112 年 國立臺灣大學健康政策與管理研究所碩士班《醫務管理概論》

本題主要在探討績效管理中品質指標的應用，要求考生理解品質指標的三個面向（結構、過程、結果），並能舉例、
分析其優缺點，最後闡述其在醫院品質提升上的應用。

核心觀念：
績效管理、品質指標（結構面、過程面、結果面）、醫院品質管理。

解題思路：

1. 定義與舉例：首先需清楚定義結構面、過程面、結果面品質指標，並舉出醫院情境下的具體例子。
2. 優缺點分析：針對這三類指標，從實用性、可量化性、資訊取得難易度、決策參考價值等方面進行分析。
3. 應用探討：說明這些品質指標如何被醫院用來評估、監測、改善醫療服務品質，並連結到醫院的整體績效。

詳解：

品質指標的定義與例子（7%）

• 結構面指標 (Structural Indicators)：衡量醫療服務提供體系中的資源、架構、能力與標準。這些指標通常是提供服務的「條件」或「基礎」。

  • 例子：
    • 每千人口的病床數（反映醫療資源的可及性）。
    • 醫師與護理師的比例（反映人力資源的充足度與專業配置）。
    • 是否設有特定專科（如加護病房 ICU、心導管室）或配備特定儀器（如 MRI、PET-CT）。
    • 醫事人員的學歷、訓練、認證（如是否有專科護理師、專科醫師）。
    • 醫院的評鑑等級或是否通過 JCI 認證。

• 過程面指標 (Process Indicators)：衡量醫療服務提供過程中，病患接受照護的「行為」與「操作」。這些指標關注醫療照護的執行是否符合標準或最佳實務。

  • 例子：
    • 心肌梗塞病人接受血栓溶解劑治療的比例。
    • 糖尿病患接受定期糖化血色素（HbA1c）檢測的比例。
    • 手術病人術前預防性抗生素使用的比例與時間。
    • 新生兒接受新生兒篩檢的比例。
    • 病患的平均住院日（反映醫療照護效率，但需注意病歷記錄的準確性）。
    • 醫護人員的訪視頻率。

• 結果面指標 (Outcome Indicators)：衡量醫療服務對病患健康狀態或生活品質所產生的「影響」或「成效」。這些指標關注醫療照護的最終效益。

  • 例子：
    • 手術後感染率。
    • 病人死亡率（例如，特定疾病的死亡率，如肺炎、敗血症）。
    • 病人再住院率。
    • 病人滿意度調查結果。
    • 病患功能恢復程度（如術後行走能力、生活自理能力）。
    • 醫療相關併發症的發生率。

三類指標的優缺點討論（7%）

| 指標類型 | 優點 | 缺點 |

本題旨在探討國內醫療品質與管理相關競賽的現況，要求考生能舉出實際案例，並分析醫院參與競賽的動機、預期
與非預期效果。

核心觀念：
醫療品質獎項與競賽、醫院參與動機、預期與非預期效益。

解題思路：

1. 舉例：列出至少三個國內舉辦的醫療品質相關競賽及其主辦單位。
2. 參與動機與預期效果：分析醫院為何願意投入資源參與競賽，以及期望從中獲得的利益。
3. 非預期效果：思考參與競賽過程中可能出現的意想不到的正面或負面影響。

詳解：

國內醫療品質與管理相關競賽舉例（3%）

以下列舉三個（或更多）國內舉辦的醫療品質與管理相關競賽及其主辦單位：

1. 國家生技醫療品質獎 (國家生技醫療產業策進會)：

   • 此獎項由國家生技醫療產業策進會（簡稱生策會）主辦，是國內最具代表性的生技醫療領域獎項之一，涵蓋醫療服務、藥品、器材、生技產品等。

2. 醫療機構評鑑 (衛生福利部、醫策會)：

   • 雖然嚴格來說「評鑑」不完全是「競賽」，但其過程與目的與品質競賽有高度相似性，由衛生福利部委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）進行。評鑑結果不僅影響醫院的等級（如醫學中心、區域醫院），也帶動醫院對品質的投入。

