109 年 國立臺灣大學法醫學科暨法醫學研究所碩士班甲組《口腔內外科學》

口腔扁平苔癬 (Oral Lichen Planus, OLP) 是一種常見的慢性發炎性疾病，主要影響口腔黏膜，但也可發生於皮膚、指甲和生殖器黏膜。其病因複雜，目前認為與免疫系統失調有關。

一、 病因 (Etiology)

OLP 的確切病因尚未完全明瞭，但普遍認為是多因素交互作用的結果，主要包括：

1. 免疫系統失調 (Immune Dysregulation):
   • 細胞免疫反應: T細胞，特別是細胞毒性 T 淋巴球 (Cytotoxic T lymphocytes, CTLs)，被認為在 OLP 的病理機制中扮演關鍵角色。這些 T細胞會識別口腔黏膜上皮細胞的特定抗原，並引發免疫攻擊，導致基底細胞層的破壞和發炎。
   • 細胞激素 (Cytokines): 多種細胞激素，如介白素-2 (IL-2)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α) 和干擾素-γ (IFN-γ)，在 OLP 病灶處的表現會增加，這些細胞激素參與了免疫反應的啟動和放大。
2. 誘發因子 (Triggering Factors):
   • 藥物: 某些藥物，如非類固醇消炎藥 (NSAIDs)、β-阻斷劑、金製劑、ACE 抑制劑等，可能誘發或加重 OLP。
   • 全身性疾病: 慢性肝炎 (尤其 C 型肝炎)、潰瘍性結腸炎、硬皮症、紅斑性狼瘡、糖尿病、高血壓等全身性疾病與 OLP 的發生有關聯。
   • 感染: 雖然尚未有確切證據，但有研究探討某些病毒（如 EB 病毒、HPV）或細菌感染的可能關聯性。
   • 過敏反應: 對食物、牙科材料（如金屬填充物、樹脂）或微生物的過敏反應也可能誘發 OLP。
   • 壓力: 心理壓力可能影響免疫系統，進而影響 OLP 的發生和表現。
   • 吸菸: 吸菸被認為是 OLP 的一個危險因子，可能影響黏膜的免疫反應。

二、 診斷 (Diagnosis)

OLP 的診斷主要依賴臨床表現和組織病理學檢查。

1. 臨床表現 (Clinical Presentation):
   OLP 可分為數種臨床亞型，最常見的是網狀型 (reticular type)，但也可能出現斑塊型 (plaque type)、糜爛型 (erosive type)、萎縮型 (atrophic type) 及水泡型 (bullous type)。

   • 網狀型: 表現為口腔黏膜上出現白色、線狀或網狀的紋路，通常無痛，最常出現在頰黏膜的咬合線 (buccal mucosa, linea alba) 上。
   • 糜爛型/萎縮型: 這是較嚴重的形式，病灶區域黏膜變薄、發紅，伴有疼痛、燒灼感，常出現在舌腹、頰黏膜、牙齦和口底。這些區域容易發生潰瘍。
   • 斑塊型: 表現為白色斑塊，類似念珠菌感染或扁平苔蘚，但邊界可能較不規則。
   • 水泡型: 極為罕見，表現為口腔黏膜上出現水泡，破裂後形成糜爛。

   診斷時需注意的鑑別診斷:

   • 白色唸珠菌病 (Oral candidiasis)
   • 口腔白斑 (Oral leukoplakia)
   • 口腔扁平苔蘚樣增生 (Oral lichenoid lesions) - 常與藥物或金屬過敏有關
   • 系統性紅斑性狼瘡 (Systemic lupus erythematosus)
   • 盤狀紅斑性狼瘡 (Discoid lupus erythematosus)
   • 自體免疫性天疱瘡 (Autoimmune blistering diseases like pemphigus)
   • 黏膜類天疱瘡 (Mucous membrane pemphigoid)

2. 組織病理學檢查 (Histopathological Examination):
   這是診斷 OLP 的黃金標準。切片需包含病灶及周圍正常黏膜。典型病理特徵包括：

   • 上皮層: 棘層增厚 (acanthosis)、顆粒層增厚 (hypergranulosis)、角化過度 (hyperkeratosis) 或不規則角化。
   • 基底細胞層: 基底細胞水樣變性 (liquefaction degeneration) 或空泡化 (vacuolar degeneration)，可能出現細胞核脫離。
   • 固有層 (Lamina propria): 帶狀淋巴細胞浸潤 (band-like lymphocytic infiltrate)，主要聚集在上皮與固有層交界處，呈「鋸齒狀」或「尖峰狀」浸潤 (saw-tooth appearance of rete pegs)。

