112 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所丁組《臨床牙周病學》

此題主要在考臨床牙周病學中器械維護的基礎知識，特別是牙周刮治器（curets）的磨利技巧與相關原理。

核心觀念： 牙周刮治器的鋒利度是有效清除牙結石、減少操作時間及降低對牙周組織傷害的關鍵。磨利過程需理解器械的結構及其與鋒利度的關係，並遵循一定的原則。

解題步驟：

1. 為何需要磨利刮治器？

   • 鈍的刮治器需要更大的力量才能刮除牙結石，容易導致操作者疲勞、增加牙齒斷裂或滑脫的風險，並可能損傷牙周組織（如牙齦）。
   • 鋒利的刮治器能以更少的力道有效清除牙結石，提高操作效率和精確度，減少對患者的不適。

2. 刮治器的結構與鋒利度的關係：

   • Face (前側面/基部)： 這是刮治器刀刃的「背面」，與器械的長柄相連。磨利時，通常不直接接觸磨石。
   • Lateral Face (側面/後側面)： 這是刮治器刀刃的「側面」，與 face 平行。它是構成刀刃的關鍵表面。
   • Cutting Edge (刀刃)： 這是 lateral face 與 lateral surface (側表面) 相交形成的極細邊緣。牙周刮治器最理想的刀刃角度通常在 70-80 度之間（相對於 face），這意味著 lateral face 與 lateral surface 的交角（形成刀刃的「顎」）約為 10-20 度。
   • Sharpening Stone (磨石)： 選擇適合的磨石（如陶瓷或油石），確保其表面平整。

3. 如何評估刮治器的鋒利度？

   • 視覺檢查 (Visual Inspection)： 在良好光線下，觀察刀刃的邊緣。鋒利的刀刃應該是連續、細膩的直線，沒有鈍點或反光。鈍的刀刃可能看起來較圓滑，甚至有明顯的反光。
   • 觸覺檢查 (Tactile/Physical Test)：
     • 測試棒 (Test Stick)： 將刮治器的刀刃輕輕滑過一根塑膠或木製測試棒。鋒利的刀刃會「咬住」測試棒，產生輕微的阻力或「抓」的感覺。鈍的刀刃則會滑過，沒有明顯的抓力。
     • 手指測試 (Finger Test - 需極度小心！)： 將刮治器刀刃的側面（lateral face）與 finger pad（指腹）平行，非常輕柔地從根部向尖端滑動。

此題旨在測試學生對牙周手術適應症的了解，需要列出至少五項。

核心觀念： 牙周手術是在非手術性牙周治療（如深層潔牙、根面平整、基礎衛生指導）無法達到預期效果後，為進一步處理牙周病變、重建牙周組織或改善牙周狀況而採取的治療手段。手術的目的是消除或控制病因、清除病變組織、重建或再生牙周支持組織、改善牙周美觀與功能。

解題步驟：

牙周手術的適應症非常廣泛，可以從不同面向來分類，例如：

• 處理牙周病變的深度與範圍
• 處理牙周病變的型態
• 處理牙周組織的再生或重建需求
• 處理牙周與其他系統性疾病的交互影響
• 改善牙周美觀或功能

以下列出至少五項常見的牙周手術適應症：

1. 深牙周囊袋的消除 (Elimination of Deep Periodontal Pockets)：

   • 當非手術性治療後，牙周囊袋深度仍大於 5-6 mm，且探測時有明顯的骨喪失，則需要手術來縮短囊袋。手術方法包括牙齦切除術（gingivectomy，適用於無骨喪失的囊袋）、牙齦成形術（gingivoplasty）、牙齦切除及牙槽骨修整術（resective osseous surgery）、或牙周再生手術（regenerative periodontal surgery）。

2. 牙周病變合併牙根分歧侵犯 (Periodontal Lesions with Furcation Involvement)：

   • 對於 II 級或 III 級的牙根分歧病變，特別是當患者有良好的口腔衛生習慣且希望保留牙齒時，可以考慮牙周手術。選項包括：分歧處的骨修整術（furcation plasty）、隧道化（tunneling）、根部切除術（root resection）或截根術（amputation），以及牙周再生手術。

3. 牙周骨喪失的處理與再生 (Management and Regeneration of Periodontal Bone Defects)：

   • 對於垂直性骨缺損（vertical bony defects）或某些水平性骨缺損，若患者牙周狀況穩定，且有足夠的牙周支持組織，可以考慮進行牙周再生手術（如引導組織再生術 GTR、骨移植術 bone grafting、使用生長因子如 Emdogain®）。目的是恢復牙周支持組織，增加牙齒的穩定性。

