113 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所庚組《臨床齒顎矯正學》

此題主要在評估考生對於 CBCT 在齒顎矯正臨床應用上的理解程度。

Cone Beam Computed Tomography (CBCT) 在齒顎矯正中的應用日益廣泛，主要基於其能提供三維影像，相較於傳統的平面 X 光片，能更精確地評估骨骼結構、牙齒位置及牙周組織。

以下為 CBCT 在齒顎矯正中的主要應用：

1. 診斷與治療計畫制定：

   • 精確評估骨骼結構： CBCT 可提供上、下顎骨的三維影像，精確測量骨寬度、骨高度、骨密度、關節窩的形態及位置，以及鼻咽腔、口腔咽腔的空間。這對於診斷複雜的骨性錯咬合（如：骨性 II 級、III 級錯咬合）至關重要。
   • 牙齒與牙根的精確定位： 傳統 X 光片難以準確評估牙齒的唇舌側（或頰舌側）位置及牙根的形態與傾斜度。CBCT 能清晰顯示牙齒在骨內的立體位置，包括牙根的長度、彎曲度、與鄰近牙齒或解剖結構（如：神經管、鼻竇）的關係，對於拔牙、阻生牙的處置、植牙的規劃等非常有幫助。
   • 評估阻生牙： 對於阻生犬齒、智齒等，CBCT 能精確定位其在骨內的空間位置、與牙根的關係，以及與鄰牙牙根的距離，有助於制定阻生牙的牽引計畫。
   • 評估牙周骨骼狀況： 在矯正過程中，牙周骨的支持是牙齒移動的關鍵。CBCT 可評估矯正區域的牙槽骨高度、厚度，以及是否有骨破壞或骨質增生，為牙齒移動的範圍和速度提供依據。

2. 治療監測與評估：

   • 追蹤牙齒移動： 在複雜病例中，CBCT 可用於監測牙齒在骨內的實際移動情況，尤其是在牙根移動較大或方向較複雜時，能提供更準確的資訊，避免牙根吸收或牙齒移動超出預期。
   • 評估骨骼生長： 對於生長中的兒童及青少年，CBCT 可評估上、下顎骨的生長潛力及方向，尤其是在評估垂直向骨發育時，能提供比傳統顱骨 X 光片更精確的資訊。

此題考驗考生對兒童及青少年生長評估方法、骨性 II 級錯咬合的生長改良治療策略，以及不同垂直骨型患者的差異化治療考量。

Part 1: How to evaluate the growth potential of orthodontic patients?

評估齒顎矯正患者的生長潛力主要有以下幾種方法：

1. 臨床評估 (Clinical Assessment)：

   • 身體發育階段： 觀察患者的整體發育，包括身高、體重、第二性徵發育（如：青春期發育階段 - PHV, Peak Height Velocity）。通常，生長板關閉的患者生長潛力極小。
   • 臉型分析： 評估臉型的垂直向和水平向比例，觀察下顎的發育模式。

2. 影像學評估 (Radiographic Assessment)：

   • 手腕骨發育成熟度檢查 (Hand-wrist Radiograph)： 這是評估骨齡 (skeletal maturity) 的傳統黃金標準。透過觀察手腕骨的骨化中心（如：橈骨遠端、尺骨遠端、腕骨）的形成、融合情況，判斷患者的骨骼發育年齡是否與實際年齡相符，以及預測剩餘的生長潛力。根據 Tanner-Whitehouse (TW) 方法或 Greulich-Pyle (GP) 方法進行評估。
   • 頭顱側位 X 光片 (Cephalometric Radiograph)：
     • 骨齡評估： 雖然不如手腕骨 X 光片直接，但透過觀察某些骨化中心的閉合情況（如：蝶骨、下頷骨的骨化中心）也可間接評估骨齡。
     • 生長方向評估： 分析頭顱側位 X 光片上的各種角度和比例，如：SN-GoGn (Mandibular plane angle)、ANB (Skeletal discrepancy)、U1-PP (Maxillary incisor to palatal plane)、L1-MP (Mandibular incisor to mandibular plane) 等。透過追蹤這些數值的變化，可以評估下顎骨的生長方向（垂直向或水平向）和量。
     • Sella Turcica (ST) 評估： 觀察蝶鞍後壁的骨化中心發育情況，也是評估骨齡的一種輔助方法。
   • CBCT (Cone Beam Computed Tomography)： 近年來，CBCT 也可提供三維的骨骼生長評估，雖然其在骨齡評估上的應用不如傳統方法廣泛，但能更全面地評估頭顱骨骼結構的生長。

3. 牙齒發育評估 (Dental Development Assessment)：

   • 牙齒萌發順序與時間： 觀察乳牙替換和恆牙萌發的進程，是評估兒童生長發育的重要指標。
   • 牙齒形態學評估： 觀察牙齒的形態，如：牙根的長度、牙冠的形成，也可間接反映生長發育的階段。

Part 2: Treatment strategies for growth modification in growing patients with skeletal Class II malocclusion?

