108 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所丁組《臨床牙周病學》

本題主要在考察牙菌斑形成的過程，是牙周病學的基礎知識。

牙菌斑（dental biofilm）的形成是一個動態且多步驟的過程，涉及微生物、宿主和環境因素的相互作用。其主要階段包括：

1. 初期附著（Initial Attachment）:

   • 牙齒表面在唾液的作用下，會形成一層無結構的有機膜，稱為獲得膜（acquired pellicle）。此膜主要由唾液中的醣蛋白、磷脂、胺基酸等組成，對細菌的附著具有一定的選擇性。
   • 口腔中的游離細菌（如鏈球菌，特別是 Streptococcus sanguinis 和 Streptococcus oralis）會藉由其表面結構（如黏附素）與獲得膜上的特定分子結合，進行初步的、可逆性的附著。

2. 不可逆附著與定殖（Irreversible Attachment and Colonization）:

   • 一旦細菌與獲得膜牢固結合，便進入不可逆附著階段。此時，細菌開始分泌細胞外多醣物質（extracellular polymeric substances, EPS），這是一種由多醣、蛋白質、脂質和核酸等組成的基質。
   • EPS 具有黏附性，能將細菌固定在牙齒表面，並為後續其他細菌的附著提供錨定點。細菌開始活躍增殖，形成單層或多層的細菌群落。

3. 成熟與增殖（Maturation and Proliferation）:

本題考查臨床上對口臭（halitosis）的診斷與治療策略。口臭是一個常見的臨床問題，處理時需系統性地找出病因並給予適當治療。

處理口臭的步驟與策略：

1. 詳細病史詢問與口腔檢查 (Detailed History Taking and Oral Examination)

   • 口臭的性質與時間： 詢問口臭的起始時間、持續時間、特定時間（如早上、飯後）是否更嚴重、是否為持續性或間歇性。
   • 生活習慣： 飲食習慣（如攝取大蒜、洋蔥、辛辣食物）、抽菸、飲酒、口腔衛生習慣（刷牙、使用牙線、漱口水頻率）。
   • 系統性疾病史： 糖尿病、肝腎疾病、呼吸道感染（鼻竇炎、扁桃腺炎）、胃食道逆流（GERD）、代謝性疾病等。
   • 藥物史： 某些藥物可能引起口乾，進而導致口臭。
   • 口腔檢查：
     • 舌苔檢查： 觀察舌苔的厚度、顏色、是否有食物殘渣或分泌物堆積。舌苔是口臭最常見的來源之一。
     • 牙周檢查： 評估牙齦炎、牙周炎的嚴重程度，檢查是否有牙周囊袋、牙菌斑堆積、牙結石。
     • 齲齒檢查： 檢查是否有未填補的齲齒，特別是位於牙齒近中或鄰面的齲齒，容易藏匿食物殘渣。
     • 修復體檢查： 檢查假牙、填充物是否有密合不良，容易藏匿食物或細菌。
     • 唾液分泌量評估： 評估是否有口乾（xerostomia）現象。
     • 檢查口腔黏膜： 排除潰瘍、感染等。
     • 觀察鼻腔、咽喉： 排除鼻竇炎、扁桃腺結石等。

2. 診斷口臭的來源 (Diagnosis of the Source of Halitosis)

   • 生理性口臭 (Physiological Halitosis)： 通常與口腔清潔不良、舌苔堆積、口乾、長時間禁食或特定食物有關。這是最常見的類型。
   • 病理性口臭 (Pathological Halitosis)：
     • 口腔病因 (Oral Causes)：
       • 牙周病： 牙周囊袋中的厭氧菌分解蛋白質產生揮發性硫化物（VSCs），是口臭的主要成分。
       • 舌苔堆積： 舌後部厭氧菌分解食物殘渣和脫落的上皮細胞。
       • 齲齒： 殘留的食物和細菌。
       • 口腔衛生不良： 牙菌斑堆積。
       • 口乾症： 唾液分泌減少，無法有效清潔口腔並稀釋細菌產生的 VSCs。
       • 扁桃腺結石 (Tonsil stones)： 扁桃腺隱窩中食物殘渣、脫落上皮與細菌結合形成結石，常伴隨惡臭。
       • 口腔黏膜疾病或感染： 如念珠菌感染。
     • 非口腔病因 (Extra-oral Causes)：