3. 經濟部工業局（現為產業發展署）的相關獎項（如優良服務創新獎、國家品牌玉山獎等）：

   • 經濟部工業局（現已改制為產業發展署）過去曾推動多項鼓勵產業創新與品質提升的獎項，部分醫療機構或健康產業相關企業也可能參與。例如，過去曾有的「產業創新獎」或現行的「國家品牌玉山獎」等，雖然不限於醫療，但優秀的醫療服務或創新模式可被納入。

• 其他可能主辦單位/競賽：
  • 醫療品質協會：可能舉辦相關的學術研討會、論文競賽或優良案例選拔。
  • 經濟部中小企業處（現為中小企業發展署）：針對中小企業的醫療相關業者，可能提供創新或品質提升的輔導與獎項。
  • 地方政府衛生局：可能舉辦區域性的醫療品質或服務優良表揚。

醫院參與競賽的動機與預期效果（5%）

醫院參與醫療品質與管理競賽，通常是基於多重考量與期待：

1. 提升醫療品質與病人安全：

   • 預期效果：透過準備參賽資料（如品質改善案例、服務創新方案），能促使醫院系統性地檢視現有流程，識別問題，並採取具體的改善措施，進而提升醫療照護的品質與病患安全。

2. 建立與強化品牌形象：

   • 預期效果：獲獎或取得優良成績，能有效提升醫院在社會大眾、病患、醫界同儕間的知名度與聲譽。

本題主要探討健康照護體系的資金來源，特別聚焦於臺灣全民健康保險（健保）的財源籌措方式、面臨的問題，以及
可能的改善方案。

核心觀念：
健康照護資金來源、全民健康保險（健保）制度、保險財務、財務永續性。

解題思路：

1. 健康照護財源：廣泛列舉不同國家或體系中，健康照護的資金籌措方式。
2. 臺灣健保財源：具體說明我國健保的收入來源，並分析其現行機制產生的問題。
3. 改善建議：針對問題提出具體的政策或制度性建議，以強化健保財務的永續性。

詳解：

健康照護財源籌措方式（7%）

健康照護體系的財源籌措方式多樣，常見的有以下幾種：

1. 稅收制 (Tax-based System)：

   • 由政府透過一般稅收（如所得稅、加值型營業稅、菸酒稅等）來支付醫療服務費用。
   • 例如：英國國民保健署（NHS）、加拿大、北歐國家。
   • 優點：資金來源穩定，且具有較強的社會公平性，所有公民均能獲得醫療服務。
   • 缺點：醫療支出受國家整體財政預算限制，易受經濟景氣影響。

2. 社會保險制 (Social Insurance System)：

   • 由雇主、雇員（或個人）及政府共同或部分負擔保費，建立社會保險基金來支付醫療費用。
   • 例如：德國、法國、日本、臺灣全民健保。
   • 優點：保費負擔較為分散，能建立相對獨立的資金池，財務較有彈性。
   • 缺點：保費負擔可能較重，且需處理複雜的保費計算與徵收機制。

3. 私人保險制 (Private Insurance System)：

   • 個人或雇主向私人保險公司購買醫療保險，保險公司再支付部分或全部醫療費用。
   • 例如：美國（部分）、瑞士。
   • 優點：市場競爭可能帶來效率與彈性。
   • 缺點：可能產生逆選擇與道德風險，難以涵蓋所有人口，且對低收入者不公平。

4. 自付額與個人現金支付 (Out-of-pocket Payments)：

   • 病患直接以現金支付醫療費用，或支付保險的自負額（deductible）、部分負擔（co-payment）。
   • 在許多國家，即使有保險，病患仍需負擔一部分費用。
   • 優點：可抑制不必要的醫療需求，減輕保險支付壓力。
   • 缺點：對弱勢族群造成經濟負擔，可能延誤就醫。