口腔念珠菌病 (Oral Candidiasis)，俗稱鵝口瘡，是由一種或多種念珠菌屬 (Candida) 的真菌所引起的口腔黏膜感染。念珠菌是人體皮膚和黏膜的正常共生菌，但在特定情況下，宿主的免疫力下降或口腔微環境改變時，念珠菌會過度增殖，引起感染。

一、 病因 (Etiology)

念珠菌是條件致病菌，其致病與宿主因素和微生物因素有關。

1. 宿主因素 (Host Factors):

   • 免疫功能低下 (Impaired Immune Function): 這是最常見的誘因。
     • 全身性疾病: 愛滋病 (AIDS)、糖尿病、惡性腫瘤、接受化學治療或放射線治療的癌症患者、自體免疫疾病 (如 Sjögren's syndrome)、接受器官移植後使用免疫抑制劑的患者。
     • 藥物: 長期使用廣效性抗生素（破壞正常菌群平衡）、類固醇（吸入型或全身型，抑制免疫反應）、免疫抑制劑。
   • 局部口腔環境改變:
     • 乾口症 (Xerostomia): 口水分泌減少，影響唾液的抗菌、緩衝和清潔作用，常見於 Sjögren's syndrome、頭頸部放射線治療後、服用某些藥物者。
     • 口腔衛生不良: 牙垢、牙結石堆積，為念珠菌提供營養和附著點。
     • 配戴不潔的假牙: 假牙基底材質可能滋生念珠菌，且假牙下形成局部微環境，易受感染。
     • 營養不良: 缺乏維生素 B 群、鐵質等。
   • 年齡: 嬰幼兒（免疫系統未成熟）和老年人（免疫力下降、常合併其他疾病）是高危險群。
   • 其他: 懷孕、吸菸。

2. 念珠菌菌種 (Candida Species):

   • 最常見引起口腔念珠菌病的菌種是 白色念珠菌 (Candida albicans)，約佔 70-80%。
   • 其他菌種如 Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis 等，也可能引起感染，有時對標準抗黴菌藥物有抗藥性。

二、 診斷 (Diagnosis)

診斷主要依賴臨床表現，輔以微生物學檢查和組織病理學檢查。

1. 臨床表現 (Clinical Presentation):
   口腔念珠菌病有數種臨床亞型，常因宿主免疫力不同而有差異。

   • 偽膜型 (Pseudomembranous Candidiasis, 鵝口瘡):
     • 最常見的類型，尤其在嬰幼兒和免疫功能低下者。
     • 表現為口腔黏膜（頰黏膜、舌、軟顎、口底）上出現白色、乳酪狀、易剝離的偽膜。
     • 剝離偽膜後，下方黏膜通常呈紅色、糜爛，可能出血，有時伴有燒灼感或輕微疼痛。
   • 紅斑型 (Erythematous Candidiasis):
     • 常見於免疫功能低下者，或對抗生素/類固醇治療的反應。
     • 表現為口腔黏膜局部或廣泛的紅斑、萎縮，常伴有疼痛、燒灼感。
     • 假牙性口炎 (Denture Stomatitis): 屬於紅斑型的一種，發生於配戴假牙的患者，通常影響上顎黏膜，表現為假牙覆蓋區域的紅斑、腫脹、有時伴有白色斑點。
   • 角化型 (Hyperplastic Candidiasis, 白色斑塊型):
     • 表現為口腔黏膜上出現白色、不易剝離的斑塊或結節。
     • 常見於頰黏膜、舌側緣。
     • 與口腔扁平苔蘚樣病變、口腔白斑的鑑別很重要，因為角化型念珠菌病有潛在惡性轉化風險。
   • 皺襞念珠菌病 (Angular Cheilitis):
     • 發生於口角處的濕疹樣或糜爛性病變，常伴有疼痛、裂隙。
     • 常與念珠菌感染合併金黃色葡萄球菌感染有關，也常見於乾口症或配戴假牙者。
   • 舌炎型 (Median Rhomboid Glossitis):
     • 發生於舌背中央後部的萎縮性紅斑，呈圓形或橢圓形，表面光滑，有時可見白色斑點或斑塊。
     • 常與配戴假牙或長期使用吸入性類固醇有關。

2. 微生物學檢查 (Microbiological Examination):

   • 塗抹片 (Smear): 取白色偽膜或病灶處分泌物，進行 Gram 染色或 PAS 染色，可見念珠菌的菌絲 (hyphae) 和孢子 (yeast cells)。

