109 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所丁組《臨床牙周病學》

此題主要探討植體周圍炎（peri-implantitis）的診斷以及累積性介入性支持性療法（Cumulative Interceptive Supportive Therapy, CIST）在治療上的應用。

一、 植體周圍炎（Peri-implantitis）的診斷

植體周圍炎的診斷是一個多面向的過程，主要依賴臨床檢查、放射學檢查以及必要時的微生物學檢查。

1. 臨床檢查（Clinical Examination）：

   • 視覺檢查： 觀察植體周圍黏膜是否有紅腫、化膿（purulence）、或明顯的囊袋形成。
   • 探測（Probing）： 使用牙周探針測量植體周圍的深度（peri-implant probing depth, PIPD）。PIPD 增加是植體周圍黏膜炎（mucositis）進展為植體周圍炎的重要指標。通常，PIPD > 5mm 且伴隨有出血（bleeding on probing, BOP）或化膿，強烈懷疑為植體周圍炎。
   • 出血與化膿（Bleeding and Suppuration）： 探測時的出血（BOP）或有化膿流出，是炎症存在的關鍵指標。
   • 局部腫脹與疼痛： 雖然不一定總是出現，但嚴重的病例可能伴隨局部腫脹及觸診疼痛。

2. 放射學檢查（Radiographic Examination）：

   • X光片（如咬翼翼或根尖片）： 可以評估植體周圍的骨質喪失情況。早期診斷時，與植體植入時的基線 X 光片比較，若發現骨緣下降（bone loss）是診斷的關鍵。
   • 電腦斷層掃描（CBCT）： 提供三維影像，能更精確地評估骨質缺損的範圍、形態以及植體周圍的骨量，尤其對於複雜的骨缺損或植體周圍感染的擴散有重要診斷價值。骨質喪失通常定義為從植體螺紋的起始點（或植體基線）開始，垂直向骨喪失超過 2mm，或在三維影像上觀察到明顯的骨缺損。

3. 微生物學檢查（Microbiological Examination）（非例行，用於複雜或治療無效病例）：

   • 通過收集植體周圍的滲出液或刮取物，進行顯微鏡檢查或培養，以確定主要的致病菌，如 Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans 等。

診斷標準綜合（參考 ITI Consensus Statement）：

• 植體周圍黏膜炎（Peri-implant mucositis）： 存在局部炎症（BOP 或化膿），但無骨質喪失。
• 植體周圍炎（Peri-implantitis）： 存在局部炎症（BOP 或化膿）且伴隨有骨質喪失（Radiographic evidence of bone loss）。

二、 累積性介入性支持性療法（Cumulative Interceptive Supportive Therapy, CIST）在治療植體周圍炎中的應用

CIST 是一種多層次、階段性的治療策略，旨在透過一系列的介入性治療，累積改善病況，並最終達到支持性照護的目標。其概念最早由 Lang & Tonetti 提出，主要用於牙周病的長期管理，也可應用於植體周圍炎的治療。

1. CIST 的核心理念：
   • 累積性（Cumulative）： 治療效果是通過多次、累積性的介入措施來達成。
   • 介入性（Interceptive）： 在疾病的早期階段或進展中，及時進行干預，阻止其進一步惡化。
   • 支持性（Supportive）： 最終目標是建立一個長期的支持性照護系統，維持治療成果。

此題考查牙周組織中，牙根分叉處（furcation area）病變的描述與嚴重程度分類。

一、 牙根分叉病變的描述

牙根分叉病變是指發生在多根牙（如上顎第一小臼齒、上顎第一、第二臼齒，以及下顎臼齒）牙根分叉區域的牙周破壞。這個區域由於結構複雜、清潔不易，容易堆積牙菌斑，進而引發炎症和骨質破壞。

描述牙根分叉病變時，通常包含以下幾個面向：

1. 位置： 指明是哪一顆牙齒、哪個分叉（頰側、舌側/腭側、近中舌側/腭側、遠中舌側/腭側）。
2. 範圍/深度： 這是分類的關鍵，指病變侵犯牙根分叉區域的程度。
3. 形態： 病變是水平性的、垂直性的，還是兩者兼有。
4. 伴隨症狀： 如是否有牙菌斑堆積、結石、牙周囊袋、出血、化膿、牙齒移位、咬合干擾等。
5. 放射學表現： X 光片或 CBCT 所顯示的骨質缺損情況。

二、 牙根分叉病變的分類

目前最常用且廣泛接受的分類系統是 Glickman 分類法，其主要基於臨床檢查（特別是探測）和放射學檢查來評估病變的水平和垂直侵犯程度。

Glickman 分類法：

• Class I（第一級）：

  • 描述： 牙根分叉區域的水平侵犯非常早期，探針僅能輕微進入分叉，通常小於 1mm 或感知不出來。患者可能沒有明顯症狀。
  • 臨床表現： 探針在分叉處僅能輕微進入，感覺到有輕微的凹陷，但無法通過。
  • 放射學表現： X 光片上可能看不到明顯的骨質破壞，或僅有非常輕微的骨緣改變。

