114 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所戊組《固定補綴學》

此題考驗固定補綴學中關於牙橋設計與製作的關鍵考量，特別是當支柱牙條件不理想時，如何確保修復體的穩定性與長久性。

核心觀念：

1. 支柱牙高度不足與垂直距離不足的影響：支柱牙的高度（尤其是從咬合面到牙齦緣的高度，或更精確地說是頰舌向的厚度）影響了贋復體（牙橋）的固位力與結構強度。垂直距離不足（指對咬牙咬合面至缺牙區黏膜間的距離，即咬合空間不足）則限制了贋復體的厚度，可能導致材料強度不足或贋復體設計上的困難。
2. 增加牙橋成功率的策略：當支柱牙條件不佳時，需要採取多方面的策略來彌補，包括：
   • 增強支柱牙的固位：透過更長的軸壁（如果可能）、精確的齦下邊界處理、或使用纖維樁（post）增加預備體（core）的強度與固位。
   • 改良贋復體設計：例如，適當的連接體（connector）大小、 pontic 的設計（避免過度懸伸）、以及確保整體結構的穩定性。
   • 材料的選擇：選擇強度高、生物相容性佳的材料。
3. 材料選擇與其影響：材料的選擇直接影響到贋復體的強度、美觀、耐磨耗性以及製作的複雜度。

解題步驟：

1. 分析問題情境：

   • 缺失：上顎第一小臼齒（#5）與第二小臼齒（#6）。
   • 支柱牙：上顎犬齒（#6，通常指第一小臼齒，此處文意應為#4，即犬齒）與第一大臼齒（#2）。
   • 單位：四單位牙橋（#4-pontic-#5-#6-pontic-#2，若#5、#6皆為缺失，則為#4-pontic-#2，這是一個兩單位牙橋。若題目是指#5、#6缺失，由#4及#2支撐，則為#4-pontic-#2，兩單位。若題目是指#5、#6缺失，由#4、#3、#7、#8等四個支撐，則為四單位。但題目敘述「四單位牙橋」且「支持之」為犬齒與第一大臼齒，最合理的解釋是#5、#6缺失，由#4及#2支撐，這是一個兩單位，但可能需要額外的 pontic。然而，題目明確寫「四單位牙橋」以及「支持之」，若#5、#6缺失，由#4 及 #2 支撐，這會是#4-pontic-#2，兩單位。若要組成四單位，例如#4, #5, #6, #7, #8，那需要更多支撐。
     • 假設題目意指：缺失 #5、#6，由 #4 (犬齒) 與 #2 (第一大臼齒) 作為支柱，形成一個#4-pontic-#2 的兩單位牙橋，但題目卻說「四單位牙橋」。這是一個矛盾。
     • 另一種解釋：假設缺失的是 #5、#6，但題目意指要製作一個包含 pontic 的四單位牙橋，例如 #4-pontic-#5-#6-pontic-#2，這樣才算四個單元（#4, pontic1, pontic2, #2）。但這兩個 pontic 之間沒有臼齒，這也不對。
     • 最可能的解釋是：題目敘述有誤，或者「四單位」指的是 pontic 的總長度或 pontic 的數量。若以「四單位」指 pontic 的總長度，例如 pontic 佔據了 #5、#6 的空間，而由 #4 與 #2 支撐。
     • 或者，題目是指#4、#5 缺失，由#3、#6 支撐？那也不是犬齒和第一大臼齒。
     • 假設題目是想問：由犬齒和第一大臼齒支撐，但中間有兩個 pontic (或一個 pontic 佔據兩個牙齒的空間)，總共是四個單元（兩支柱牙 + 兩 pontic）。例如：#4(abutment) - pontic1 - pontic2 - #2(abutment)。這樣才符合「四單位牙橋」以及「犬齒與第一大臼齒支持」。 pontic1 佔據 #5 的空間，pontic2 佔據 #6 的空間。
     • 若以上述「#4(abutment) - pontic1 - pontic2 - #2(abutment)」為前提，則問題在於支柱牙（#4, #2）的高度不足，以及缺牙區（#5, #6 所在的空間）的垂直高度不足。
   • 不利條件：
     • 支柱牙高度不足 (abutment height is insufficient)。
     • 垂直高度不足 (vertical dimension is insufficient)，指咬合空間不足。
   • 目標：增加此牙橋的成功率。

