114 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所丁組《臨床牙周病學》

此題主要考驗考生對於牙周軟組織移植術在植牙手術中的應用時機與適應症的理解。

核心觀念：
軟組織移植術在植牙過程中，主要目的是改善植體周圍的軟組織條件，以提升美觀、穩定植體、預防植體周圍炎，或在特定情況下協助骨再生。

詳解：

一、 軟組織移植術在植牙手術中的適應症 (Indications)

1. 增加牙齦寬度 (Increase keratinized gingiva width)：

   • 目的： 確保植體周圍有足夠的角化牙齦，以利於清潔、減少不適感，並預防黏膜退縮。
   • 時機：
     • 植牙前：若缺牙區的角化牙齦寬度不足（通常小於 2mm），可考慮先進行移植術，待癒合後再行植牙。
     • 植牙同期：在植入植體時，若發現植體周圍的角化牙齦不足，可同時進行移植。
     • 植牙後：若植體周圍出現角化牙齦退縮，可於植牙癒合後進行修補性移植。
   • 術式選擇： 自由牙齦移植術 (Free Gingival Graft, FGG) 較常用於增加角化牙齦寬度，因其能提供較大的角化組織來源。

2. 改善美觀 (Improve esthetics)：

   • 目的： 彌補牙齦組織的不足，如牙齦乳頭缺損、牙齦緣不規則、或因植體周圍組織萎縮導致的顯露金屬邊緣，以達到與鄰牙和諧的美觀效果。
   • 時機：
     • 植牙同期：在植入植體，或在植體翻瓣時，同時進行移植以塑形牙齦。
     • 植牙後（二階手術或更晚期）：待植體完全骨整合後，若發現美觀問題，可進行修補性移植。
   • 術式選擇： 結合結締組織移植術 (Connective Tissue Graft, CTG) 或 FGG 加上 CTG，可用於增加牙齦厚度、覆蓋植體暴露的根面或金屬，並建立良好的牙齦形態。

3. 預防或處理植體周圍炎 (Prevent or manage peri-implantitis)：

   • 目的： 增加植體周圍角化牙齦的厚度與寬度，有助於抵抗細菌侵襲、減少發炎反應、並可能提供更好的組織附連。
   • 時機：
     • 植牙同期：當植體周圍骨量或軟組織條件不理想時。
     • 植牙後：當植體周圍出現早期發炎或輕度組織退縮時。
   • 術式選擇： CTG 常用於增加牙齦厚度，FGG 則用於增加角化牙齦寬度。

4. 處理植體暴露 (Manage exposed implant surfaces)：

   • 目的： 若植體在植入過程中或癒合期間部分暴露，可能需要軟組織移植來覆蓋。
   • 時機： 植牙同期或植牙後。

此題考驗考生對三大類牙周手術（包含翻瓣術、牙周再生術、牙周整型術）的適應症、作用機轉與預期結果的掌握。

核心觀念：
牙周手術的目標是清除牙周病因，恢復牙周組織健康，並創造有利於長期維持的口腔環境。不同的手術方式適用於不同的病況與目標。

詳解：

一、 Modified Widman's Flap (改良式 Widman 翻瓣術)

• 定義： 一種牙周翻瓣術，目的是提供良好的手術視野，以便徹底清除牙根表面的牙菌斑、結石及發炎的肉芽組織，並允許牙周組織的適當癒合。它並非旨在「縮短」牙根或「再生」牙周組織，而是將牙齦組織重新縫合至接近牙根的生理位置。

• 適應症 (Indications)：

  1. 中度至重度牙周炎： 牙周囊袋深度 ≥ 5mm，尤其是牙根分岔處病灶。
  2. 需要良好手術視野： 以確保牙根表面徹底清潔。
  3. 無法藉由非手術治療完全清除牙菌斑與結石： 當牙周囊袋過深，或解剖結構複雜（如牙根分岔）時。
  4. 作為牙周再生術的基礎： 在進行骨再生或組織再生術前，需先透過翻瓣術獲得良好的手術視野進行根面處理。

• 機轉 (Mechanisms)：

  1. 提供手術視野： 翻瓣提供清晰的視線，使牙醫能直接看到牙根表面。
  2. 去除牙周病因： 牙醫師可以藉由刮除器、超音波潔牙器等工具，徹底清除牙根表面的牙菌斑、牙結石、以及發炎的肉芽組織。
  3. 根面平整： 確保牙根表面光滑，不利於牙菌斑附著。
  4. 組織重新定位： 術後將牙齦組織縫合至較接近牙根的生理位置，減少牙周囊袋深度。

