113 年 國立臺灣大學健康政策與管理研究所碩士班《醫務管理概論》

本題主要在探討醫療品質指標的應用與發展，包含國內醫院常用的品質指標系統、品質指標的分類方法，以及其應用時的優缺點。

一、國內醫院常用品質指標系統

國內醫院常用的品質指標系統，主要由政府主管機關、學術機構或專業團體推動，目的在於提升醫療品質、促進資訊公開、鼓勵持續改善。常見的系統至少包含以下兩項：

1. 醫院評鑑暨教學醫院評鑑（Hospital Accreditation and Teaching Hospital Accreditation）：由醫療財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）主辦，是國內歷史最悠久、層級最高的醫療機構評鑑制度。其評鑑項目涵蓋了醫療品質與安全、病人權益、組織管理、教學研究等多個面向，並發展出一套涵蓋多種指標的評鑑系統，如「病人安全」、「醫療照護品質」、「病人住院診斷與手術診斷之相關性」等。
2. 國家醫療品質獎（National Healthcare Quality Award）：由衛生福利部主辦，旨在表揚在醫療品質、病人安全、服務創新等方面表現優異的醫療機構或團隊。其評選過程會參考多項量化及質化指標，例如「手術部位感染率」、「再住院率」、「病人滿意度」等，這些指標的表現是評選的重要依據。

二、品質指標的分類方法

品質指標的分類方法眾多，以下列出三種常見的分類方法，並舉例說明：

1. 依據指標的性質分類：

   • 結果指標（Outcome Indicators）：衡量醫療照護過程結束後的結果，如病患的健康狀態改善、死亡率、再住院率、併發症發生率等。
     • 舉例：某醫院心肌梗塞病患的出院後30天內再住院率。
   • 過程指標（Process Indicators）：衡量醫療照護過程中採取的步驟或行為，如是否遵循臨床治療指引、診斷檢查的完整性、藥物處方的合理性等。
     • 舉例：某醫院針對高血壓病患，其門診醫師開立處方時，是否依循「高血壓治療指引」開立降血壓藥物的比例。
   • 結構指標（Structure Indicators）：衡量提供醫療照護所需的資源與架構，如醫護人員的比例、設備的先進性、醫療機構的認證、資訊系統的建置等。
     • 舉例：某醫院加護病房每位病患配置的護理師人數。

2. 依據指標的測量對象分類：

   • 臨床指標（Clinical Indicators）：主要關注病人臨床治療的有效性、安全性與照護品質，例如感染率、死亡率、手術併發症等。
     • 舉例：泌尿道感染發生率。
   • 營運指標（Operational Indicators）：關注醫療機構的營運效率與資源運用，例如平均住院天數、床位使用率、急診等候時間等。
     • 舉例：急診室病人從報到至看診的平均等待時間。
   • 病人安全指標（Patient Safety Indicators）：特別關注可能導致病人傷害的事件，如跌倒、用藥錯誤、醫療相關感染等。
     • 舉例：住院病人跌倒發生率。

3. 依據指標的來源與目的分類：

   • 政府監管指標（Regulatory Indicators）：由政府主管機關制定，用於監管醫療機構的營運與品質，如健保給付相關的品質指標。
     • 舉例：特定手術的死亡率，作為健保給付的參考。

本題分為兩部分：第一部分探討台灣醫院評鑑的內容，第二部分則分析醫院評鑑暫停對醫院管理的影響。

一、台灣醫院評鑑包含的內容

台灣的醫院評鑑，主要由「醫療財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）」負責推動。其評鑑內容廣泛，旨在全面評估醫療機構的品質與安全。以下就其程序作法、評鑑基準、項目、醫學中心任務指標等進行說明：

