111 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所丁組《臨床牙周病學》

此題主要在探討第三級根分歧侵犯（Degree III furcation involvement）的治療選項。第三級根分歧侵犯是指根分歧空間完全被牙齦組織填滿，牙齒的頰側或舌側（腭側）有明顯的開口，可以從一側探到另一側。這種情況的治療難度較高，預後也相對較差。

核心觀念：根分歧侵犯的分類與治療策略。

根分歧侵犯的治療原則是盡可能地清潔、再生或移除受損組織，並恢復牙齒的功能與穩定性。對於第三級根分歧侵犯，主要的治療可能性包括：

1. 根分歧處置 (Root Resection / Hemisection)：

   • 說明：此手術技術適用於多根牙，將受影響的根（通常是單根）與牙齒的其他部分分開，然後將受影響的根拔除，保留健康的根和牙冠部分。對於 Molars（臼齒）而言，這個程序稱為 Hemisection（根切除）。
   • 優點：可以徹底清除根分歧處的病灶，改善清潔性，並保留剩餘的牙齒結構，避免植牙或全口義齒。
   • 缺點：移除部分牙根會降低牙齒的支撐力，可能需要製作牙冠來加強。術後清潔需要特別注意。並非所有 Molars 都適合，需要評估牙根型態、骨支持情況及其他潛在問題。
   • 圖示概念：想像一顆上顎第一大臼齒，如果頰側的根分歧有嚴重的侵犯，可以將遠中頰側的根連同根分歧部分切除，只留下近中頰側根和舌側根，再製作一個覆蓋兩根的牙冠。

2. 根隧道化 (Tunneling Procedures)：

   • 說明：將根分歧處的骨缺損和病灶區域，透過手術方式，將其「隧道化」，也就是形成一個連通的通道，方便病患自行清潔。這通常需要配合骨再生或引導組織再生術（GTR）來改善骨缺損。
   • 優點：保留了完整的牙齒結構，若手術成功，可以改善根分歧的清潔性，並可能促進骨再生。
   • 缺點：技術要求高，成功率受多種因素影響（如根分歧的寬度、骨缺損的型態、病患的口腔衛生習慣等）。

此題探討第二級根分歧侵犯（Degree II furcation involvement）的治療選項。第二級根分歧侵犯是指根分歧空間被部分牙齦或骨組織遮蓋，但無法完全貫穿牙齒。通常可以探測到部分根分歧，但從外部無法直接看到對側。

核心觀念：根分歧侵犯的分類與治療策略。

Degree II 根分歧侵犯的治療目標是移除感染源、改善清潔性，並盡可能地促進組織再生或骨再生，以增加牙齒的穩定性。主要的治療可能性包括：

1. 非手術性牙周治療 (Non-surgical Periodontal Therapy)：

   • 說明：包括深層刮除術（deep scaling and root planing, SRP），以去除根分歧處的牙結石、牙菌斑和肉芽組織。
   • 優點：侵入性最小，適用於所有牙周病患，並能初步改善局部清潔。
   • 缺點：對於 Degree II 根分歧，僅憑 SRP 可能難以完全清潔到根分歧深處，且若有骨缺損，單純 SRP 效果有限。

2. 手術性牙周治療 (Surgical Periodontal Therapy)：

   • 翻瓣刮除術 (Flap debridement)：
     • 說明：翻開牙齦瓣，直接暴露根分歧區域，進行徹底的刮除和清潔，移除牙結石、牙菌斑和肉芽組織。
     • 優點：可更有效地清潔根分歧，並評估骨缺損的型態。
     • 缺點：術後可能會有牙齦萎縮或牙根暴露的風險。
   • 根分歧整形術 (Furcation plasty)：
     • 說明：在翻瓣刮除後，修整根分歧處的骨緣，將骨缺損的形態調整為更易於清潔的形態（例如，將骨板內陷的骨緣修平）。
     • 優點：顯著改善根分歧處的清潔性，降低復發風險。
     • 缺點：可能導致進一步的牙齦退縮和牙根暴露。

此題探討深且窄的 Miller Class II 牙齦萎縮（gingival recession）的治療選項。Miller 分類法是臨床上常用的牙齦萎縮分類系統，其中 Class II 指的是牙齦萎縮範圍侷限在牙齦緣，但未延伸至牙齒的頰舌側（腭側）黏膜牙齦交界處（mucogingival junction, MGJ），且牙周韌帶和骨支持是正常的。題目特別強調「深且窄」，這意味著牙齦萎縮的深度較深，而牙齦帶（attached gingiva）的寬度相對較窄，這對手術的挑戰性有所增加。

