜）的情況下，如何採取行為改善策略。

核心觀念： 處理不合作兒童的牙科治療，首重行為管理，需透過多種技巧來建立信任、減輕恐懼，並完成必要的治療。

行為改善策略 (Behavior Management Strategies)：

1. 家長溝通與合作：

   • 了解家長顧慮： 傾聽家長為何不想麻醉，是擔心風險、費用，還是對麻醉有誤解。
   • 解釋非麻醉選項的優勢與侷限： 說明這些方法需要時間、耐心，且效果因兒童而異。強調家長的配合是關鍵。
   • 建立共同目標： 與家長共同設定「讓孩子能在無壓力下接受治療」的目標。
   • 家長角色： 討論家長在治療過程中可以扮演的角色（如陪伴、安撫）。

2. 兒童行為引導技巧 (Child Behavior Guidance Techniques)：

   • Tell-Show-Do (告知-示範-執行)：
     • Tell： 用簡單、兒童能理解的語言描述即將進行的操作（例如，「我們要輕輕洗乾淨牙齒，讓它閃閃發光」）。
     • Show： 在兒童面前示範器械的使用（如吸唾管、口鏡），讓他們了解不是可怕的。
     • Do： 在兒童準備好後，進行實際操作。
   • Positive Reinforcement (正向強化)：
     • 口頭讚美： 孩子做對任何事（如坐上椅子、張開嘴巴）都給予立即的讚美（「你做得真棒！」）。
     • 非語言讚美： 點頭、微笑、擊掌。
     • 獎勵制度： 設計一個「牙醫治療獎勵表」，每次表現好就給予貼紙，集滿一定數量可兌換小禮物。
   • Modeling (模仿)：
     • 同伴模仿： 安排與亮亮年齡相仿、表現良好的兒童先接受治療，讓亮亮觀察。
     • 手足模仿： 若有配合的哥哥姊姊，可請他們先接受治療。
   • Distraction (轉移注意力)：
     • 視聽覺轉移： 播放兒童喜歡的卡通影片、兒歌。
     • 口內轉移： 讓家長或助手用玩具、故事來轉移兒童的注意力。
   • Voice Control (語氣控制)：
     • 使用平靜、堅定但溫和的語氣，引導兒童。
     • 在必要時，可適度提高音量，但要避免威脅或責罵。
   • Non-verbal Communication (非語言溝通)：
     • 透過微笑、眼神接觸、肢體語言來建立信任感。
     • 避免使用可能引起兒童不安的表情或動作。

3. 營造友善的就診環境：

   • 診間佈置： 兒童友善的裝飾、牆上的卡通圖案、可愛的牙醫器械。
   • 治療椅： 讓治療椅有「遊樂」的感覺，如可以上下移動、旋轉。
   • 診所氣氛： 營造輕鬆、愉快的氛圍。

此題考驗對全身麻醉 (General Anesthesia, GA) 和舒眠鎮靜 (Conscious Sedation) 的理解，以及在牙科治療中，如何向家長說明、開立醫囑，以及操作時的注意事項。

核心觀念： 區分兩種鎮靜/麻醉方式的定義、目的、風險、恢復過程，並能針對家長溝通與臨床操作提供專業指導。

一、 全身麻醉 (General Anesthesia, GA) 與舒眠鎮靜 (Conscious Sedation) 的差別

特徵	全身麻醉 (General Anesthesia)	舒眠鎮靜 (Conscious Sedation)
意識狀態	完全喪失意識，無痛覺、無記憶。	處於鎮靜、放鬆狀態，但仍能對指令或刺激做出反應，意識程度可調。
呼吸道管理	通常需要氣管內插管 (Endotracheal Intubation, ETT) 或喉罩 (Laryngeal Mask Airway, LMA)，由麻醉師全程監控。	通常不需插管，呼吸道自理，但需密切監測。
循環系統	影響較大，可能需要藥物支持。	影響較小，通常穩定。
藥物種類	吸入性麻醉藥 (如 Sevoflurane) + 靜脈注射藥物 (如 Propofol, Opioid, Muscle Relaxant)。	靜脈注射藥物 (如 Midazolam, Ketamine, Fentanyl) 或口服藥物。
適用對象	需廣泛治療、極度不合作、有嚴重創傷或恐懼、無法配合其他鎮靜方式的兒童。	輕度至中度焦慮、合作度尚可，但需要放鬆的兒童。
風險	較高，包括呼吸抑制、心血管副作用、噁心嘔吐、喉嚨痛、術後譫妄等。	較低，主要為呼吸抑制、低血壓、噁心嘔吐，但機率較低。
恢復時間	較長，需在恢復室 (PACU) 監測。	較短，通常可在門診觀察一段時間後返家。
操作者	麻醉科醫師 (Anesthesiologist)。	具備鎮靜訓練的牙醫師 (需符合法規要求) 或麻醉科醫師。
場地要求	通常需在有嚴密監護設備的手術室進行。	門診手術室或設有監測設備的診間即可。
牙科治療應用	較少用，多用於非常複雜、時間長的治療，或特定疾病的兒童。	臨床上較常用於處理多顆齲齒、行為不佳的兒童。

二、 面對家長的說明與醫囑要點

1. 向家長說明時的要點：

• 誠實與同理心： 了解家長的擔心，並以同理心與之溝通。
• 解釋治療的必要性： 說明為何需要進行此治療，以及不治療的後果。
• 清楚解釋 GA 與 Sedation 的差別：
  • GA： 說明孩子會「睡著」，完全沒有感覺，醒來後治療就做完了。強調這是為了確保治療安全與效率，尤其適用於非常害怕或需要大範圍治療的兒童。說明由麻醉科醫師執行，有嚴密的監護。
  • Sedation： 說明孩子會「很放鬆、想睡覺」，但可能還聽得到聲音，可以做一些簡單的反應。說明這是幫助孩子放鬆，更容易配合治療。
• 風險說明 (Informed Consent)：
  • GA： 必須詳細說明所有可能的風險，包括常見的（如喉嚨痛、噁心嘔吐）和罕見但嚴重的（如呼吸系統併發症、心血管問題）。
  • Sedation： 說明其較低的風險，但仍可能發生呼吸抑制、低血壓等。
• 治療過程與預期： 讓家長了解治療大概需要多久，術後可能出現的狀況（如精神不濟、口乾、喉嚨痛）。
• 麻醉/鎮靜後的照護： 說明回家後的注意事項，如飲食、休息、觀察。
• 費用： 清楚告知相關費用。