1. 程序作法（Process）：

   • 申請與分級：醫院依其規模、層級（如區域醫院、醫學中心）向醫策會提出申請。
   • 資料準備與自我評鑑：醫院需依據評鑑基準，準備相關文件資料，並進行自我評鑑。
   • 實地訪查（On-site Survey）：由醫策會組織的專家團隊（包含醫學專家、護理專家、管理專家、病人安全專家等）進入醫院進行為期數天（視醫院規模與層級而定）的實地訪查。訪查方式包括文件審查、實地觀察、人員訪談（醫護人員、行政人員、病人等）、病歷抽查等。
   • 評定與報告：專家團隊根據訪查結果，依據評鑑基準進行評定，並撰寫評鑑報告。
   • 結果公告與追蹤：醫策會公告評鑑結果，並要求醫院針對未通過項目進行改善，並可能進行追蹤複評。

2. 評鑑基準（Criteria）：

   • 以病人為中心：評鑑的核心價值，強調病人安全、權益、照護品質與病人體驗。
   • 團隊合作與跨專業整合：重視醫療團隊的協作能力，以及不同專業部門間的整合與溝通。
   • 持續性品質改善（CQI）：要求醫院建立有效的品質管理系統，能夠持續監測、分析並改善照護品質。
   • 法規遵循與倫理要求：確保醫院營運符合相關法規，並遵守醫療倫理原則。
   • 永續發展與資源有效運用：關注醫院的經營管理、財務健全與資源的有效分配。

3. 評鑑項目（Domains/Items）：

   • 醫療品質與病人安全（Medical Quality and Patient Safety）：包含感染控制、手術安全、用藥安全、急重症照護、疾病診斷與治療品質、病人跌倒預防等。
   • 病人權益與社會責任（Patient Rights and Social Responsibility）：包含病人告知同意、隱私保護、病人申訴處理、社區健康促進、健康教育等。
   • 組織管理與領導（Organizational Management and Leadership）：包含策略規劃、人力資源管理、資訊管理、風險管理、內部稽核、財務管理等。
   • 教學與研究（Teaching and Research）：特別針對教學醫院，評估其教學計畫、師資培育、研究能量與學術發展。
   • 持續性品質改善（Continuous Quality Improvement）：評估醫院的品質管理組織、品質指標監測、品質改善活動與成效。

4. 醫學中心任務指標（Medical Center Mission Indicators）：
   醫學中心作為我國醫療體系的領導者，除了上述一般醫院評鑑項目外，還需符合更嚴格的標準，並展現其在特定任務上的卓越表現。這些任務指標通常包含：

   • 尖端醫療與重症照護：如器官移植、血液腫瘤治療、創傷急救、罕見疾病治療等高難度醫療服務的能量與成效。

本題主要探討服務品質領域中極具影響力的SERVQUAL模型，包括其測量構面以及核心的缺口模式。

一、SERVQUAL 服務品質構面

SERVQUAL 模型（SERVice Quality）由 Zeithaml, Parasuraman, and Berry 提出，是一種用於衡量服務品質的工具。它透過比較顧客的「期望」（Expectations）與「感知」（Perceptions）之間的差異來評估服務品質。SERVQUAL 模型最初提出了五個構面來評估服務品質，但後續研究也發現其他構面。題目要求至少舉出三個，以下列出最初的五個核心構面：

1. 有形性（Tangibles）：指與服務相關的實體環境、設備、人員外觀等有形線索。在醫療照護情境下，這可能包括醫院的建築外觀、內部裝潢、病房的整潔度、醫療設備的先進性、醫護人員的服裝儀容等。