• 預期結果 (Expected Outcomes)：

  1. 縮短牙周囊袋深度： 藉由去除發炎組織及將牙齦重新縫合，可顯著減少牙周囊袋深度。
  2. 牙根表面清潔： 徹底清除牙菌斑與結石，停止牙周破壞。
  3. 牙齦健康： 減少牙齦發炎，恢復牙齦的緊實與健康外觀。
  4. 保留骨量： 相較於牙周整型術，Modified Widman's Flap 盡量避免切除牙槽骨，有助於保留現有的骨量。
  5. 不保證牙周組織再生： 此術式本身不直接誘導骨或牙周韌帶的再生。

二、 Periodontal Resective Surgery (牙周整型術)

• 定義： 一類手術，旨在改變牙槽骨的形態，以消除牙周病灶（如骨壁缺損、深囊袋），並創造出有利於清潔和維持的牙周組織形態。這通常涉及牙槽骨的切除和重塑。

• 適應症 (Indications)：

  1. 單面骨壁缺損 (One-wall bony defects)： 骨喪失程度較輕，且只有一個骨壁缺損，透過整型術可達到骨水平。
  2. 牙齦過度增生 (Gingival hyperplasia)： 導致牙周囊袋過深，且骨喪失程度不嚴重。
  3. 牙周囊袋深度 ≥ 5mm： 且病灶形態適合骨修整。
  4. 作為骨再生術的替代方案： 在某些情況下，如果骨再生術的成功率不高或不適合，可考慮牙周整型術。

• 機轉 (Mechanisms)：

  1. 清除牙周病因： 與翻瓣術類似，提供視野以清潔根面和移除肉芽組織。
  2. 骨修整 (Bone contouring)： 透過骨鑿、骨鑽等器械，將骨緣修整成生理性的斜面（scalloped margin），以利於牙齦附著，並避免形成易堆積牙菌斑的死角。
  3. 消除骨壁缺損： 將單面骨壁缺損修整成類似雙面或三面骨壁的形態，降低牙菌斑堆積的風險。

此題考驗考生對抗生素在牙周治療中應用原則、時機、以及個人觀點的理解與論述能力。

核心觀念：
抗生素在牙周治療中扮演輔助角色，主要用於特定情況，而非常規治療。其使用需謹慎，並考慮到抗藥性、副作用及治療效益。

詳解：

一、 抗生素在牙周治療中的角色

抗生素在牙周治療中的主要角色是作為輔助治療，用於控制或消除特定的細菌感染，尤其是在以下情況：

1. 急性牙周病症 (Acute periodontal conditions)：

   • 急性壞死性潰瘍性牙齦炎 (ANUG/ANUP)： 這是最經典的使用抗生素的適應症之一。由於其快速進展的感染特性，全身性抗生素（如甲硝唑 Metronidazole 或阿莫西林 Amoxicillin）能有效控制症狀，並輔助機械清潔。
   • 牙周膿腫 (Periodontal abscess)： 當牙周膿腫伴隨明顯的全身性症狀（如發燒、淋巴結腫大）或病灶擴散時，可考慮使用全身性抗生素。

2. 侵襲性牙周炎 (Aggressive periodontitis)：

   • 對於青少年侵襲性牙周炎 (Juvenile periodontitis) 或廣泛性侵襲性牙周炎 (Generalized aggressive periodontitis)，特別是在牙周再生手術前或後，常會輔以全身性抗生素（如四環黴素 Tetracycline、阿莫西林+甲硝唑組合），以減少特定致病菌（如 Aggregatibacter actinomycetemcomitans）的數量，提高治療成功率。

3. 輔助牙周手術 (Adjunctive to periodontal surgery)：

   • 在某些情況下，如進行牙周再生術或植牙手術，為降低術後感染風險或輔助治療，可能短期使用抗生素。

4. 全身性疾病影響 (Systemic conditions)：

   • 對於免疫功能低下（如糖尿病控制不良、HIV 感染）或正在接受免疫抑制治療的病人，牙周病可能更嚴重且難以控制，抗生素的使用可能需要更積極。

二、 抗生素使用的原則與考量

1. 機械清潔是基礎： 任何抗生素的使用都不能取代徹底的牙根刮除術和牙菌斑控制。抗生素僅是輔助，無法清除物理性的牙菌斑和結石。
2. 選擇性使用： 並非所有牙周病人都需要抗生素。應基於病人的臨床表現、病程、以及是否存在特定適應症來決定。
3. 選擇適當的抗生素： 根據目標細菌（如革蘭氏陰性厭氧菌、A. actinomycetemcomitans 等）選擇敏感性高、副作用低的抗生素。常見的選擇包括：