109 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所己組《兒童牙科學》

本題主要在探討氟化物在人體內的吸收、代謝與過量處理。

氟化物在消化道的吸收與代謝過程：

1. 吸收： 氟化物進入人體的主要途徑是經由口腔攝取，包括飲水、食物、牙膏、漱口水等。
   • 胃部： 在胃酸的環境下，氟化物（以 HF 或 F⁻ 離子形式存在）可以被動擴散吸收，吸收率相對較低。
   • 小腸： 大部分的氟化物吸收發生在小腸，尤其是在十二指腸和空腸。氟離子 (F⁻) 可以透過細胞膜被動運輸或透過特定的離子通道主動運輸。吸收率受多種因素影響，如攝取形式（例如，氟化鈉比氟化鈣更容易吸收）、食物的 pH 值、鈣離子等礦物質的存在（會與氟離子結合形成難溶性氟化鈣，降低吸收率）。
2. 代謝與分佈： 吸收後的氟離子會進入血液循環，並分佈到全身。
   • 骨骼與牙齒： 氟離子對骨骼和牙齒有高度親和力。在牙齒發育過程中，氟離子會取代hydroxyapatite 中的氫氧根離子，形成 fluorapatite，提高牙齒對酸蝕的抵抗力，使牙釉質更堅固。在骨骼中，氟離子也會結合到hydroxyapatite 晶體結構中，增加骨骼的密度和強度。大約 99% 的體內氟會儲存在骨骼和牙齒中。
   • 軟組織： 少量的氟離子會存在於軟組織中，但其濃度遠低於骨骼和牙齒。
   • 排泄： 氟化物主要經由腎臟透過尿液排泄。

本題主要探討早期幼兒齲齒 (ECC)，是兒童牙科的重要臨床議題。

早期幼兒齲齒 (Early Childhood Caries, ECC) 的定義與重要性：
ECC 指的是在六歲以下兒童，特別是學齡前幼兒牙齒發生的齲齒。最典型的表現是上顎前牙（門牙）的嚴重破壞，常與夜間哺乳、含奶瓶睡覺等習慣有關。ECC 不僅影響兒童的口腔健康，還可能導致疼痛、感染、牙齒喪失，進而影響兒童的營養攝取、語言發展、學習能力及自信心。

成因 (Etiology)：
ECC 的成因是多因素共同作用的結果，可概括為「D-COUGH」模型：

• Disease (疾病)：指有致齲菌（主要是 Streptococcus mutans 和 Lactobacilli）的存在。
• Carbohydrates (碳水化合物)：指頻繁攝取含糖食物或飲料，特別是黏附性強、蔗糖含量高的食物。
• Oral Bacteria (口腔細菌)：致齲菌的定植。
• Ususceptible Host (易感宿主)：指牙齒的礦化程度、唾液流量、免疫力等。
• Genetic Factors (遺傳因素)：可能影響牙齒結構、唾液成分等。
• Habits (習慣)：如頻繁哺乳（尤其是夜間）、含奶瓶睡覺、含奶嘴、不良的口腔清潔習慣、母嬰垂直感染（母親口腔的致齲菌傳染給嬰兒）等。

診斷 (Diagnosis)：
ECC 的診斷主要依靠臨床檢查，並輔以病史詢問。

• 臨床檢查：
  • 視診： 仔細觀察牙齒表面是否有變色、脫鈣斑、蛀洞。ECC 的典型表現是上顎前牙的唇側，從牙齦緣開始出現白堊色病灶，進而發展為黃褐色或黑色的蛀洞。下顎前牙通常較少受影響，因為它們受到舌頭的保護，且奶瓶中的液體通常集中在上顎牙齒。
  • 觸診： 輕輕觸摸牙齒表面，判斷是否有光滑的喪失或粗糙的蛀洞。
  • 探針檢查： 在可疑病灶處輕柔探測，判斷其硬度，以區分是脫鈣或已形成蛀洞。
• 病史詢問： 了解兒童的飲食習慣（尤其是有無含糖飲料、夜奶、夜間哺乳）、口腔清潔習慣、父母或照顧者的口腔健康狀況、有無口腔疾病史等。

分類 (Classification)：
ECC 的分類有多種系統，其中較常用的是根據美國兒科學會 (AAPD) 的標準，以及國際上較常引用的標準。

• AAPD 標準（根據年齡和受影響牙齒數量）：
  • Severe ECC (嚴重 ECC)：
    • 對於 3 歲以下的兒童：任何牙齒出現蛀洞或缺損。
    • 對於 3-5 歲的兒童：
      • 上顎前牙有蛀洞、缺損、拔牙或填充。
      • 或任一組下顎前牙、乳犬齒或乳臼齒有 4 顆以上蛀洞、缺損、拔牙或填充。

本題旨在探討乳牙活髓治療的相關知識，包括其技術、材料與優缺點。

乳牙活髓治療 (Vital Pulp Therapy for Primary Teeth) 的目的與適用性：
乳牙活髓治療是針對有深部齲齒或輕微牙髓暴露的乳牙，在保留牙髓活力的情況下，盡可能維持牙齒的正常功能和生理性脫落。其主要目的包括：

• 維持乳牙的咬合功能。
• 維持乳牙的生理性脫落，避免對恆牙萌發造成影響。
• 避免因拔牙導致的鄰牙傾斜、牙齒喪失空間等問題。
• 維持兒童的咀嚼、發音及美觀。

適用情況：

• 牙髓暴露的範圍小，且牙髓有活力（能正常反應刺激，無自發性疼痛、夜間痛等症狀）。
• 牙齒無明顯鬆動。
• 根尖未完全形成（對於恆牙，但乳牙通常根尖已相對成熟）。
• 牙齒周圍無明顯的根尖膿腫或牙槽骨破壞。
• 兒童合作度足夠，能接受治療。