本題主要在考察對於 Lang & Tonetti 於 2003 年提出的牙周病復發風險評估功能圖（functional diagram）的理解，該圖表用於評估患者對牙周病復發的風險。這個模型整合了多個影響牙周病預後和復發的關鍵因素。

Lang & Tonetti (2003) 的牙周病復發風險評估功能圖

Lang & Tonetti 在其 2003 年發表的文章中，提出了一個整合性的框架來評估牙周病患者的復發風險，該框架可以視覺化為一個功能圖。這個圖表的核心思想是，患者的牙周健康狀態是多重因素相互作用的結果，特別是牙周治療後的維持期。該模型主要關注以下幾個關鍵因素，這些因素共同決定了患者的復發風險：

1. 牙周病史與嚴重程度 (History and Severity of Periodontal Disease)

   • 過去的牙周病史： 患者是否曾患有嚴重的牙周病？過去的治療反應如何？
   • 牙周病復發的頻率： 患者過去是否經歷過多次復發？
   • 初始診斷時的骨喪失程度： 牙周病初診時的 X 光片顯示的骨喪失程度。
   • 牙周囊袋深度與附連喪失程度： 治療前及治療後的牙周囊袋深度 (PD) 和臨床附連喪失 (CAL) 的數值。

2. 患者的配合度與行為因素 (Patient Compliance and Behavioral Factors)

   • 口腔衛生習慣： 患者在家中執行口腔清潔的頻率和品質（如刷牙、使用牙線）。
   • 定期回診意願： 患者是否願意定期回診接受牙周維護治療。
   • 風險行為： 吸煙、不良飲食習慣等。吸煙是預後不良和復發風險增加的強烈預測因子。

3. 牙菌斑控制能力 (Plaque Control Ability)

   • 牙菌斑指數 (Plaque Index)： 評估患者牙齒表面牙菌斑的堆積程度。
   • 牙齦炎症指數 (Gingival Index)： 評估牙齦的炎症反應。

本題考查對於拔牙後齒槽骨脊保存（ridge preservation）必要性與觀點的理解。這是牙周病學和牙體復形學領域都會遇到的重要議題，特別是對於未來需要植牙或製作美觀修復的患者。

齒槽骨脊保存（Ridge Preservation）的定義與目的

齒槽骨脊保存是指在拔除牙齒後，立即採取措施以盡量減少齒槽骨（alveolar bone）的吸收和重塑（remodeling），從而維持拔牙窩周圍的骨脊高度和寬度。其主要目的是：

1. 維持美觀： 尤其在前牙區域，骨脊的喪失會導致牙齦萎縮，進而影響前牙美學。
2. 為植牙做準備： 充足的骨量是成功植牙的關鍵。骨脊保存可以減少或避免後續植牙手術前需要進行的補骨手術（bone grafting）。
3. 維持鄰牙的穩定性： 骨脊喪失可能導致鄰牙傾斜或移位。
4. 改善假牙的穩定性與舒適度： 對於製作固定或活動假牙的患者，維持良好的骨脊形態有助於假牙的穩定和患者的舒適度。

拔牙後骨吸收的機制

拔牙後，牙周膜（periodontal ligament）的纖維會被移除，骨壁（socket wall）會失去其血管供應和細胞來源。在癒合過程中，破骨細胞（osteoclasts）會開始吸收骨質，成骨細胞（osteoblasts）則會進行骨的重塑。這種生理性的重塑過程，特別是在缺乏牙齒咬合力的情況下，通常會導致齒槽骨的顯著萎縮，尤其是在水平方向（寬度）和垂直方向（高度）上。研究顯示，拔牙後幾個月內，骨寬度可能減少 3-5 mm，骨高度可能減少 1-2 mm。