核心觀念：牙齦萎縮的分類、評估與重建手術（Periodontal Plastic Surgery）。

對於 Miller Class II 牙齦萎縮，治療的目標是覆蓋暴露的牙根，恢復牙齦的形態和功能，並增加牙齦帶的寬度，以提供更好的保護。主要的治療可能性包括：

1. 根面覆蓋手術 (Root Coverage Procedures)：
   • 遊離牙齦移植術 (Free Gingival Graft, FGG)：
     • 說明：從口腔其他部位（通常是上顎硬顎）取下一塊表皮和結締組織的移植片，植入牙齦萎縮的區域。
     • 優點：增加牙齦帶的寬度，提供角化牙齦的保護。相對簡單，成功率高。
     • 缺點：無法直接覆蓋暴露的牙根，僅能增加牙齦厚度和寬度，間接減少進一步萎縮的機率。移植片顏色和質地可能與周圍牙齦不一致。
     • 圖示概念：從上顎取下一小塊帶有結締組織的牙齦，植入下顎門牙牙根暴露的區域，將其縫合固定。
   • 結締組織移植術 (Connective Tissue Graft, CTG)：
     • 說明：從上顎硬顎取下一塊純結締組織（不含上皮），植入牙齦萎縮的區域，通常與周圍牙齦瓣結合，或作為頰側移動瓣（如 coronally advanced flap, CAF）的內部填充物。
     • 優點：主要用於增加牙齦厚度，改善牙齦形態，並有較高的根面覆蓋率。移植片顏色和質地與周圍牙齦較為協調。
     • 缺點：技術要求較高，需從上顎取下較大的結締組織。
   • 頰側移動瓣手術 (Coronally Advanced Flap, CAF)：
     • 說明：將鄰近的牙齦瓣向冠方（朝向牙冠方向）移動，覆蓋暴露的牙根。常與 CTG 結合使用，以提供足夠的組織量和血管供應。
     • 優點：有很高的根面覆蓋率，恢復牙齦的正常位置。
     • 缺點：需要足夠的牙齦帶寬度和牙齦厚度來進行瓣的移動。若牙齦帶太窄，則可能需要先進行 FGG 或 CTG 增加組織量。

此題要求列出三種在牙周病（periodontitis）中被廣泛證實為「牙周病原」的標誌性細菌，並描述其致病因子（virulence factors）。

核心觀念：牙周病致病菌與其致病機制。

在眾多與牙周病相關的細菌中，有幾種被認為是主要的致病菌，尤其是在侵襲性牙周炎（aggressive periodontitis）和破壞性牙周炎（destructive periodontitis）中扮演關鍵角色。以下列出三種最具代表性的細菌及其致病因子：

1. 具核狀桿菌 ( Fusobacterium nucleatum )

   • 致病因子：
     • 黏附素 (Adhesins)：能與多種口腔細菌（如 Porphyromonas gingivalis, Actinomyces naeslundii）以及宿主細胞（如上皮細胞、纖維母細胞）結合，促進菌落形成和定植。
     • 代謝產物 (Metabolites)：產生短鏈脂肪酸（如丁酸、丙酸），可作為其他厭氧菌的生長因子，促進多種細菌的協同作用。
     • 毒素 (Toxins)：可能產生某些毒素，誘導發炎反應。
     • 協同作用 (Synergy)：在牙菌斑生態系統中扮演「橋樑」角色，連接早期定植菌和晚期定植菌，是建立和維持牙菌斑的關鍵。

2. 伴放線放線桿菌 ( Actinobacillus actinomycetemcomitans ) / 現稱 Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa)

   • 致病因子：
     • 細胞毒素 (Leukotoxin, LtxA)：這是 Aa 最重要的致病因子之一。LtxA 是一種毒素，能特異性地攻擊人類的白血球（特別是嗜中性球和單核細胞），導致其凋亡或破壞，削弱宿主的免疫防禦能力。
     • 內毒素 (Endotoxin)：革蘭氏陰性菌細胞壁中的脂多醣（LPS），能引起強烈的發炎反應，促進骨破壞。
     • 膠原蛋白酶 (Collagenase)：能降解牙周組織中的膠原蛋白，破壞牙周韌帶和牙齦的結構。
     • 細胞外因子 (Extracellular factors)：如蛋白酶、鹼性磷酸酶，可能參與組織破壞。

3. 毀滅卟啉單胞菌 ( Porphyromonas gingivalis ) (Pg)

   • 致病因子：

此題著重於牙間清潔（interdental hygiene）的重要性，特別是對於牙周病患者，並要求列出市面上可取得的牙間清潔工具，以及它們的工作原理。牙刷只能清潔牙齒的表面，而牙菌斑和食物殘渣常常堆積在牙齒鄰面，因此牙間清潔工具至關重要。

核心觀念：牙間清潔工具的種類、功能與使用原理。

市面上可商業取得的牙間清潔工具種類繁多，主要有以下幾類：

1. 牙線 (Dental Floss)

   • 說明：由多股纖維編織而成的細線，有蠟質或無蠟質、扁平或圓形等不同類型。
   • 工作原理：將牙線滑入牙齒鄰面（牙縫）之間，然後用牙線緊貼牙面，上下刮擦，將牙菌斑和食物殘渣從牙縫中清除。對於牙縫較緊密的牙齒特別有效。
   • 使用步驟：取約 45 公分長的牙線，纏繞在中指上，用拇指和食指控制牙線，輕柔地滑過接觸點，然後彎曲牙線呈「C」形包圍牙齒，輕輕刮擦牙齦線下方和牙面。

2. 牙間刷 (Interdental Brush)

   • 說明：由金屬絲包裹著細小的刷毛製成，有不同尺寸和形狀（圓錐形、圓柱形）。
   • 工作原理：適合用於牙縫較大、牙齦萎縮、或有牙周病造成骨喪失的區域。刷毛能深入牙縫和根分歧處，物理性地刮除牙菌斑和食物殘渣。
   • 使用步驟：選擇適合牙縫大小的牙間刷（能輕鬆進入但又不會太鬆動），將其插入牙縫，前後或輕微旋轉移動，清潔牙面和牙縫。

3. 牙籤 (Toothpicks)

   • 說明：傳統的木製或塑膠製牙籤，通常呈三角形或圓形。
   • 工作原理：主要用於去除較大的食物殘渣。較扁平的牙籤（如三角牙籤）可以清潔較緊的牙縫，但對於去除牙菌斑的效果不如牙線或牙間刷。
   • 使用步驟：將牙籤尖端輕輕插入牙縫，沿牙面刮除。需注意避免過度用力，以免損傷牙齦。