骨性 II 級錯咬合的生長改良治療目標通常是抑制上顎前進，或促進下顎後退/前進，以改善上下顎骨的相對關係。治療時機非常重要，通常在患者仍有生長潛力時進行效果最佳。

一般性治療策略：

1. 抑制上顎生長 (Inhibition of Maxillary Growth)：

   • 頭帽 (Headgear)：
     • 設計： 主要由口腔內弓絲 (inner bow) 和口腔外弓 (outer bow) 組成，外弓連接到頭帽帶 (straps) 或頸帶 (neck strap)，產生向後、向上的拉力。
     • 作用： 主要作用於上顎骨，可抑制上顎的垂直向和水平向生長，並使上顎臼齒向後移動。
     • 預期結果： 減少 ANB 角度，改善 II 級錯咬合。

2. 促進下顎生長 (Stimulation of Mandibular Growth)：

   • 功能性矯正器 (Functional Appliances)： 這是促進下顎生長的關鍵。
     • 設計： 這類裝置通常是活動式的，透過誘導下顎前伸，刺激髁突的生長，同時可能伴隨上顎的抑制和牙齒的移動。常見的裝置包括：
       • 雙顎前進器 (Bionator)： 由上顎和下顎的樹脂基板及舌弓組成，引導下顎前伸。
       • Frankel appliance (FR-II)： 較為複雜的活動裝置，透過臉頰護墊 (buccal shields) 和唇弓 (labial bow) 擴展頰部空間，減少口輪匝肌的壓力，同時引導下顎前伸。
       • Twin Block appliance： 由上下顎的咬合墊組成，當患者咬合時，上、下顎被強制移動到預定的前伸位置，透過咬合墊的斜面產生誘導作用。
       • Herbst appliance： 是一種固定式的裝置，通常透過髁突導引器 (condylar guidance) 或活塞 (piston) 來維持下顎的前伸位置。
     • 作用： 主要目的是透過機械刺激和神經肌肉的適應，促進下顎骨的向前、向下生長，同時可能伴隨上顎的生長抑制或後移，以及牙齒的相對位置改變。
     • 預期結果： 減少 ANB 角度，使下顎骨向前移動，改善 II 級錯咬合。

此題旨在評估考生對正顎手術合併齒顎矯正的兩種主要治療順序：「矯正優先」與「手術優先」的理解、應用及其優劣勢分析。

Orthodontics-First Approach (矯正優先法)

這是傳統且最常見的正顎手術合併齒顎矯正的治療模式。其流程如下：

1. 術前矯正 (Pre-surgical Orthodontics)：

   • 目的： 透過齒顎矯正，將牙齒移動到一個最有利於手術後咬合重建的位置。這通常意味著：
     • 對於上顎前縮、下顎前突（III 級錯咬合）的患者，會先將上顎牙齒向前移動，下顎牙齒向後移動。
     • 對於上顎前突、下顎後縮（II 級錯咬合）的患者，會先將上顎牙齒向後移動，下顎牙齒向前移動。
   • 結果： 術前矯正通常會使患者的咬合狀況變得更差（例如：II 級患者的 II 級咬合更明顯，III 級患者的 III 級咬合更明顯），且臉型可能因牙齒代償而顯得不協調。

2. 正顎手術 (Orthognathic Surgery)：

   • 目的： 在牙齒移動到預定位置後，進行手術以重新定位上顎骨、下顎骨或顴骨，以矯正骨骼的結構性不對稱或比例失調。
   • 結果： 術後立即獲得骨骼結構的改善和咬合的穩定。

3. 術後矯正 (Post-surgical Orthodontics)：

   • 目的： 在骨骼癒合穩定後，進行精細的牙齒調整，以達到最終的完美咬合與美觀。這包括微調牙齒的位置、關閉可能產生的縫隙、整平牙弓等。
   • 結果： 獲得穩定的最終咬合及理想的臉型。

Surgery-First Approach (手術優先法)

