113 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所丁組《臨床牙周病學》

此題主要在考驗考生對於世界衛生組織（WHO）在 1978 年所制定的牙周病普查指數（Community Periodontal Index of Treatment Needs, CPITN）的認識，包含其分級標準與診斷應用。

CPITN 的目的與分級：
CPITN 是一種用於流行病學調查的牙周病篩檢工具，旨在評估社區中牙周病的盛行率與所需治療的程度。它將口腔分為六個區域（sextants），並使用特殊的探針（CPITN probe）來檢查牙周組織的健康狀況。每個區域都根據最嚴重的牙周病變情況給予一個分數。

分級標準（依據 1978 年 WHO 指南）：
CPITN 探針的探端有一個 0.5 mm 的小圓球，並在 3.5 mm 和 5.5 mm 處標有黑色標記。檢查時，探針沿著牙齒周圍的牙齦溝或牙周囊進行掃描。每個區域（Sextant）根據以下四種情況給予分數：

• 0 分 (0)： 牙齦溝健康，黑色標記完全可見（表示探針可完全插入，且無出血、結石或牙周囊深度超過 3.5 mm）。
• 1 分 (1)： 牙齦溝健康，黑色標記完全可見，但有出血（探針掃描後出現出血）。
• 2 分 (2)： 牙齦溝健康，黑色標記完全可見，但有牙結石或牙周病變（探針掃描時，黑色標記部分被遮蓋，或觸摸到牙結石，或有牙周贅肉）。

此題考驗對正常牙齦溝（sulcus）與真性牙周囊袋（true periodontal pocket）的結構與區別的理解，並要求繪製圖示。

1. Normal Sulcus (正常牙齦溝)

• 定義： 正常牙齦溝是指牙齦緣與牙齒表面之間，由牙齦上皮（gingival epithelium）圍成的淺溝。其深度通常小於或等於 3 mm。

• 結構特徵：

  • Junctional Epithelium (接合上皮)： 位於牙齦溝底部，連接牙齒表面（牙釉質或牙骨質）與牙齦。這是牙周組織與口腔環境的屏障。
  • Sulcus Epithelium (牙齦溝上皮)： 覆蓋牙齦溝的內壁，是覆蓋牙齦游離緣（free gingival margin）的角化上皮向內延伸的部分。
  • Cemental Enamel Junction (CEJ, 釉牙骨質界)： 正常情況下，接合上皮附著在 CEJ 上。
  • Bone Defect (骨缺損)： 在正常牙齦溝中，牙槽骨（alveolar bone）的頂端（alveolar crest）應位於 CEJ 下方約 1-2 mm，沒有明顯的骨破壞或吸收。

• 圖示說明：

  • 畫出牙齒的輪廓，標示 CEJ。
  • 畫出牙齦緣（free gingival margin）。
  • 在牙齒表面與牙齦緣之間形成一個淺的溝（sulcus）。
  • 在溝的底部，畫出接合上皮（junctional epithelium），其底部附著在 CEJ。
  • 牙齦溝的上皮部分為 sulcus epithelium。
  • 標示牙槽骨（alveolar bone），其頂部應位於 CEJ 下方，且無骨缺損。

2. True Periodontal Pocket (真性牙周囊袋)

• 定義： 真性牙周囊袋是指牙齦溝的深度超過 3 mm，且囊袋的底部（接合上皮）延伸至牙齒表面，其位置超過了 CEJ，同時伴隨牙槽骨的破壞。
• 結構特徵：

此題旨在評估考生對牙周-牙髓聯合病灶（Periodontal-Endodontic Combined Lesion）的分類系統的理解，並能透過圖示輔助說明。

牙周-牙髓聯合病灶的定義：
牙周-牙髓聯合病灶是指牙齒同時存在牙周組織和牙髓組織的病變，且兩者之間存在相互影響的病理過程。這種聯合病灶的診斷和治療可能比單獨的牙周病或牙髓病更為複雜。

三種分類系統 (依據 Los Feliz, 1982 或其他經典分類)：
雖然分類系統可能有多種，但通常會基於病灶的起源和發展方向來區分。以下是常見的三種主要類型：

1. 第一類：原發性牙周病灶影響牙髓 (Primary Periodontal Lesion Affecting the Pulp)