2. 針對支柱牙高度不足的解決策略：

   • 增加軸壁長度：如果牙齒形態允許，盡可能延長預備後的軸壁長度，以增加固位。
   • 精確的齦下邊界處理：確保邊界在牙齦緣或輕微齦下，並有足夠的預備量，以獲得良好的固位與密合。
   • 使用纖維樁 (Fiber post)：如果支柱牙有足夠的牙體結構，且後續需要製作核心（core），可以考慮使用纖維樁。纖維樁具有良好的彈性模數，接近牙本質，能將應力均勻傳導至牙根，減少牙根斷裂的風險，同時提供良好的固位。但前提是牙體結構尚存，且有足夠空間容納。

此題主要考查牙周病學與修復學中的重要概念，特別是關於牙齒形態、牙周組織健康以及贋復體設計的相關知識。圖中的示意圖描繪了牙齒、牙齦、骨頭以及一些標示的點和線，通常與牙周探測或牙周手術的規劃有關。

核心觀念：

1. 牙周探測與解剖標誌：圖示可能代表了牙周探測時的關鍵位置，例如牙齦緣、附著牙齦、牙槽骨頂端等。
2. 生物寬度 (Biological Width)：指牙骨槽嵴頂端到牙齦溝底（或附著牙齦的起始點）之間的組織距離。這個距離是牙周健康的基礎，任何侵犯生物寬度的修復體都可能導致牙周發炎、骨喪失。
3. 牙周探測深度 (Probing Depth, PD)：從牙齦緣到牙周探針到達的最低點的距離。
4. 臨床附著喪失 (Clinical Attachment Loss, CAL)：衡量牙周破壞的指標，是牙齦緣到根分叉（若有）或根尖的距離。
5. DE弧線的臨床意義：DE弧線很可能代表了牙齦緣的輪廓，其平滑度與高度與牙周健康、美觀以及贋復體設計有關。
6. BF兩點連線距離的影響：BF兩點很可能代表了牙齦緣與牙槽骨頂端的距離，這直接關係到生物寬度的存在與大小。

解題步驟：

1. 分析圖示：

   • 圖中標示了 A, B, C, D, E, F 六個點。
   • C 點似乎是牙槽骨頂端 (Alveolar bone crest)。
   • A 點似乎是附著牙齦的起始點 (Corono-gingival junction / Gingival fiber attachment)。
   • D 點似乎是牙齦緣 (Gingival margin)。
   • E 點和 F 點的位置需要根據上下文判斷，但 E-F 構成一個弧線，D-E-F 似乎代表了牙齦的輪廓。
   • B 點的位置不明確，但 D-B 似乎是垂直距離。
   • C-D 似乎代表牙周囊袋深度 (Probing Depth)。
   • C-A 似乎代表生物寬度 (Biological Width)。
   • D-A 則是臨床附著喪失 (Clinical Attachment Loss, CAL)。

2. 回答問題 (1) 這個圖是如何形成的?

   • 這個圖是牙周檢查或手術規劃時，為了量化牙周組織的狀況而繪製的示意圖。它通常是基於臨床探測（如牙周探針的測量）和診斷影像（如 X 光片）來標示出關鍵的解剖結構和測量點。探測時，牙周探針被插入牙齦溝，記錄牙齦緣到探針最低點的距離（牙周囊袋深度）。 X 光片則用於評估牙槽骨頂端的位置。這些數據結合起來，可以繪製出此類示意圖，以評估生物寬度、附著喪失等。

3. 回答問題 (2) 英文名稱為何?