此題主要考查對「牙周篩檢與記錄系統」（Periodontal Screening and Recording, PSR）的理解，包括其發展背景、評估項目、代碼定義及對應的治療需求。

核心觀念： PSR 是一個快速、簡易且標準化的牙周健康篩檢工具，旨在識別需要進一步詳細牙周檢查或治療的患者，並非用於診斷和制定全面治療計劃。它由美國牙醫學會（ADA）和美國牙周病學會（AAP）於 1992 年共同開發。

解題步驟：

1. 發展背景與目的：

   • PSR 的目的是為了簡化牙周篩檢流程，使其能快速納入例行口腔檢查中，提高對牙周病的早期識別率，並促進患者接受適當的牙周治療。它強調「篩檢」而非「診斷」。

2. 評估項目與方法：

   • PSR 使用特製的探針（PSR probe），其尖端有一個 0.5 mm 的圓球（ball tip），並在 3.5 mm、5.5 mm、8.5 mm 和 11.5 mm 處設有顏色標記（通常是黑色或灰色帶）。
   • 口腔被分為六個區域（sextants）：右上後牙、右上前牙、左上後牙、左下後牙、左下前牙、右下後牙。每個區域的所有牙齒都進行評估。
   • 評估時，探針沿著牙齒的周圍進行掃描（wandering stroke），記錄探針進入囊袋最深的點，並評估以下六項指標：
     • 牙周囊袋深度 (Periodontal Pocket Depth)： 測量牙齦緣到牙齦溝底的距離。
     • 牙齦退縮 (Gingival Recession)： 測量牙齦緣到釉牙骨質界（CEJ）的距離。
     • 附著喪失 (Attachment Loss)： 這是 PSR 的關鍵，計算 CEJ 到牙齦溝底的距離。若 CEJ 暴露，則為囊袋深度 + 退縮量；若牙齦緣覆蓋 CEJ，則為囊袋深度 - 覆蓋量。
     • 牙齒移動度 (Tooth Mobility)： 評估牙齒的活動度。
     • 牙菌斑附著 (Plaque Retentation)： 評估牙菌斑的堆積情況。
     • 牙齦乳頭的健康狀況 (Gingival Health)： 評估是否有出血（bleeding on probing, BOP）或紅腫。

3. PSR 代碼定義 (Code Definitions)：

   • 探針的顏色標記（3.5 mm、5.5 mm、8.5 mm）是評估的主要依據。
   • Code 0： 探針的圓球完全在 3.5 mm 標記內，無出血，無牙菌斑，無移動度，CEJ 可見。表示牙周組織健康。
   • Code 1： 探針的圓球在 3.5 mm 標記內，但有出血，或 CEJ 被牙齦緣覆蓋（但囊袋深度 ≤ 3.5 mm）。表示有輕微牙齦發炎。

此題旨在區分「牙震」（fremitus）與「牙齒移動度」（tooth mobility）的差異，並說明如何測量牙齒移動度及其臨床指標。

核心觀念： 牙齒移動度是牙齒在牙槽骨內鬆動的程度，而牙震是牙齒在咬合時因過度受力而產生的異常震動，兩者雖有關聯，但概念不同。

解題步驟：

1. Fremitus (牙震) 與 Tooth Mobility (牙齒移動度) 的區別：

   • Tooth Mobility (牙齒移動度)：
     • 定義： 指牙齒在牙槽骨內鬆動的程度，是牙周支持組織（牙周韌帶、牙槽骨、牙骨質）喪失的臨床表現。
     • 原因： 主要由牙周病導致的牙周支持組織喪失引起，但也可能與咬合創傷（occlusal trauma）、牙齒外傷、牙周手術後、懷孕、骨質疏鬆症等因素有關。
     • 評估： 通常透過觸診來評估，用手指或器械輕推牙齒，感受其鬆動的程度。
   • Fremitus (牙震)：
     • 定義： 指當患者進行咬合動作（如上下牙齒閉合、左右滑動）時，牙齒因受力不均或過度而產生的可觸摸或可見的震動。
     • 原因： 主要由咬合創傷（occlusal trauma）引起，特別是當牙齒因牙周病導致支持組織喪失後，原有的正常咬合力變得過大，進而產生牙震。
     • 評估： 要求患者進行咬合動作，同時用手指輕觸牙齒的頰側和舌側（或齶側），感受是否有震動。

   主要區別總結：

   • 原因： Mobility 的根本原因是支持組織喪失；Fremitus 主要由咬合創傷引起（但常發生於支持組織已受損的牙齒上）。
   • 表現： Mobility 是牙齒本身的鬆動；Fremitus 是牙齒在咬合時的震動。
   • 評估方式： Mobility 是輕推牙齒感受鬆動；Fremitus 是在咬合時感受震動。

