115 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所庚組《臨床齒顎矯正學》

此題主要在考查對骨性安格氏二級（Skeletal Class II）異常咬合的臨床特徵的理解。這類患者通常在顱顏結構上表現出特定的型態。

顱顏齒顎特徵：

1. 骨骼結構（Skeletal Pattern）：

   • 下顎後縮（Mandibular deficiency）： 下顎骨相對上顎骨發育不足，導致下顎相對後退。這常表現為較小的下顎角（gonial angle）、較平坦的下顎體。
   • 上顎前突（Maxillary protrusion）： 相較於下顎，上顎可能相對前突，或與發育不足的下顎相比顯得突出。
   • 垂直向骨骼型態（Vertical skeletal pattern）：
     • 長臉型（Long face pattern）： 較常見，表現為較長的下臉高度（lower facial height）、較陡的下顎角，以及可能伴隨的開咬（open bite）。
     • 短臉型（Short face pattern）： 較不常見，但也有可能，表現為較短的下臉高度、較鈍的下顎角，以及可能伴隨的深咬（deep bite）。
   • 顱底型態（Cranial base）： 可能有較長的顱底（longer cranial base）或較斜的顱底。

2. 牙齒排列與咬合（Dental and Occlusal Features）：

   • 第一類咬合關係（Class I molar relationship）或第二類咬合關係（Class II molar relationship）： 這是定義安格氏二級咬合的基礎，即下顎第一大臼齒的遠中頰尖（distobuccal cusp）咬在上顎第一大臼齒的近中頰尖（mesiobuccal c

此題考查的是針對合併長臉型（顏面垂直向開展過大）的安格氏二級（Class II）異常咬合患者進行早期介入治療的策略。這是一個複雜的臨床情況，需要仔細的考量。

核心觀念：
長臉型合併 Class II 骨性異常，其治療重點在於抑制上顎垂直向的過度生長，促進下顎的生長，並改善咬合關係。早期介入的目標是利用生長潛力，盡量導引顱顏生長朝向更理想的型態。

一、 早期介入治療的考量 (Considerations for Early Intervention):

1. 診斷的準確性： 必須精確診斷骨性 Class II 的程度（是單純的下顎後縮，還是上顎前突，或是兩者皆有），以及垂直向骨骼型態的嚴重性（例如 Skeletal open bite 的傾向）。
2. 生長潛力評估： 患者的骨齡（Skeletal maturity）是關鍵。越早介入，利用生長潛力的空間越大。通常在混合齒列早期（約 6-10 歲）是介入的黃金時期。
3. 治療目標的確立： 早期介入的目標通常是改善骨性結構，而非僅是牙齒的排列。主要希望藉由導引生長來達成，而非手術。
4. 配合度： 患者及家長的配合度是早期介入成功與否的重要因素。需要明確溝通治療計畫、預期效果及所需的時間。
5. 咬合狀況： 評估是否有嚴重的牙齒排列問題、錯咬（crossbite）、或牙齒外傷的風險。
6. 呼吸型態： 長臉型患者常合併口呼吸、舌位不正等問題，需一併評估與處理。

二、 治療目標 (Treatment Goals):

1. 改善骨性結構：
   • 抑制上顎垂直向過度生長： 盡量減少上顎的垂直向生長。
   • 促進下顎生長： 導引下顎向前及向下生長。
   • 改善上下顎平面夾角（Maxillomandibular plane angle）： 使其接近正常值。
2. 改善咬合關係：
   • 達成 Class I 磨牙及犬齒關係。
   • 改善門牙覆蓋（overbite）和咬合深度，減少或消除開咬。
3. 改善臉部外觀：
   • 使臉部比例更協調，減少長臉的傾向。
   • 改善唇部閉合功能。
4. 建立穩定之咬合： 確保治療後的咬合穩定，減少復發。

三、 顱顏形態之預期變化 (Anticipated Changes in Craniofacial Morphology):

1. 上顎： 垂直向生長受到抑制，或呈現較少的垂直向增長。
2. 下顎： 導引其向前及向下生長，可能伴隨下顎角的改變（角度可能變小或變得更鈍）。
3. 臉部高度： 預期下臉高度（lower facial height）的增長會被控制，或相較於未治療的對側，增長量較少。
4. 咬合面（Occlusal plane）： 可能會變得較平緩。
5. 門牙關係： 門牙覆蓋（overbite）會增加，朝向正常範圍。

此題旨在考查對臨時性骨骼錨定裝置（Temporary Anchorage Devices, TADs）的理解，包括其定義、應用、在安格氏三級（Class III）矯正中的角色，以及其限制與風險。

一、 TADs 的定義 (Definition of TADs):

Temporary Anchorage Devices (TADs)，又稱微植體（mini-implants）或骨骼錨定裝置（skeletal anchorage devices），是小型、可植入骨骼（通常是皮質骨或齒槽骨）的鈦合金螺絲。它們被設計用來提供額外的錨定力，以輔助牙齒移動，並在牙齒移動完成後移除。與傳統的植牙不同，TADs 的主要目的是作為矯正治療中的臨時錨定單元，而非長期修復。

二、 TADs 的臨床應用 (Clinical Applications of TADs):