• Class II（第二級）：

  • 描述： 牙根分叉區域的水平侵犯已達一定程度，探針可以進入分叉，但無法穿過到對側。通常水平侵犯深度在 1-3mm 之間，但沒有垂直侵犯。
  • 臨床表現： 探針可以探入分叉區域，感覺到有明顯的凹陷，但無法探到對側。頰側和舌側/腭側的分叉可能受影響程度不同。
  • 放射學表現： X 光片上可以看到分叉區域有骨質缺損，但缺損的範圍通常是水平性的。

此題旨在釐清牙周學中「咬合創傷」（Occlusal Trauma）的兩個主要類型：原發性咬合創傷（Primary Occlusal Trauma）與續發性咬合創傷（Secondary Occlusal Trauma）的定義。

一、 咬合創傷（Occlusal Trauma）的定義

咬合創傷是指牙齒承受過度的咬合力，導致牙周組織（包括牙槽骨、牙周韌帶、牙骨質）發生損傷或破壞。這些過度的咬合力可能源於：

• 創傷性咬合（Traumatic Occlusion）： 指牙齒排列不齊、咬合干擾、不良修復體、夜間磨牙（bruxism）等，導致特定牙齒承受異常高的咬合力。
• 牙周疾病進展： 當牙周病導致牙槽骨喪失，原先正常的咬合力就可能變成過度的咬合力，進而對剩餘的牙周組織造成進一步的破壞。

二、 原發性咬合創傷（Primary Occlusal Trauma）

• 定義： 指牙周組織在健康或僅有輕微牙周破壞的狀態下，由於承受了異常高且不正常的咬合力（traumatic occlusion），而導致牙周組織的損傷。
• 核心特徵：
  • 牙周組織狀況： 牙周組織（牙槽骨、牙周韌帶）是健康的，或者僅有輕微的牙周炎。
  • 咬合力： 咬合力超出了牙周組織的生理適應範圍。
  • 病因： 主要由外源性因素引起，例如：
    • 咬合干擾（occlusal interferences）。
    • 高點的修復體（high restorations）。
    • 牙齒喪失後未及時修復，導致鄰牙或對頜牙移位、傾斜，產生新的咬合干擾。
    • 夜間磨牙（bruxism）或緊咬牙（clenching）。
    • 矯正治療期間或結束後，若未達到穩定咬合。
• 臨床表現：
  • 牙齒出現移位、傾斜。
  • 牙齒鬆動度增加（但牙槽骨喪失通常較少或沒有）。
  • 牙周韌帶增寬，牙槽骨形態改變（如骨板增生、吸收）。
  • 患者可能感到牙齒痠痛、咬合不適。
  • 牙髓組織可能出現炎症或變性。

三、 續發性咬合創傷（Secondary Occlusal Trauma）

• 定義： 指在原有牙周病已經導致牙槽骨喪失的基礎上，即使是正常的或僅有輕微異常的咬合力，也足以對已經受損、抵抗力減弱的牙周組織造成進一步的損傷和破壞。
• 核心特徵：
  • 牙周組織狀況： 牙周組織已經存在明顯的牙槽骨喪失，牙周韌帶功能減弱，支撐力下降。

此題要求闡述四類藥物：抗微生物劑、非類固醇抗發炎劑（NSAID）、雙磷酸鹽（Diphosphonates）、低劑量化學修飾四環黴素（CMT），在牙周機械治療（mechanical periodontal therapy）中的輔助作用及其作用機轉。

核心概念： 牙周病的機械治療（如深部刮除術、根面平整術）主要目標是去除牙菌斑、牙結石及受感染的牙骨質，但其效果常受到發炎反應、細菌毒素、細菌再感染以及組織破壞的影響。上述藥物可以作為輔助，增強機械治療的效果、減輕不良反應，或延緩疾病進展。

一、 抗微生物劑（Antimicrobial Agents）

• 輔助作用：
  • 減少細菌負荷： 在機械治療前或後使用，可以進一步減少牙周病原菌的數量，降低感染的風險和復發率。
  • 控制局部感染： 對於有化膿或嚴重感染的病例，可作為輔助治療。
  • 預防全身性感染： 對於免疫功能低下或有特定系統性疾病的病患，可降低細菌進入血液循環的風險。
• 作用機轉：
  • 全身性抗生素（Systemic Antibiotics）： 經口服或注射進入體內，可達到牙周組織和齦溝液中，殺滅或抑制細菌生長。例如：廣譜抗生素（如阿莫西林、四環黴素類）或針對特定厭氧菌的抗生素（如甲硝唑）。
  • 局部抗微生物劑（Local Antimicrobial Agents）： 直接給予牙周囊袋，如抗菌漱口水（如氯己定）、藥物釋放系統（如含有四環黴素、氯己定的小管、凝膠、微球等）。它們作用於局部，減少全身性副作用，並在齦溝液中維持較高濃度。
    • 氯己定（Chlorhexidine, CHX）： 是一種廣譜抗菌劑，能破壞細菌細胞膜，並與細菌細胞壁結合，抑制其代謝。其優點是作用時間長，黏附性好。