齒槽骨脊保存的必要性與適用時機

我的觀點是，齒槽骨脊保存對於大多數需要進行牙齒重建（特別是植牙）或對美觀有較高要求的患者，是具有重要臨床價值的，並且在許多情況下是必要的。

支持齒槽骨脊保存的理由：

1. 減少後續治療的複雜性與成本： 透過在拔牙時進行骨脊保存，可以顯著減少或完全避免日後進行昂貴且複雜的植牙前補骨手術。
2. 提高植牙成功率： 充足的骨量是植牙成功的基礎。骨脊保存有助於提供足夠的骨寬度和高度，增加植牙的穩定性。

本題考查對牙周病分類系統演變的理解，特別是 1999 年分類系統與 2017 年分類系統之間的差異。這顯示了牙周病學在診斷、分期和分類上的進步。

1999 年分類系統 (Armitage, 1999)

1999 年的分類系統是當時牙周病學界的權威分類，它將牙周病主要分為以下幾類：

• 健康牙齦與牙周組織 (Gingival Health and Periodontal Health)
• 牙齦炎 (Gingivitis)
  • 齦炎（易逆）
  • 齦炎（與全身性疾病相關）
  • 齦炎（藥物誘導性）
• 健康的牙周組織，或僅有牙齦炎 (Periodontitis Healthy, or Gingivitis)
  • 健康的牙周組織
  • 僅有牙齦炎
  • 牙周炎健康（已接受治療）
  • 牙周炎已穩定（已接受治療）
• 牙周炎 (Periodontitis)
  • 侵襲性牙周炎 (Aggressive Periodontitis)
    • 青少年期牙周炎 (Periodontosis)
    • 廣泛性青少年期牙周炎 (Generalized Juvenile Periodontitis)
    • 局部性青少年期牙周炎 (Localized Juvenile Periodontitis)
  • 慢性牙周炎 (Chronic Periodontitis)
    • 依據嚴重程度分級（輕度、中度、重度）
  • 壞死性牙周疾病 (Necrotizing Periodontal Diseases)
    • 壞死性牙齦炎 (Necrotizing Ulcerative Gingivitis, NUG)
    • 壞死性牙周炎 (Necrotizing Periodontitis, NP)
    • 壞死性牙周組織炎 (Necrotizing Periodontitis)
  • 牙周炎伴隨全身性疾病 (Periodontitis as a Manifestation of Systemic Diseases)
  • 牙周膿腫與牙周－牙原性膿腫 (Periodontal Abscesses and Endodontic-Periodontic Lesions)
  • 與發育異常或獲得性缺陷相關的牙周炎 (Periodontitis Associated with Developmental or Acquired Disturbances)

1999 年分類系統的重點：

• 將牙周炎分為侵襲性、慢性、壞死性及與全身疾病相關等主要類別。
• 侵襲性牙周炎（包括青少年期牙周炎）被單獨列出，強調其快速進展的特點。
• 慢性牙周炎是成人中最常見的類型，依據骨喪失程度來描述嚴重性。

2017 年世界牙周病大會分類系統 (2017 World Workshop on Periodontal Diseases and Implant Consensus)

2017 年的分類系統是基於 2017 年世界牙周病大會（AAP/EFP consensus report）提出的新分類，它對 1999 年的系統進行了重大更新和精簡，更加強調疾病的進展性（progression）和多因素的影響。

2017 年分類系統的主要類別：

1. 牙周健康與牙齦疾病 (Periodontal Health and Gingival Diseases and Conditions)
   • 牙周健康（臨床健康、放射學健康）
   • 牙齦健康（無臨床炎症）
   • 牙齦疾病（牙菌斑誘導性、非牙菌斑誘導性）
   • 與全身性疾病或藥物相關的牙齦改變。
2. 牙周炎 (Periodontitis)
   • 牙周炎 (Periodontitis)：這是最核心的分類。
     • 牙周炎分期 (Staging of Periodontitis)：
       • Stage I (輕度)：CAL 1-2 mm，PD ≤ 4 mm，無明顯牙齒移位，無中度或重度骨喪失。
       • Stage II (中度)：CAL 3-4 mm，PD ≤ 5 mm，無明顯牙齒移位，骨喪失 ≤ 1/3 根長。