TADs 的應用範圍非常廣泛，主要用於提供額外的錨定，以達成傳統矯正方法難以實現的牙齒移動。常見應用包括：

1. 關閉齒間空隙 (Space closure)： 如拔牙後的縫隙關閉，特別是需要將後牙整體前移（molar protraction）或前牙後移（incisor retraction）的情況。
2. 錨定矯正（Absolute anchorage）： 在需要大量後牙後移（如 Class II 或 Class III 嚴重骨性後縮）、前牙內縮（如暴牙）或改善咬合平面時，提供堅固的錨定。
3. 牙齒伸長或壓入 (Intrusion or extrusion of teeth)： 例如，壓入（intrusion）過度萌出的後牙，或伸長（extrusion）需要拔除的牙齒以方便拔除。
4. 牙弓擴張與收縮 (Arch expansion and constriction)： 在需要對單顆或數顆牙齒進行獨立的移動時。
5. 矯正牙齒的異位萌出 (Ectopically erupting teeth)： 導引異位牙齒至正常位置。
6. 支抗控制 (Anchorage control)： 在矯正治療中，有效控制支抗（anchorage）是成功的關鍵，TADs 提供了極佳的支抗控制，減少了對口內裝置（如口外弓、擴張器）的依賴。
7. 牙齒的垂直向控制 (Vertical control)： 用於控制後牙的伸長或壓入，以改善垂直向的骨骼模式。

三、 TADs 在安格氏三級異常咬合矯正治療中的角色 (Role of TADs in Class III Malocclusion Treatment):

安格氏三級（Skeletal Class III）異常咬合的特點是下顎相對過度發育或上顎相對發育不足，導致下顎骨前突，咬合關係呈現反咬。在矯正治療中，特別是對於骨性三級的患者，TADs 扮演著重要的輔助角色：

1. 上顎後方牽引 (Maxillary protraction)：
   • 目的： 促進上顎的向前生長，或將上顎後牙向後移動，以改善上顎相對下顎的前突。
   • 應用： 可將 TADs 植入上顎骨（如鼻棘區域 Piriform aperture 或上顎骨的頰側），然後利用頭帽牽引（如 Facemask）或彈簧連結，將上顎整體或後牙向前牽引。
2. 下顎前牙後移 (Mandibular incisor retraction)：

此題主要在考查對上顎擴張（Maxillary Expansion）兩種主要技術：慢速上顎擴張（SPE）與快速上顎擴張（RPE）的比較與臨床應用。

核心觀念：
上顎橫向發育不足（Maxillary hypoplasia）是導致後牙錯咬（posterior crossbite）的常見原因。上顎擴張是治療此類問題的常用方法，通過分離腭中縫（midpalatal suture）來增加上顎的寬度。SPE 和 RPE 的主要區別在於擴張的速度，這會影響其治療機制、適應症、效果及併發症。

一、 治療機制 (Mechanism of Action):

1. 快速上顎擴張 (Rapid Palatal Expansion, RPE):

   • 機制： RPE 是一種快速、高力量的擴張，通常每天施加 1/4 圈（約 0.2-0.4 mm）的擴張，持續 1-3 週，總擴張量可達 5-10 mm 或更多。
   • 主要骨骼改變： 快速施加高力量會導致腭中縫（midpalatal suture）的骨性分離（osseous separation）。隨著時間推移，新骨在縫隙中沉積，使上顎骨產生永久性的橫向擴張。
   • 牙齒移動： RPE 同時也會引起後牙（尤其是上顎第一大臼齒）向唇側傾斜（buccal tipping）和向外擴張（buccal flaring）。
   • 骨膜作用： 骨膜的生長潛力也參與其中。

2. 慢速上顎擴張 (Slow Palatal Expansion, SPE):

   • 機制： SPE 是一種緩慢、低力量的擴張，通常每天施加較小的擴張量（約 0.1-0.2 mm），持續數月（3-6 個月或更長）。
   • 主要骨骼改變： 較低的力量傾向於誘導骨骼的重塑（remodeling）和適應性生長，而不是造成縫隙的分離。它能刺激腭中縫區域的骨質沉積，增加上顎的寬度。
   • 牙齒移動： SPE 引起的後牙唇側傾斜和外擴相對較少，更傾向於誘導骨性的擴張。
   • 生物學適應： 緩慢的力學作用給予組織更多時間適應和重塑。

二、 適應時機 (Indications/Timing):

1. RPE：

   • 年齡： 最適合在腭中縫尚未完全骨性癒合的時期，通常是青春期早期，女孩約 9-14 歲，男孩約 11-15 歲。但研究顯示，即使在成人，透過手術輔助（SARPE - Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion）也能達到骨性分離。
   • 骨性錯咬： 主要用於治療嚴重的骨性上顎狹窄，伴有顯著的後牙錯咬，且腭中縫仍有癒合的潛力。
   • 需要快速改變： 當需要快速增加上顎寬度以改善呼吸道或解決嚴重的牙弓不協調時。

2. SPE：

   • 年齡： 適用於較寬的年齡範圍，包括較年輕的患者（混合齒列早期）和年齡較大的青少年，甚至部分成人。
   • 牙性錯咬或輕度骨性錯咬： 主要用於治療牙性錯咬，或伴有輕度骨性上顎狹窄的患者，其目標是誘導骨骼適應性生長，而不是強制分離縫隙。
   • 需要穩定擴張： 當希望獲得更穩定的骨性擴張，且對牙齒傾斜的控制要求較高時。

三、 優點 (Advantages):

1. RPE：

   • 快速有效： 能在較短時間內達成顯著的骨性擴張。
   • 骨性分離： 能夠分離腭中縫，產生較穩定的骨性擴張。
   • 適用於成人： 透過手術輔助（SARPE），對成人患者也有效。
   • 改善呼吸道： 快速增加上顎寬度有助於改善鼻腔和咽腔的通氣。

2. SPE：

   • 較少牙齒傾斜： 傾向於產生更多的骨性擴張，牙齒唇側傾斜較少。
   • 較少併發症： 相較於 RPE，併發症（如牙齦退縮、牙根分離）的風險較低。
   • 適用年齡範圍廣： 對於腭中縫已部分癒合的患者也較有效。