   • 舉例：病房的乾淨程度、醫療儀器的現代化程度、醫院網站的專業度。

2. 可靠性（Reliability）：指執行承諾的服務的準確性與一致性。這代表服務提供者能否準時、準確且可靠地提供所承諾的服務。

   • 舉例：預約的看診時間是否準確、開立的藥物是否正確、檢驗報告是否能如期送達。

3. 回應性（Responsiveness）：指服務提供者願意且迅速地協助顧客、提供即時服務的意願與能力。這強調了服務人員的積極性與效率。

   • 舉例：病人呼叫鈴響後，護理人員能迅速前來處理、對病人問題的快速回應、提供資訊的即時性。

4. 保證性（Assurance）：指服務提供者所展現的知識、禮貌，以及其能力，足以讓顧客產生信任感，相信服務的專業性與安全性。

   • 舉例：醫師的專業知識與診斷能力、醫護人員的專業態度、對病人隱私的保護。

5. 同理心（Empathy）：指服務提供者給予顧客個人化的關懷，能夠理解顧客的需求，並願意付出努力來滿足顧客。這強調了服務的關懷與個人化程度。

   • 舉例：醫護人員是否願意花時間傾聽病人的煩惱、能否理解病人的擔憂並給予安慰、對病人的需求是否能感同身受。

二、SERVQUAL 服務品質缺口模式（Gap Model）

SERVQUAL 模型的核心是「缺口模式」（Gap Model），它指出服務品質的缺陷源於顧客期望與服務感知之間的差距。這個模式識別出五個主要的「缺口」，這些缺口可能存在於服務提供者與顧客之間，或者存在於服務提供者內部。題目要求至少舉出三個部分，並解釋其含義。

1. 缺口一：顧客與管理層之間的缺口（The Provider Gap 1: The Listening Gap）
   • 所指為何：指組織的管理層未能準確理解顧客對服務品質的期望。這可能是因為市場研究不足、未能有效收集顧客意見，或對顧客意見的解讀有誤。

本題要求設計一套能夠達成公平性、激勵作用，並透過福利措施來留才的護理人員薪資制度與政策，以因應疫情後護理人員離職率回升的挑戰。這是一個綜合性的管理問題，需要結合薪酬設計、激勵機制與員工福利。

一、護理人員薪資制度/政策設計（公平性與激勵作用）

要達成公平性與激勵作用，薪資制度應同時考量內部公平性（同一組織內不同職位、層級的薪資結構合理性）與外部競爭力（與同業、同地區薪資水準的比較），並融入績效導向的激勵元素。

1. 基本薪資結構設計：

   • 職級與年資結構：建立清晰的職級（如：護理師、高級護理師、護理長、督導等）與年資晉升階梯。基本薪資應基於職級、年資、學歷（如：大學、碩士）等因素，確保結構的透明與公平。
   • 職務加給：針對不同單位（如：加護病房、手術室、急診、精神科等）或特殊工作內容，設立職務加給。高風險、高壓力、高技術要求的單位應有較高的職務加給，以反映工作負荷與專業要求（內部公平性）。
   • 夜間與假日津貼：明確訂定輪班津貼（小夜、大夜）與國定假日加班津貼標準，以補償非正常工時的付出。

2. 績效導向的激勵機制：

   • 個人績效獎金：
     • 目標設定：與護理長或主管共同設定可衡量、可達成、具挑戰性的個人績效目標，例如：病人安全事件發生率、病人滿意度指標、持續進修時數、參與品質改善專案等。
     • 評估與發放：定期（如：半年或一年）根據目標達成情況，給予個人績效獎金。獎金應有明確的計算公式與等級區分，以確保公平透明。
   • 團隊績效獎金：
     • 單位目標：設定團隊（如：某病房、某部門）的共同目標，例如：單位整體病人安全事件發生率下降、提升病人出院滿意度、降低單位內再住院率等。
     • 共同分享：若團隊達成目標，則團隊成員共同分享獎金，鼓勵團隊合作與共同承擔責任。
   • 特殊貢獻獎勵：設立臨時性或年度性的特殊貢獻獎，獎勵在臨床創新、教學輔導、危機處理、病安事件改善等方面有傑出表現的個人或團隊。
   • 專業發展獎勵：
     • 證照與進階獎勵：鼓勵護理人員考取專科護理師證照、進階護理師資格，或參與高階專業培訓。通過並取得資格者，可獲得一次性獎金或在薪資結構上進行調整。
     • 教學與研究獎勵：對於在臨床教學、指導新人、參與研究專案並有成果者，給予額外獎勵。