二、 非類固醇抗發炎劑（Non-Steroid Anti-inflammatory Agents, NSAIDs）

• 輔助作用：
  • 減輕發炎反應： 牙周病的主要特徵是發炎，NSAIDs 可以有效抑制發炎反應，減輕牙齦腫脹、疼痛和出血。
  • 減緩骨質破壞： 某些 NSAIDs（特別是選擇性 COX-2 抑制劑）已被證明能抑制蝕骨細胞的活性，從而減緩牙周骨質的破壞。
  • 術後止痛： 在手術治療（如翻瓣、植骨）後，可幫助緩解疼痛和發炎。
• 作用機轉：
  • NSAIDs 主要透過抑制環氧化酶（Cyclooxygenase, COX）的活性，阻斷花生四烯酸（arachidonic acid）轉化為前列腺素（prostaglandins, PGs）。前列腺素是引起發炎、疼痛和發熱的重要介質。
  • COX-1： 參與維持胃黏膜屏障、血小板聚集等生理功能。
  • COX-2： 主要在發炎部位誘導產生，與發炎、疼痛、腫脹有關。
  • 治療效果： 抑制 COX-2 可減輕發炎和疼痛；抑制 COX-1 則可能導致胃腸道副作用和影響血小板功能。

三、 雙磷酸鹽（Diphosphonates, Bisphosphonates, BPs）

• 輔助作用：
  • 抑制骨質破壞： 雙磷酸鹽是強效的骨吸收抑制劑，能顯著減少蝕骨細胞的活性，從而減緩或阻止牙周骨質的喪失。
  • 潛在促進骨再生： 一些研究顯示，特定雙磷酸鹽可能對骨再生有促進作用。

此題分為兩部分：首先是牙周風險評估（periodontal risk assessment）的一般方法；其次是描述 Lang 和 Tonetti 在 1996 年提出的「風險六邊形」（Risk Hexagon）。

一、 牙周風險評估（Periodontal Risk Assessment, PRA）的方法

牙周風險評估是指評估個體罹患牙周病或現有牙周病惡化的機率。其目的是識別高風險個體，以便提供更積極、個人化的預防和治療策略。PRA 通常是一個綜合性的評估過程，包含以下幾個方面：

1. 病史詢問（Medical and Dental History）：

   • 系統性疾病： 糖尿病（控制情況）、免疫抑制疾病（如 HIV/AIDS）、骨質疏鬆症、心血管疾病、遺傳性疾病（如 Papillon-Lefèvre 症候群）等。
   • 藥物使用： 影響骨代謝的藥物（如雙磷酸鹽）、免疫抑制劑、某些降壓藥等。
   • 生活習慣： 吸煙（嚴重程度、戒煙意願）、壓力水平、飲食習慣。
   • 過去的牙周病史： 是否曾罹患嚴重的牙周病、牙周手術史、牙齒喪失原因。
   • 口腔衛生習慣： 刷牙頻率、方式、使用牙線或牙間刷的習慣。
   • 家族史： 家族中是否有牙周病患者。

2. 臨床檢查（Clinical Examination）：

   • 牙菌斑指數（Plaque Index, PI）： 評估牙菌斑的積聚程度。
   • 牙齦指數（Gingival Index, GI）： 評估牙齦發炎的程度（如紅、腫、出血）。
   • 牙周囊袋深度（Periodontal Probing Depth, PPD）： 測量所有牙齒的 PPD。
   • 牙齦退縮（Gingival Recession）： 測量牙齦緣與釉牙骨質界（Cemento-Enamel Junction, CEJ）的距離。
   • 附著喪失（Clinical Attachment Loss, CAL）： 這是最重要的指標之一，是 PPD 和牙齦退縮的總和，反映了牙周組織的實際破壞程度。
   • 牙根分叉侵犯（Furcation Involvement）： 檢查多根牙的根分叉區域。
   • 牙齒鬆動度（Mobility）： 評估牙齒的移動程度。
   • 咬合評估： 檢查是否有咬合干擾、創傷性咬合、磨牙等。
   • 口氣（Halitosis）： 異常口氣可能與牙周感染有關。

3. 放射學檢查（Radiographic Examination）：

   • X光片（如咬翼翼片、根尖片）： 評估牙槽骨喪失的程度和模式。
   • CBCT： 提供更精確的三維骨量評估。

4. 生物標記測試（Biomarker Testing）（非例行，用於特定情況）：

   • 唾液測試： 檢測細菌產物、發炎介質（如 MMPs、IL-1β）或宿主反應標記物。
   • 齦溝液測試： 檢測發炎介質、細菌產物。

風險評估的結果：
基於上述收集的資訊，臨床醫生會將病患歸類到不同的風險等級，例如：

• 低風險（Low Risk）： 牙周健康或僅有輕微牙齦炎，無骨喪失，無明顯風險因素。
• 中度風險（Moderate Risk）： 有輕度至中度牙周病，有少量骨喪失，有某些風險因素（如吸煙、糖尿病控制不良）。
• 高風險（High Risk）： 患有嚴重牙周病，有顯著骨喪失，有多個重大風險因素，或牙周病進展快速。