   • 根據圖示的結構和臨床意義，這個圖可以被稱為：
     • Diagram of Periodontal Measurement Points (牙周測量點示意圖)
     • Schematic Representation of Periodontal Anatomy and Measurements (牙周解剖與測量示意圖)
     • Illustration of Biologic Width and Attachment Loss (生物寬度與附著喪失圖解)
   • 若要更精確，通常會描述圖中所包含的特定測量，例如：Diagram Illustrating Probing Depth, Biologic Width, and Clinical Attachment Loss。
   • DE 弧線：如果 DE 弧線是指牙齦緣的輪廓，其英文名稱是 Gingival Contour Line 或 Gingival Margin Line。
   • BF 兩點連線：如果 BF 兩點是指從牙齦緣到骨頂的垂直距離，則BF兩點連線距離應為牙周囊袋深度 (Probing Depth)。

4. 回答問題 (3) DE弧線的臨床意義是甚麼?

   • 假設 DE 弧線代表的是牙齦緣（Gingival Margin）的輪廓。
   • 臨床意義：
     • 美觀 (Esthetics)：牙齦緣的輪廓是影響前牙美觀的重要因素。理想的牙齦緣輪廓應該是平滑、對稱的，並且與鄰牙的牙齦緣對稱。過高或過低的牙齦緣，或不對稱的輪廓，都可能導致牙齒顯得過長（牙齦退縮）或過短（牙齦過多），影響美觀。
     • 牙周健康 (Periodontal Health)：平滑、連續的牙齦緣輪廓通常表示牙周組織健康。不規則、有缺損的輪廓可能與牙周炎、創傷或手術有關。
     • 贋復體設計 (Restorative Design)：在製作牙冠或牙橋時，牙齦緣的輪廓是決定預備邊界位置的重要參考。正確的邊界設計需要考慮到生物寬度，同時也要符合美觀和功能的要求。

5. 回答問題 (4) BF兩點連線的距離對製作牙冠牙橋有何影響?

   • 首先，需要確定 BF 兩點的定義。根據圖示，若 B 點是牙齦緣（D），F 點是骨頂（C），則 BF 兩點連線距離就是 牙周囊袋深度 (Probing Depth, PD)。
   • 若 BF 兩點連線距離是指 PD：
     • 贋復體邊界設計：製作牙冠或牙橋時，預備邊界（Margin preparation）的位置至關重要。

此題考查臨床牙周病學與固定補綴學的結合，特別是關於多根牙（特別是下顎第一大臼齒）的解剖特徵及其臨床意義。

核心觀念：

1. 根叉 (Furcation)：指多根牙（如上、下顎臼齒）中，牙根分叉處的區域。
2. 根叉長凹槽 (Furcation Flutes/Grooves)：在根叉區域，牙根表面通常不是光滑的，而是存在有溝槽或凹陷，稱為根叉長凹槽。這些凹槽從根叉處延伸到牙根分叉的頂端，有時甚至延伸到根分叉的內部。
3. 臨床意義：根叉長凹槽的存在增加了該區域的複雜性，對牙周健康、清潔和贋復體設計都產生重要影響。

解題步驟：

1. 繪製示意圖：

   • 選擇下顎第一大臼齒（Mandibular first molar）作為範例。下顎第一大臼齒有兩根牙根：近中根（mesial root）和遠中根（distal root）。
   • 從頰側（buccal）和咬合面（occlusal）觀察。
   • 頰側視圖：畫出牙冠的頰側輪廓。在牙根分叉處（通常位於牙冠頸部稍下方），描繪出近中根和遠中根的起始部分。在近中根的頰側表面，從根叉處向上延伸的長凹槽；在遠中根的頰側表面，從根叉處向上延伸的長凹槽。
   • 咬合面視圖：畫出下顎第一大臼齒的咬合面輪廓（通常是近中頰側、近中舌側、遠中頰側、遠中舌側四個尖）。然後，將視線移向根分叉區域。從根叉處向近中頰側、近中舌側、遠中頰側、遠中舌側這四個方向延伸的凹槽，這些就是根叉長凹槽的起始或延伸部分。更準確地說，根叉長凹槽是從根叉區域向牙根分叉的頂端延伸的溝槽。