這是一種較新的治療模式，其核心理念是先進行手術來矯正骨骼的不對稱和比例，然後再進行齒顎矯正來精確調整咬合。其流程如下：

1. 正顎手術 (Orthognathic Surgery)：

   • 目的： 直接透過手術重新定位上顎骨、下顎骨，以立即改善臉型的比例和骨骼結構。
   • 結果： 術後立即獲得顯著的臉型改善和咬合的相對穩定（但咬合可能尚未完全精確）。

2. 術後矯正 (Post-surgical Orthodontics)：

   • 目的： 在手術完成後，患者的牙齒可能呈現一個相對不佳的咬合狀態。此時，立即開始進行齒顎矯正，將牙齒移動到一個精確、穩定的咬合位置。
   • 結果： 透過矯正，將牙齒調整到最佳咬合狀態，並進一步優化臉型。

比較優勢與劣勢：

此題主要評估考生對齒顎矯正中「笑容美學」的理解，特別是從正面和側面的角度進行笑容分析的標準。

笑容美學是齒顎矯正治療的重要目標之一，它不僅關乎咬合功能，更涉及患者的整體美觀和自信心。笑容分析需要從多個面向進行評估，包括牙齒、牙齦、唇部以及它們之間的協調關係。

Part 1: Evaluation criteria in smile analysis from the front view (正面笑容分析)

正面笑容分析主要關注患者在自然微笑或大笑時，牙齒、牙齦和唇部在正面觀的視覺呈現。

1. 牙齒相關標準：

   • 牙齒的暴露量 (Tooth Exposure)：
     • 前牙的暴露： 在自然微笑時，上顎前牙（特別是門牙）的牙齦邊緣通常會暴露約 1-2 mm，顯示出年輕、健康的特徵。過度暴露（露出過多牙齦，即「露齦笑」）或暴露不足（看不到上顎前牙）都不理想。
     • 下顎前牙的暴露： 在自然微笑時，下顎前牙通常不應暴露，或僅微量暴露。
   • 牙齒的寬度與高度比例 (Tooth Width-to-Height Ratio)：
     • 理想比例： 門牙的寬度與高度比例約為 75-80% 被認為是美觀的。
     • 黃金比例 (Golden Proportion)： 理想的牙齒寬度比例應符合黃金比例 (1:1.618)，即側切牙的寬度約為中切牙寬度的 62%，犬齒的寬度約為側切牙寬度的 62%。
   • 牙齒的形態與對稱性 (Tooth Morphology and Symmetry)：
     • 形態： 牙齒的形狀應協調，例如門牙的邊緣線、切緣線應有適當的弧度。
     • 對稱性： 左右側的門牙（特別是中切牙和側切牙）在大小、形狀、位置上應盡可能對稱。
   • 牙齒的顏色 (Tooth Color)： 雖然不是直接由矯正決定，但矯正後牙齒的排列和暴露情況會影響整體顏色觀感。
   • 牙齒的排列與牙弓形態 (Tooth Alignment and Arch Form)： 牙齒應排列整齊，牙弓形態應呈現和諧的曲線，通常為橢圓形或拋物線形，與臉型輪廓相協調。
   • 牙齒的接觸點 (Contact Points)： 理想情況下，鄰接的牙齒（除了上顎第一臼齒與第二臼齒之間）應有緊密的接觸點，並形成生理性的切緣三角空間 (incisal embrasures)，這些空間的大小隨牙齒的生理性磨耗而變化，犬齒處最大，前牙處最小。

2. 牙齦相關標準 (Gingival Aesthetics)：

   • 牙齦邊緣的位置 (Gingival Margin Position)： 如前所述，上顎前牙的牙齦邊緣位置是關鍵。理想情況下，上顎中切牙的牙齦邊緣應與側切牙和犬齒的牙齦邊緣大致在同一水平線上，形成一個平滑的弧形。
   • 牙齦的顏色與形態 (Gingival Color and Contour)： 健康的牙齦呈粉紅色，形態飽滿。
   • 牙齦乳頭的填充 (Papilla Fill)： 理想情況下，牙齒鄰接點之間的牙齦乳頭應被牙齦組織充分填充。

3. 唇部相關標準 (Lip Aesthetics)：

   • 唇的豐滿度與形態 (Lip Fullness and Form)： 上唇和下唇應有適當的豐滿度，輪廓清晰。
   • 唇的張力與活動度 (Lip Tone and Mobility)： 靜態時，嘴唇應自然閉合（唇閉合力）。動態時，微笑時唇部應能自然上揚，顯露出牙齒。