2. 如何測量 Tooth Mobility (牙齒移動度)：

   • 觸診法 (Palpation)：
     • 用手指（通常是食指和拇指）或器械（如探針柄、鏡子柄）分別置於牙齒的頰側和舌側（或齶側）。
     • 輕輕推動牙齒，感受其在各個方向（頰舌向、近遠中向）的鬆動程度。
     • 需要同時評估牙齒在垂直方向（上下）是否有鬆動。
   • 儀器法 (Instrumental Measurement)：
     • 使用移動度測量儀（mobility measuring device），如 Periotest® 或 M-Pod®，這些儀器通過施加一個標準化的衝擊力，並測量牙齒的反應來量化移動度。

3. 臨床指標 (Clinical Indices) for Tooth Mobility：
   臨床上常用以下分級系統來描述牙齒移動度：

此題要求闡述「牙髓-牙周聯合病灶」（endodontic-periodontal lesions）的分類系統，重點在於其致病機轉（pathogenesis）或治療順序（therapy sequence）。

核心觀念： 牙髓-牙周聯合病灶是指牙齒同時存在牙髓疾病和牙周疾病，兩者可能相互影響，共同導致牙齒支持組織的破壞。理解其分類有助於診斷和制定恰當的治療計劃。

解題步驟：

牙髓-牙周聯合病灶的分類主要基於病灶的起源（是牙髓問題影響牙周，還是牙周問題影響牙髓，或是兩者同時發生）以及病灶的擴展方向。最常見的分類系統之一是基於 Ingber 的分類，後來由 Grossmman 和 Carr 等人進行了補充和修正，主要關注致病機轉和治療順序。

以下是基於致病機轉的分類及其治療考量：

I. 原發性牙髓病灶影響牙周 (Primary Endodontic Lesion Affecting the Periodontium)：

• 致病機轉： 牙髓壞死（pulpal necrosis）導致根尖周組織發炎，感染物通過根管系統（特別是側副根管、根管尖端以外的根管開口）擴散到牙周組織，引起根尖周炎或根尖周囊腫，進而破壞牙周韌帶和牙槽骨。
• 臨床表現： 通常表現為根尖周的膿腫，可能形成瘘管（fistula），其開口常位於牙根尖端附近，但有時瘘管會沿著根面延伸，看起來像牙周囊袋。牙周探測時，此類囊袋通常較深，且主要集中在牙根尖端。
• 治療考量 (Therapy Sequence)：
  1. 牙髓治療 (Endodontic Treatment)： 首要步驟是根管治療（根管清創、塑形、封填），以消除根管內的感染源。
  2. 引流與沖洗 (Drainage and Irrigation)： 若有膿腫，需進行引流。
  3. 監測與評估 (Monitoring and Re-evaluation)： 完成根管治療後，需觀察瘘管是否癒合，牙周囊袋是否縮小。
  4. 牙周處理 (Periodontal Treatment)： 若瘘管癒合且根尖周病變消退，但牙周囊袋仍存在（可能由牙周病同時引起，或因長期炎症導致），則需進行相應的牙周治療（如基礎牙周治療、牙周手術）。
• 關鍵點： 治療的重點是牙髓治療，牙周問題是繼發的。

II. 原發性牙周病灶影響牙髓 (Primary Periodontal Lesion Affecting the Pulp)：

• 致病機轉： 嚴重的牙周病導致牙周囊袋不斷加深，感染物可以通過釉牙骨質界（CEJ）進入牙本質小管，甚至到達牙髓腔，引起牙髓炎或牙髓壞死。特別是對於靠近 CEJ 的側副根管或牙本質小管，更容易發生感染。
• 臨床表現： 通常表現為牙周病症狀（如深牙周囊袋、牙齦退縮、牙槽骨喪失），並可能伴有牙髓症狀（如自發性牙痛、冷熱敏感、牙髓壞死）。探測時，牙周囊袋通常較寬，且沿著牙根表面分佈。
• 治療考量 (Therapy Sequence)：
  1. 牙周治療 (Periodontal Treatment)： 首要步驟是積極的牙周治療，包括基礎牙周治療（潔牙、刮治、根面平整）和必要的牙周手術，以控制牙周感染，縮短囊袋。
  2. 牙髓評估 (Pulpal Assessment)： 在牙周治療穩定後，評估牙髓的活力。
  3. 牙髓治療 (Endodontic Treatment)： 若牙髓已壞死或有不可逆牙髓炎，則需進行根管治療。