技術 (Techniques)：
乳牙活髓治療的技術與恆牙類似，但考量到乳牙的特殊性（牙本質較薄、牙髓腔較大、根管系統較複雜等），操作上需更精細。主要有兩種技術：

1. 直接蓋髓術 (Direct Pulp Capping)：
   • 技術步驟：
     1. 隔離： 使用橡皮障 (rubber dam) 徹底隔離患牙，維持無菌操作環境。
     2. 止血： 若牙髓暴露，用生理食鹽水或滅菌水輕柔沖洗，並用滅菌棉籤輕壓止血。若出血不止，則可能不適用直接蓋髓術。
     3. 消毒： 在暴露處周圍使用消毒劑（如生理食鹽水）清潔。
     4. 覆蓋： 在暴露的牙髓組織上直接覆蓋生物陶瓷材料（如 MTA 或 Biodentine），再覆蓋玻璃離子水門汀 (GIC)，最後進行永久性或暫時性充填。
2. 間接蓋髓術 (Indirect Pulp Capping)：
   • 技術步驟：
     1. 隔離： 同樣使用橡皮障隔離。
     2. 移除大部分齲壞組織： 使用器械（如車針）小心移除大部分的齲壞 dentin，但在接近牙髓處保留一層軟齲或硬齲，避免牙髓暴露。
     3. 藥物塗佈與覆蓋： 在殘留的齲壞組織上塗佈蓋髓劑（如 GIC 或 MTA），再覆蓋 GIC 或其他水門汀作為中間層。
     4. 暫時性充填： 進行暫時性充填，觀察一段時間（通常 4-8 週）。
     5. 二次步驟： 若牙髓反應良好（無症狀），則移除暫時性充填物和中間層，檢查殘留齲壞組織是否已硬化並礦化，若無，則再移除部分，重新蓋髓並進行永久性充填。若移除後牙髓無暴露，則可直接進行永久性充填。

使用材料 (Materials)：

1. 蓋髓劑 (Pulp Capping Agents)：

本題主要探討混合齒列時期，第一大臼齒（恆牙）咬合關係的建立，特別是在不同乳牙咬合狀態下的調整。

混合齒列時期 (Mixed Dentition Period)：
指兒童口腔內同時存在乳牙和恆牙的時期，約從 6 歲（第一恆臼齒萌出）到 12 歲（最後一顆乳牙脫落）。這是牙齒排列和咬合關係形成的重要階段。

第一大臼齒 (First Permanent Molar)：
通常指上顎和下顎的六歲齒 (six-year molars)，是口腔中最早萌出的恆牙。它們的咬合關係對後續恆牙的排列和咬合的建立至關重要。

安格式第一級咬合關係 (Angle's Class I Occlusion)：
定義為下顎第一大臼齒的近中頰側斜脊 (mesiobuccal cusp) 咬合在上顎第一大臼齒的頰側窩 (buccal groove) 之間，或咬合在頰側窩與遠中頰側尖 (distobuccal cusp) 之間。簡單來說，下顎第一大臼齒的近中點與上顎第一大臼齒的近中點大致對齊。

不同乳牙咬合狀態對第一大臼齒咬合的影響：
在混合齒列時期，乳牙的咬合狀態會直接影響恆牙第一大臼齒的萌發位置和咬合關係。主要的影響因素來自於乳牙的磨耗程度和乳牙間隙的維持情況。

1. 乳牙磨耗程度 (Degree of Primary Molar Wear)：

   • 正常磨耗： 如果乳牙（特別是第二乳臼齒）有適度的磨耗，其遠中面會逐漸後退，為第一大臼齒的萌出提供足夠的空間，並有助於其近中萌出。
   • 過度磨耗 (Attrition)： 如果乳牙磨耗嚴重（例如因磨牙症），可能導致下顎第一大臼齒的近中斜脊相對移位，影響其咬合關係。
   • 缺乏磨耗： 如果乳牙磨耗不足，其遠中面可能相對較寬，第一大臼齒萌出時可能因空間不足而出現異位萌出或阻生。

2. 乳牙間隙維持 (Maintenance of Primary Tooth Space)：

   • 生理性間隙 (Primate Space)： 在乳牙列中，上顎犬齒與第一乳臼齒之間、下顎犬齒與第一乳臼齒之間存在生理性間隙，有助於恆牙的排列。
   • 繼生間隙 (Leeway Space)： 這是最關鍵的因素。下顎的繼生間隙（下顎第二乳臼齒和第一乳臼齒的總寬度減去下顎第二恆臼齒和犬齒的總寬度）通常大於上顎的繼生間隙。這個額外的空間（約 1.5-2.0 mm/側）由下顎第一恆臼齒萌出時利用。
   • 乳牙喪失 (Premature Loss of Primary Teeth)：
     • 若乳牙（尤其是第二乳臼齒）過早喪失，且沒有使用維持器 (space maintainer) 鎖緊間隙，鄰牙（如第一恆臼齒）會向喪失的間隙傾斜，導致第一恆臼齒的萌出位置受阻，進而影響其咬合關係。
     • 若上顎第二乳臼齒過早喪失，其繼生間隙可能被上顎第一恆臼齒利用；但若下顎第二乳臼齒過早喪失，且未維持間隙，則下顎第一恆臼齒的近中萌出空間會被壓縮，可能導致其咬合關係偏向遠中 (Class II relation) 或產生阻生。
     • 反之，若下顎第二乳臼齒過早喪失，且未維持間隙，下顎第一恆臼齒的近中萌出空間受限，可能導致其咬合偏向遠中（Class II）或異位萌出。

如何達到安格式第一級咬合 (Achieving Angle's Class I)：