5. 慈善捐款與基金會：

   • 由慈善機構、基金會或個人捐款支持特定醫療服務或研究。
   • 在部分國家或特定醫療機構（如教學醫院的特定專科）中佔有一定比例。

臺灣全民健康保險（健保）的財源籌措方式與問題（10%）

臺灣全民健康保險（健保）主要採用社會保險制，其財源籌措方式如下：

• 健保費收入：這是最主要的財源，由被保險人（受僱者、部分自行業者、無職業家屬）、投保單位（雇主）及政府（補助弱勢者、部分負擔）共同負擔。

  • 計算方式：依據被保險人的「投保薪資」或「投保金額」，乘以「保險費率」，再依據身分計算負擔比例。
  • 其他保費來源：補充保費（針對高額獎金、股利、兼職薪資、執行業務收入、租金、權利金等）。

• 政府預算撥款：政府依據當年度預算，撥款補助健保基金，特別是用於補助特定對象（如榮民、低收入戶）或支應特殊醫療支出。

• 菸品健康福利捐：自2002年起開徵，將部分菸品銷售收入納入健保基金。

• 其他收入：例如滯納金、罰鍰、投資收益等。

產生之問題：

1. 保費收入成長緩慢，支出壓力持續增加：
   • 問題：
     • 費率調整困難：健保費率的調整涉及政治考量，常因民意反彈或選舉因素而難以適時、足額調整，導致保費收入成長落後於醫療支出成長。
     • 低所得者負擔相對較重：即使有政府補助，但對於部分低收入的非受僱者或家庭，其健保費仍是一筆不小的負擔。
     • 補充保費的爭議：補充保費雖然擴大了收入來源，但其課徵對象與標準常引起爭議（如對小額股利、兼職等課徵，被認為有重複課稅或影響經濟活動）。

本題探討偏鄉醫療資源不足的問題，特別是針對醫師到偏鄉開業的誘因不足現象，要求從醫事機構管理角度分析
決策因素，並從醫師個人角度探討開業障礙。

核心觀念：
偏鄉醫療、醫療資源分配、醫事機構管理、組織行為、財務管理、醫療品質、醫師執業選擇。

解題思路：

1. 機構決策分析：從組織管理、財務、品質及其他面向，系統性地分析醫事機構（或醫療體系）決策者考量是否進入偏鄉市場的因素。
2. 醫師個人障礙：提出個人對醫師選擇偏鄉執業的主要障礙的看法，並說明理由。

詳解：

(1) 以醫事機構管理角度，說明決策者如何決定是否到偏鄉開業（20%）

醫事機構（如區域醫院、醫療集團、或新創的醫療服務提供者）在考慮是否進入偏鄉市場開業，會從多個管理面向進行權衡與決策。以下從組織管理、財務平衡、醫療品質及其他觀點進行分析：

A. 組織管理 (Organizational Management)

1. 策略目標與定位：

   • 決策考量：機構的整體策略是否包含社會責任、偏鄉服務或醫療平權的目標？進入偏鄉是否符合其品牌形象或長遠發展方向？例如，大型醫療體系可能將偏鄉服務視為企業社會責任（CSR）的一部分，或作為擴展服務網絡的策略步驟。
   • 如何決定：若偏鄉業務與機構的策略目標高度契合，且有高層支持，則決策者較傾向於投入。

2. 人力資源管理：

   • 決策考量：
     • 醫師與醫事人員招募與留任：偏鄉最嚴峻的挑戰是醫療人力不足。決策者需評估是否有足夠的誘因（薪資、福利、津貼、訓練機會、家庭支持）來吸引並留住醫師、護理師、藥師、醫檢師等。
     • 管理團隊的領導力：進入偏鄉需要有能適應當地文化、解決在地問題、且具備領導力的管理團隊。
   • 如何決定：若評估後認為人力招募與留任的難度過高，且無法提供足夠的誘因，機構可能會卻步。反之，若能設計出具吸引力的方案（如與醫學中心合作、提供公職或研究機會、輪調制度），則可能促成決策。