口腔白斑 (Oral Leukoplakia) 是指口腔黏膜上出現的白色斑塊，無法被刮除，且排除其他已知會引起白色病灶的疾病（如口腔扁平苔蘚、念珠菌感染、剝脫性齒齦炎等）後所做的臨床診斷。口腔白斑是一種癌前病變 (precancerous lesion)，具有惡性轉化的潛力。

一、 病因 (Etiology)

口腔白斑的確切病因尚未完全明瞭，但普遍認為是長期、慢性的刺激所引起。主要的危險因子包括：

1. 菸草使用 (Tobacco Use):

   • 這是口腔白斑最主要的危險因子，無論是吸菸、嚼食檳榔（含或不含荖花、石灰）或使用鼻煙等。
   • 菸草中的化學物質（如尼古丁、亞硝胺、多環芳香烴）會直接刺激口腔黏膜，引起上皮增生和角化異常。
   • 吸菸者發生口腔白斑的機率是非吸菸者的 2-5 倍。

2. 酒精攝取 (Alcohol Consumption):

   • 長期大量飲酒也是一個危險因子，尤其與吸菸同時存在時，協同作用會顯著增加口腔白斑的發生率和惡性轉化風險。
   • 酒精可能作為溶劑，幫助其他致癌物質穿透黏膜。

3. 人類乳突病毒 (Human Papillomavirus, HPV):

   • 某些高致癌型 HPV，特別是 HPV-16，在口腔白斑的病灶中檢出率較高。HPV 可能參與口腔白斑的上皮增生和癌變過程。

4. 其他慢性刺激:

   • 機械性刺激: 粗糙的牙齒、不良的修復體、咬頰習慣等。
   • 化學性刺激: 某些工業化學物質。
   • 感染: 慢性念珠菌感染。

5. 免疫功能低下:

   • 免疫功能低下的患者，如愛滋病患者，發生口腔白斑的機率較高。

二、 診斷 (Diagnosis)

口腔白斑的診斷是一個臨床診斷，但確診和評估惡性轉化風險，必須結合組織病理學檢查。

1. 臨床表現 (Clinical Presentation):
   口腔白斑通常是無痛的，但可能引起異物感或輕微燒灼感。

   • 形態:
     • 均勻型 (Homogeneous Leukoplakia): 最常見，表現為均勻的白色、平坦或略微突起的斑塊，表面光滑或有細微皺紋。
     • 非均勻型 (Non-homogeneous Leukoplakia): 包括顆粒型 (verrucous) 和結節型 (nodular)。
       • 顆粒型: 表面有細小的顆粒狀突起。
       • 結節型: 病灶內出現紅色的區域或突起的結節，這種形態的惡性轉化率最高。
   • 部位: 最常見於頰黏膜（尤其是咬合線區域）、舌側緣、舌腹、口底、牙齦和硬顎。

   診斷時需排除的鑑別診斷:

   • 口腔扁平苔蘚 (Oral Lichen Planus): 臨床表現類似，但扁平苔蘚常有網狀紋路，且病理學特徵不同。
   • 白色念珠菌病 (Oral Candidiasis): 白色偽膜可被刮除，但慢性角化型念珠菌病不易區分，需結合培養。
   • 口腔黏膜白斑樣病變 (Oral Lichenoid Lesions, OLLs): 常由藥物或金屬過敏引起，病理學上與扁平苔蘚類似。
   • 剝脫性齒齦炎 (Desquamative Gingivitis): 主要影響牙齦。
   • 黏膜白斑 (Mucosal Nevus): 先天性良性病變。
   • 口腔黏膜纖維瘤 (Oral Mucosal Fibroma): 軟組織腫瘤。
   • 口腔黏膜纖維化 (Oral Submucous Fibrosis): 在亞洲地區常見，與嚼檳榔有關，早期可有白色斑塊，但主要特徵是張口受限和組織纖維化。

2. 組織病理學檢查 (Histopathological Examination):
   這是診斷口腔白斑的金標準，用於評估上皮的異型增生程度 (dysplasia) 和惡性轉化潛能。

   • 病理特徵:
     • 角化異常 (Keratinization Abnormalities): 角化過度 (hyperkeratosis)、不規則角化 (parakeratosis)、角化不良 (dyskeratosis)。
     • 上皮內異型增生 (Epithelial Dysplasia): 包括細胞核增大、多形性、核染色質增多、核質比增大、細胞排列紊亂、細胞極性改變、核分裂象增多（尤其在基底層以上）。

齒源性腫瘤 (Odontogenic Tumors, OTs) 是起源於牙齒發育結構（如牙胚、牙乳頭、牙囊、牙周韌帶）的腫瘤。它們在口腔顎骨腫瘤中佔有相當的比例，種類繁多，臨床表現和預後差異很大。

一、 診斷 (Diagnosis)