3. 薪資水準的外部競爭力：

   • 市場調查：定期進行薪資市場調查，了解競爭醫院及同業的薪資水準，確保本院的薪資結構具有市場競爭力，能吸引並留住人才。
   • 薪資談判與彈性：對於具備特殊技能、經驗豐富的護理人才，可考慮給予一定程度的薪資談判空間，或提供簽約獎金（Sign-on bonus）。

二、福利措施進行留才（Retention Strategies）

除了薪資，完善的福利措施是留住人才的關鍵，尤其對於工作壓力大、工時長的護理人員。

本題探討台灣健保制度的核心機制之一——總額預算制度，要求說明其定義，並從醫事機構管理的角度分析其財務面與品質面的優缺點。

一、何謂「總額預算制度」

總額預算制度（Global Budget System），又稱總額支付制度，是台灣全民健康保險（健保）用來控制整體醫療費用成長的一種支付制度。其核心概念是：

• 預先確定總額上限：在特定期間（通常是一年），由政府、付費者（健保署）、給付者（醫事服務提供者代表）及專家等相關單位，透過協商或公式計算，預先確定該期間內支付給所有醫事服務提供者（如醫院、診所、藥局等）的總醫療費用上限。
• 點值計算與支付：醫事服務提供者提供的每一項醫療服務，都會被給予一個「點數」（point value），代表該項服務的價值。當年度的總額預算確定後，該年度所有服務的總點數會被「平均分配」到總預算額度中，計算出一個「一點換算金額」（dollar amount per point）。也就是說，當年度「一點換算金額」會依據總額預算與總服務點數來決定。
• 費用自動控制：若當年度醫療服務點數總和超出預算上限，則「一點換算金額」會下降；反之，若點數總和未達預算上限，則「一點換算金額」可能上升。這種機制能自動地將醫療費用的成長控制在預算上限內，而非以服務量來決定最終支付總額。

簡而言之，總額預算制度就像是為健保的醫療支出設下一個「天花板」，規定一年內最多只能花這麼多錢。所有的醫療服務都換算成點數，然後用這個總預算去「買」所有的點數，買到的「單價」（一點換算金額）就會根據總點數多寡而浮動。

二、醫事機構管理的角度：總額制度的優缺點

從醫事機構（如醫院、診所）管理的角度來看，總額預算制度具有以下優缺點：

（一）財務面（Financial Aspects）

優點：

1. 預測性與穩定性：

   • 收入預測相對穩定：雖然「一點換算金額」會波動，但總額預算制度提供了一個相對可預測的年度總支付上限。這有助於機構進行年度的財務預算規劃與資源配置。
   • 避免費用無限上漲壓力：機構無需擔心因服務量增加而導致支付費用無限上漲，也無需過度依賴增加服務量來維持收入。

2. 鼓勵效率提升：

   • 成本控制動機：由於總額固定，機構若能以更低的成本提供服務，將有助於提升利潤空間（或減少虧損）。這激勵機構改善內部流程、減少浪費、提高資源運用效率。
   • 創新支付模式的空間：總額預算下的點值計算，也可能促使機構思考如何更有效率地提供價值，而非僅僅追求服務量。

缺點：

1. 收入不確定性與波動：

   • 一點換算金額波動：最主要的缺點是「一點換算金額」的波動。如果醫療服務總點數成長過快（例如：新醫療技術、高齡化、慢性病增加等導致服務需求增加），一點換算金額就會下降，機構的實際收入可能低於預期，影響財務健全。
   • 服務量與收入脫鉤：機構若提供更多高品質、高難度的服務，但總服務點數並未大幅增加，其收入可能無法反映其付出的努力與成本。

2. 成本壓力與利潤壓縮：

   • 成本上升壓力：醫藥費、人力成本、新技術引進等成本持續上升，但總額預算的天花板可能限制了機構的收入成長，導致利潤空間被壓縮，甚至出現虧損。
   • 財務風險增加：若機構的營運成本遠高於其從總額預算中獲得的收入，將面臨財務困難，甚至影響其持續營運的能力。