3. 組織文化與適應性：

   • 決策考量：機構的組織文化是否能適應偏鄉的在地需求與文化？是否能與地方政府、社區、原住民部落等建立良好的關係？
   • 如何決定：若機構展現出高度的社會敏感度與彈性，並願意投入資源進行文化適應，則較可能成功。

B. 財務平衡 (Financial Balance)

1. 成本效益分析：

   • 決策考量：
     • 初期投資成本：設立診所或醫療站的建置成本（土地、建築、設備）、購置醫療儀器、資訊系統的初期投入。
     • 營運成本：人事費用（薪資、津貼）、藥品醫材耗材、水電、交通、維護、保險等持續性支出。
     • 預期收入：病患人數、就醫頻次、健保給付、政府補助、私人捐款等。
   • 如何決定：若預期營運成本遠高於預期收入，且難以透過政府補助或其他方式彌補，則財務上的不可行性將是重要阻礙。

2. 政府補助與獎勵措施：

   • 決策考量：政府為提高偏鄉醫療可近性，通常會提供專案補助、健保點值加成、偏鄉執業津貼、交通津貼、減免稅負等。決策者會評估這些補助是否足以彌補營運缺口。
   • 如何決定：補助的金額、穩定性與申請的複雜度會影響決策。若補助方案明確、穩定且能有效降低營運風險，將是推動決策的重要因素。

3. 募款與資源整合：

   • 決策考量：部分非營利或社會企業模式的醫療機構，會透過募款、企業贊助、與大型醫院合作等方式來獲取營運資金。
   • 如何決定：若機構具備良好的募款能力或能成功尋求策略夥伴，則財務壓力可望減輕。

C. 醫療品質 (Quality of Care)

1. 服務的可近性與便利性：
   • 決策考量：機構能提供的服務項目是否能滿足偏鄉居民的基本醫療需求？例如，是否涵蓋基層醫療、常見疾病診治、基本急重症處理、慢性病照護、預防保健？
   • 如何決定：若機構能提供具備一定水準且符合當地需求的醫療服務，將增加其進入偏鄉的吸引力。

本題聚焦於 COVID-19 疫情對醫療機構經營管理帶來的衝擊，涵蓋庫存管理、疫情應變組織能力，以及醫療機構
的財務與採購決策。

核心觀念：
庫存管理（ABC分類法）、供應鏈管理、風險管理、疫情應變、醫療機構財務管理、採購決策。

解題思路：

1. ABC分類法：定義 ABC 分類法，並將口罩、防護衣歸類，說明理由。
2. 疫情應變能力分析：探討為何臺灣在 SARS 後，COVID-19 初期仍有 PPE 缺口，從管理角度分析原因。
3. 財務與採購問題分析：分析大型醫學中心即使財務較好，仍需依賴捐贈的原因，從管理層面探討潛在問題。

詳解：

(1) 庫存管理的 ABC 分類法及其應用（5%）

ABC 分類法 (ABC Analysis) 是一種基於「帕雷托法則」（80/20法則）的庫存管理技術。它將庫存物品依據其「價值」或「重要性」分為 A、B、C 三類，以便採取差異化的管理策略。

• A 類物品：佔庫存總數的比例小（約 10-20%），但佔庫存總價值比例高（約 70-80%）。這類物品通常是高價、高周轉率或對營運至關重要的項目。管理上需要嚴格控制，精確盤點，定期審核。
• B 類物品：佔庫存比例與價值比例居中（約 20-30% 的庫存，30-40% 的價值）。管理上採用標準化方法即可。
• C 類物品：佔庫存總數的比例高（約 70-80%），但佔庫存總價值比例小（約 5-10%）。這類物品通常是低價、低周轉率或非關鍵項目。管理上可以較寬鬆，例如一次大量採購。