2. 解釋「根叉長凹槽」：

   • 定義：根叉長凹槽（Furcation Flutes/Grooves）是指存在於多根牙根分叉區域（根叉）表面，從根叉處向牙根分叉的頂端延伸的天然溝槽或凹陷。下顎第一大臼齒的近中根和遠中根的頰側和舌側表面，以及根叉本身的複雜結構，都可能存在這些凹槽。
   • 解剖特徵：這些凹槽的深度和範圍因人而異，有些非常明顯，有些則較淺。它們是牙根發育過程中形成的解剖特徵。

好的，這題是關於固定補綴學中 pontic 的設計，重點在於理解不同 pontic 型式的結構、與周遭組織的關係，以及其臨床上的適用性。

題目解析

本題要求我們繪製兩種 pontic 的切面圖，並比較其適應症與優缺點。這兩種 pontic 分別是：

• Sanitary (hygienic) pontic
• Modified sanitary (hygienic) pontic

繪製的切面圖需顯示 pontic 在 mesio-distal 軸向上，與 abutment (支台齒)、connector (連接體) 以及 gingival tissue (牙齦組織) 之間的關係。

解題過程

1. 繪製 Sanitary (hygienic) pontic 的切面圖

• 結構特點： Sanitary pontic 的設計是為了最大程度地減少與牙齦組織的接觸，其底部與牙齦組織之間有明顯的空隙。
• 繪製說明：
  • 在 mesio-distal 軸向上，pontic 的咬合面應與對咬牙有適當的接觸關係。
  • pontic 的底部應是光滑、圓弧狀，且與牙齦組織之間保持至少 2-3 mm 的垂直距離，以方便清潔。
  • connector 的大小應足夠堅固，以承受咬合力，並連接 pontic 與 abutment。
  • abutment 則是支撐整個牙橋的自然牙或植牙。

2. 繪製 Modified sanitary (hygienic) pontic 的切面圖

• 結構特點： Modified sanitary pontic 是在 sanitary pontic 的基礎上，對 pontic 的底部進行了修飾，使其能稍微接觸牙齦組織，但仍保留一定的清潔空間。
• 繪製說明：
  • 與 sanitary pontic 類似，pontic 的咬合面應與對咬牙有適當的接觸。
  • pontic 的底部與牙齦組織的接觸面較 sanitary pontic 為小，通常是呈一個點或一條線的接觸，且接觸面應是光滑、無死角的。
  • 與牙齦組織之間仍應有足夠的清潔空間，但可能比 sanitary pontic 的空隙來得小。
  • connector 的設計同樣需要堅固。

3. 比較適應症

• Sanitary (hygienic) pontic：
  • 適應症： 主要用於後牙區域，特別是當缺牙區的牙齦組織健康且患者口腔衛生習慣良好時。由於其與牙齦組織的較大間隙，能有效避免食物殘渣堆積，易於清潔。
• Modified sanitary (hygienic) pontic：
  • 適應症： 適用於後牙區域，特別是當缺牙區的牙齦組織有輕微萎縮，或者患者口腔衛生習慣中等時。它在提供一定清潔性的同時，也能提供較好的美觀效果，因為它比 sanitary pontic 更能貼近牙齦。

4. 比較優缺點

• Sanitary (hygienic) pontic：
  • 優點：
    • 清潔性最佳，大大降低牙齦炎、牙周炎的發生率。
    • 易於清潔，患者容易維護。
    • 適合用於口腔衛生較差的患者。
  • 缺點：
    • 美觀性較差，由於 pontic 與牙齦組織有較大空隙，在美觀要求高的前牙區域不適用。
    • 可能影響發音，尤其是在前牙區域。
    • 可能導致對咬牙伸長 (supra-eruption)，若 pontic 設計不當。
• Modified sanitary (hygienic) pontic：
  • 優點：
    • 在提供良好清潔性的同時，具有較佳的美觀性，適用於部分前牙區域。
    • 較 sanitary pontic 更能模擬自然牙的外形，減少對咬牙伸長的可能性。
    • 患者仍能維持一定的清潔。
  • 缺點：