齒源性腫瘤的診斷主要依賴臨床表現、影像學檢查和組織病理學檢查。

1. 臨床表現 (Clinical Presentation):

   • 腫塊或膨脹: 大多數齒源性腫瘤表現為顎骨的緩慢生長性膨脹，導致局部腫塊或臉部不對稱。
   • 無症狀: 早期腫瘤常無症狀，僅在 Routine X-ray 時發現。
   • 牙齒移位或鬆動: 腫瘤壓迫牙根，可能導致牙齒移位、鬆動、萌發障礙（阻生牙）或牙髓壞死（牙齒變色）。
   • 疼痛: 部分腫瘤，尤其是惡性腫瘤或快速生長者，可能引起疼痛，尤其在侵犯神經時。
   • 潰瘍或穿孔: 侵犯黏膜的腫瘤可能形成潰瘍或穿孔。
   • 張口受限: 影響顳顎關節或肌肉的腫瘤可能導致張口困難。

2. 影像學檢查 (Radiographic Examination):

   • X光片 (Intraoral and Extraoral Radiographs): 如咬翼片 (bitewing)、根尖片 (periapical film)、全口咬合片 (occlusal film)、全景片 (panoramic radiograph, OPG)。
   • 電腦斷層掃描 (Computed Tomography, CT): 提供腫瘤的精確三維結構、骨質破壞情況、與周圍結構的關係，對於評估腫瘤範圍和手術計畫非常重要。
   • 磁振造影 (Magnetic Resonance Imaging, MRI): 對於評估軟組織侵犯和神經血管受累情況更有幫助。
   • 影像學特徵:
     • 邊界: 良性腫瘤通常邊界清晰，有纖維囊或骨質硬化邊緣；惡性腫瘤邊界模糊、浸潤性。
     • 骨質破壞: 良性腫瘤可能引起擴張性破壞，形成薄壁囊腔；惡性腫瘤則表現為浸潤性破壞，可能伴有骨刺形成。
     • 內部結構: 囊性腫瘤可能呈現透光性 (radiolucent) 或混合透光/透影性 (mixed radiolucent/radiopaque)；實性腫瘤可能呈現透影性 (radiopaque)，尤其是有鈣化或牙本質、牙釉質成分者。
     • 牙齒反應: 壓迫牙根，引起根尖囊腫，或牙齒移位、吸收。

3. 組織病理學檢查 (Histopathological Examination):
   這是診斷齒源性腫瘤的最終和最確定的方法。必須進行活檢 (biopsy) 或手術切除後的標本檢查。

   • 組織學特徵: 根據腫瘤細胞的來源（如上皮細胞、間葉細胞）、分化程度、細胞形態、組織結構（如形成牙釉質、牙本質、牙骨質、牙囊狀結構）來進行診斷和分類。

二、 分類 (Classification)

齒源性腫瘤的分類系統較為複雜，目前最常用的是 世界衛生組織 (WHO) 的分類系統，該系統根據腫瘤的來源（上皮、間葉、或兩者皆有）和分化程度進行分類。

WHO 2017 分類系統 (簡要)

1. 上皮性齒源性腫瘤 (Epithelial Odontogenic Tumors):
   • 良性 (Benign):
     • 牙釉質母細胞瘤 (Ameloblastoma): 最常見的齒源性腫瘤，惡性潛能較高。
       • 多形性牙釉質母細胞瘤 (Malignant ameloblastoma)
       • 周邊性牙釉質母細胞瘤 (Peripheral ameloblastoma)
       • 牙釉質母細胞性囊腫 (Ameloblastic carcinoma)
     • 齒釉質瘤 (Calcifying epithelial odontogenic tumor, Pindborg tumor):
     • 棘狀齒源性腫瘤 (Adenomatoid odontogenic tumor, AOT): 常與阻生牙有關，年輕患者多見。
     • 複合性齒源性角化囊腫 (Odontogenic keratocyst, OKCs): 過去歸類為囊腫，現被視為一種具有高度復發率和多發性的腫瘤性病變。
     • 中央性錯構瘤性齒源性角化囊腫 (Central odontogenic keratocyst, COKCs)
     • 多發性齒源性角化囊腫 (Multiple OKCs) - 與 Gorlin 症候群相關
     • 其他較少見的良性上皮性腫瘤。
   • 惡性 (Malignant):
     • 牙釉質母細胞性癌 (Ameloblastic carcinoma)
     • 齒釉質母細胞性癌 (Calcifying epithelial odontogenic carcinom)
     • 腺樣齒源性癌 (Adenomatoid odontogenic carcinoma)
     • 齒源性癌 (Odontogenic carcinoma, NOS)