3. 服務量誘因改變：

   • 抑制服務量提供：為了控制總點數，機構可能傾向於減少服務量，特別是低點數、高成本的服務。這可能導致部分真正有需要的病人無法及時獲得服務。

本題探討「醫病共享決策」（Shared Decision Making, SDM）的核心概念、對雙方的益處，以及在醫療機構推動SDM可能面臨的挑戰。

一、何謂「醫病共享決策」（Shared Decision Making, SDM）

醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）是一種醫病互動的模式，強調在醫療決策過程中，醫療服務提供者（醫師、護理師等）與病人（及其家屬）之間建立夥伴關係，共同參與、共同決策。其核心要素包括：

1. 資訊分享：醫療服務提供者提供病人充分、客觀、易於理解的醫療相關資訊，包括：

   • 診斷結果與病情現況。
   • 各種可行的治療選項（包含不治療的選項）。
   • 每個選項的預期效益（成功率、改善程度等）、潛在風險與副作用。
   • 治療過程的相關資訊（如：所需時間、侵入性程度、費用等）。
   • 不確定性與預後。

2. 價值觀與偏好探詢：醫療服務提供者積極詢問並理解病人的個人價值觀、生活方式、對風險的接受程度、對治療目標的偏好、以及對生活品質的重視程度。

3. 共同決策：在充分交換資訊與理解彼此立場後，醫療服務提供者與病人共同討論，權衡利弊，並基於病人的偏好與價值觀，一同做出最適合病人的醫療決定。這不是由醫方單方面決定，也不是由病方單方面要求，而是雙方協商的結果。

SDM 的目標是讓醫療決策更能符合病人的真實需求與意願，提升病人的自主性與醫療決策的品質。

二、SDM 的優點或好處

（一）從醫療服務提供者的角度：

1. 提升醫療決策的品質與適當性：

   • 更符合病人需求：透過了解病人的價值觀與偏好，醫師能做出更貼近病人實際需求的決策，避免「為病人做最好的決定」卻不符合病人期望的情況。
   • 促進醫學證據的應用：SDM 強調基於醫學證據提供資訊，並結合病人偏好，有助於將最佳臨床證據（Best Evidence）與病人個別情況（Patient's Values & Circumstances）結合，做出更適當的決策。

2. 增進醫病關係與信任：

   • 建立夥伴關係：SDM 模式將醫病關係從單純的醫囑與遵從，轉變為相互尊重、信任的夥伴關係。
   • 減少醫病衝突：由於病人參與決策過程，理解並同意治療計畫，後續的溝通障礙、不滿與醫療糾紛的機率可能降低。

3. 提升醫療效率與資源利用：

   • 避免不必要的治療：當病人充分了解各種選項的效益與風險後，可能選擇侵入性較低、成本較低的治療方案，或甚至選擇觀察，從而避免不必要的醫療支出與資源浪費。
   • 提升治療遵從性：病人因參與決策而對治療計畫有更高的認同感與投入感，因此在後續的治療、用藥、復健等過程中，其遵從性（adherence）通常會提高，進而提升治療效果。

4. 促進醫護人員的專業成長：

   • 溝通技巧的提升：實踐 SDM 需要醫護人員具備良好的溝通、傾聽、同理心以及解釋複雜資訊的能力，這有助於其專業能力的全面提升。
   • 更深刻的臨床體悟：透過與不同背景、價值觀的病人互動，醫護人員能更深刻地理解疾病對病人生活的影響，從而獲得更豐富的臨床體悟。

（二）從病人的角度：

1. 增強自主性與參與感：

   • 尊重病人權利：SDM 體現了病人自主（Patient Autonomy）的原則，讓病人有權利被告知，並參與影響自身健康的決策。
   • 提升掌控感：病人不再是被動的接受者，而是決策過程中的積極參與者，這能增加他們對自身健康的掌控感。

2. 獲得更符合個人需求的醫療照護：

   • 決策貼近個人價值觀：病人可以確保其醫療決策與個人的信仰、生活方式、家庭狀況、對風險的偏好等價值觀相符。