• 說明： 病變始於牙周組織，例如深牙周囊袋、牙周贅肉或牙周手術創口，病原體和毒素透過牙周韌帶或側支血管（lateral canals）侵入牙髓腔，導致牙髓發炎甚至壞死。
• 發展過程： 牙周病灶 → 牙周韌帶/側支血管 → 牙髓。
• 臨床表現： 通常有明顯的牙周病症狀（如牙齦退縮、牙槽骨喪失、牙周囊袋），而牙髓症狀可能較不明顯，或在後期出現。根管治療後，牙周病灶仍需治療。
• 圖示： 畫出牙齒，牙周囊袋深達根尖，病原體經由側支血管進入牙髓腔，引起牙髓發炎。牙槽骨有明顯喪失。

2. 第二類：原發性牙髓病灶影響牙周 (Primary Endodontic Lesion Affecting the Periodontium)

此題旨在評估考生對全口牙周治療（Full Mouth Therapy, FMT）的理解，包括其定義、執行方式以及透過實證醫學所證實的療效。

Full Mouth Therapy (FMT) 的定義：
Full Mouth Therapy（有時也稱為 Full Mouth Disinfection, FMD 或 Full Mouth Debridement, FMD）是一種牙周治療策略，其核心概念是在短時間內（通常在 24-48 小時內）對患者口腔內所有牙齒的牙周組織進行徹底的清潔和治療。這意味著在一次或兩次密集的就診中，完成所有需要進行的牙周刮除術（scaling and root planing, SRP）和可能的牙周手術。

FMT 的執行方式：

• 密集治療： 通常將治療時間集中在 1-2 天內，將口腔分為前後兩次或四次進行，每次處理一半或四分之一的口內牙齒。
• 徹底清潔： 包括去除牙結石（supragingival and subgingival calculus）、牙菌斑（plaque）、牙元性贅肉（calculus deposits）、牙菌斑生物膜（biofilm）以及牙根表面的感染組織。
• 輔助措施： 可能會合併使用抗菌漱口水（如氯己定，chlorhexidine）或全身性抗生素，以減少治療期間的菌血症風險，並幫助控制感染。
• 目標： 快速降低牙周病原菌的數量，減少菌血症的發生，並為牙周組織的癒合創造有利環境。

實證文獻顯示的功效：
FMT 的主要優勢在於其效率和對菌血症的控制，實證文獻主要支持以下幾點：

此題考驗考生對於累積性介入性支持性治療（Cumulative Interceptive Supportive Therapy, CIST）概念的理解，及其在植牙周圍炎（Peri-implantitis）治療策略上的應用。

Cumulative Interceptive Supportive Therapy (CIST) 的概念：
CIST 是一種牙周治療的進階理念，它強調在基礎牙周治療（如刮除術）完成後，並非僅止於例行的支持性牙周治療（Supportive Periodontal Therapy, SPT），而是更積極、更具預見性地進行一系列「介入性」的治療措施。這些措施的目標是：

• 累積性 (Cumulative)： 透過一系列的治療，逐步改善並維持牙周健康。
• 介入性 (Interceptive)： 在病變的早期階段就進行干預，阻止其進一步惡化。
• 支持性 (Supportive)： 確保治療的長期穩定性。

CIST 的核心在於「預防勝於治療」，透過更頻繁、更精準的評估和更積極的干預，來維持牙周組織的長期穩定。

CIST 在 Peri-implantitis 治療上的策略訂定：
Peri-implantitis 是一種發生在植牙周圍黏膜和骨骼的炎症性疾病，其發展過程與牙周病有許多相似之處，且對植牙的長期成功構成嚴重威脅。將 CIST 的概念應用於 Peri-implantitis 的治療，意味著採取一套積極主動的策略，來控制炎症、清除病原體並維持植牙周圍組織的健康。

以下是 CIST 在 Peri-implantitis 治療策略訂定上的具體應用：

1. 早期診斷與風險評估：

   • 頻繁的定期檢查： 植牙後，應增加植牙周圍的檢查頻率（例如每 3-6 個月），密切監測植牙周圍黏膜的顏色、形態、有無紅腫、出血或化膿。
   • 精確的測量： 定期測量植牙周圍的探測深度（probing depth, PD）和附麗喪失（attachment loss, AL），並與基礎值進行比較。
   • 影像學評估： 定期拍攝 X 光片（或 CBCT），監測植牙周圍骨喪失的進展。
   • 識別高風險患者： 過去有嚴重牙周病史、糖尿病控制不良、吸煙、基因易感性或植牙手術技術不佳的患者，應給予更高的關注。

2. 積極的基礎治療 (Initial Therapy)：

   • 非手術治療： 一旦發現早期 Peri-implantitis 跡象（如黏膜炎），應立即進行徹底的植牙表面清潔（debridement），去除牙菌斑、牙結石和生物膜。