口罩與防護衣的分類：

在 COVID-19 疫情背景下，口罩與防護衣（個人防護裝備, PPE）應屬於 A 類物品。

• 理由：
  1. 關鍵性與重要性 (Criticality)：這兩者是醫療機構在面對傳染病爆發時，保護醫護人員、防止院內感染、維持醫療服務持續運作的「關鍵性」物資。一旦短缺，將直接威脅到醫療體系的安全與穩定。
  2. 高價值（廣義）(High Value - broadly defined)：雖然單價可能不如某些高階醫材，但從「對營運的影響」來看，其價值極高。疫情期間，其「戰略價值」與「稀缺性」使得其總體價值（包括潛在的營運中斷風險）遠超過單價的總和。
  3. 供應鏈風險 (Supply Chain Risk)：這類物資的供應鏈容易受到全球性事件（如疫情、貿易限制）的影響而變得不穩定，且需求可能在短時間內爆炸性成長，導致供應短缺。因此，需要嚴格監控與管理。
  4. 嚴格的品質要求 (Strict Quality Requirements)：醫用級口罩、防護衣有嚴格的國家或國際標準，採購時需要確保符合規定，不能隨意替換。

因此，醫療機構應對口罩和防護衣實施嚴格的 A 類庫存管理，包括：建立安全庫存量、定期盤點、嚴格控制領用、建立可靠的供應商名單、並積極尋找替代供應來源。

(2) 臺灣 SARS 後 COVID-19 初期 PPE 缺口的原因分析（10%）

儘管臺灣在 2003 年經歷了 SARS 疫情，並從中學到許多寶貴的經驗，但在 2020 年 COVID-19 疫情初期，醫療機構仍發生口罩、個人防護裝備（PPE）的短缺問題。從管理的角度分析，原因可能包括：

1. 「遺忘曲線」與組織記憶的流失：

   • 分析：SARS 疫情已是近 20 年前的事。隨著時間推移，當時參與應變、建立儲備、修改流程的關鍵人員可能已離職或退休。新一代的醫護與管理人員可能對大規模 PPE 儲備與緊急採購的急迫性與複雜性認識不足，組織對高強度緊急應變的記憶與能力產生衰退。

2. 庫存策略的「效率」導向 vs. 「韌性」導向：

   • 分析：SARS 後，醫院可能基於成本效益考量（如減少倉儲成本、避免物資過期），將 PPE 的庫存量維持在「日常需求」或「短期短缺」可應付的水平，而非為「全球性、長期性、大規模流行病」預留足夠的戰略儲備。這種「效率導向」的庫存策略，在面對前所未有的全球供應鏈中斷時，顯得脆弱。

3. 供應鏈的全球化與脆弱性：

   • 分析：過去二十年間，全球化使得許多醫療物資（包括 PPE）的生產集中在少數國家（如中國）。一旦爆發全球性疫情，這些生產國首先會優先滿足國內需求，導致國際供應鏈中斷。臺灣雖然有能力生產，但產能可能不足以應對全球需求爆炸性增長，且原料（如熔噴布）的供應也可能受限。

4. 疫情規模與傳播速度的差異：

   • 分析：COVID-19 的傳播範圍、速度與潛在感染人數，遠超 SARS。初期對病毒的未知性，使得各國普遍採取極為謹慎的防護措施，導致全球對 PPE 的需求量呈指數級增長，遠超 SARS 時期的情況。

5. 採購與調度機制的僵化：

   • 分析：醫院的常規採購流程通常較為嚴謹，需要層層審核，難以應對疫情爆發時的「緊急採購」需求。即使有緊急機制，也可能因缺乏預算、供應商資格限制、或跨部門協調不暢而受阻。政府的物資調度與分配機制，也可能在初期面臨挑戰，未能及時、公平地將物資送達最需要的醫療機構。